27
Feb
2013
lavanda gastrica

Lavanda gastrica? No grazie

 

Sorry, I’m late!

Ancora una volta sono arrivato in ritardo.

Certo non posso competere con un guru della tossicologia come Leon Gussow e il suo The Poison Review .

L’argomento è troppo importante però per non crearne un momento di discussione, in fondo i blog servono proprio a questo: condividere e discutere

Mi perdoneranno ovviamente coloro che hanno già letto il post di Gussow e il position paper update di The American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists sull’utilità di eseguire la lavanda gastrica nel paziente intossicato.

Un mantra…

Non so quale sia la vostra opinione, ma poche procedure hanno il dualismo della lavanda gastrica: da un lato così stigmatizzata nei tempi e nei modi nella teoria letta sui libri e sentita ai corsi di tossicologia, dall’altro applicata in modo liberale nella pratica clinica spesso su stesso consiglio dei colleghi dei centri antiveleni.

Position paper

E’ in attesa di essere pubblicato su Clinical Toxicology Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Vediamo quali sono le novità proposte riguardo a una procedura che viene praticata in medicina da oltre 200 anni.

Negli ultimi decenni vi è stata una crescente preoccupazione che le complicazioni di questa procedura potessero essere superiori ai suoi reali vantaggi.

Per questo motivo un gruppo di esperti americani ed europei avevano espresso le loro perplessità riguardo alla reale utilità di questa procedura in due position paper nel 1997 e nel 2004.

In conseguenza di ciò i centri antiveleni americani raramente la  raccomandano  e il suo uso nei dipartimenti di emergenza è diminuito considerevolmente in questi ultimi anni.

E’ stata eseguita una revisione sistematica della letteratura sui principali database dal gennaio 2003 al marzo 2011. Sono state valutate 63 pubblicazioni, questi i risultati:
– gli articoli più recenti enfatizzano la possibilità che la lavanda gastrica possa essere associata a una serie di complicazioni, alcune anche gravi.
– pochi studi, peraltro con non diverse limitazioni dal punto di vista metodologico, ne hanno dimostrato la reale efficacia.

Conclusioni

Non vi è nessuna evidenza che la gastrolusi debba essere utilizzata di routine nel trattamento delle intossicazioni, anche l’uso dellla lavanda gastrica in alcune situazioni specifiche è debole. Nei rari casi in cui questa procedura è realmente indicata dovrebbe essere eseguita da personale adeguamene formato.

Controndicazioni

Un cenno particolare alle controindicazioni menzionate nell’articolo:
– traumi cranio-facciali
– basso livello di coscienza in assenza di protezione delle vie aeree
– aumentato rischio di aspirazione come nell’intossicazione da idrocarburi
– pazienti a rischio di emorragia gastrica o di perforazione
– rifiuto
– scarsa cooperazione deve essere considerata almeno una controindicazione relativa perché rende le complicazioni più probabili e alle

Complicazioni

– polmonite da aspirazione
– laringospasmo
– aritmie
– perforazioni dello stomaco o dell’esofago
– alterazione di fluidi ed elettroliti
– emorragie congiuntivali.

Una menzione particolare va fatta alla polmonite da aspirazione che  è una possibile complicanza anche nel paziente sveglio e cooperante, nel paziente intubato e nelle intossicazioni diverse da quelle degli idrocarburi.

Considerazioni personali.

In linea generale se ci atteniamo alle indicazioni e ai tempi: la gastrolusi non dovrebbe essere praticata a distanza di oltre 1 ora dall’ingestione del tossico, la possibilità che un paziente intossicato sia realmente da sottoporre alla lavanda gastrica non sono davvero molte.

Come in ogni cosa però ci sono le debite eccezioni, due fra tutte, l’intossicazione da triciclici e la sospetta ingestione di funghi del tipo amanita falloides.

Confrontarsi con gli esperti

E’ assolutamente fondamentale ricorrere al consiglio dei tossicologi dei centri antiveleni, ma come per tutti gli altri specialisti, è opportuno condividere con loro dubbi e perplessità piuttosto che accertarne supinamente le indicazioni, tenendo conto che la responsabilità del paziente è e rimane sempre nostra e che non sempre il telefono è uno strumento efficace per descrivere una condizione clinica.

Il problema del consenso

Ultimo ma non meno importante il problema del consenso.

Sono rare le situazioni in cui è possibile invocare lo stato di necessità, quindi se il paziente rifiuta , asteniamoci.

E mio personale convincimento però, che anche questo ultimo aggiornamento delle indicazioni all’esecuzione della lavanda gastrica, non cambierà il nostro atteggiamento.

Come spesso succede anche per altre situazioni cliniche , l’idea che il fare sia meglio del non fare è fortemente radicata in noi e anche nella gente comune, dimenticando il principio cardine  della nostra professione: primum non nocere.

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3 Commenti

  1. E che fare, invece, quando sono gli stessi presunti intossicati a chiederla esplicitamente minacciandoti (di omissione di soccorso) se non gliela fai?
    Già… perché nel nostro lavoro può anche capitare che non si possa applicare il “dissenso informato” nei confronti dell’attuazione di una procedura tra le più controverse, come giustamente hai ricordato.
    L’esperienza di cui sopra l’ho vissuta (aimé…) in pieno periodo “fungaiolo” allorquando, sempre negli orari più strampalati (di notte, ovviamente) arrivarono in ps (senza sintomatologia alcuna e a distanza di almeno 3 ore dall’ingestione) due persone (marito e moglie) con gambi di (forse) “Amanita phalloides variante alba”…
    L’uomo sosteneva di essere certo di aver scambiato il comune prataiolo col fungo tossico, ma la certezza l’ebbe solo dopo averli cotti e mangiati, poiché, preso dal dubbio (forse alimentato anche da buon “vino della casa”), pensò bene di confrontare le immagini dei due funghi sul web.
    Non ebbi scelta e gastrolusi fu… per entrambi…
    La consulenza micologica non fu dirimente. Devo solo ringraziare la collaborazione dei colleghi tossicologi che si presero in carico la coppia per il follow-up (v. il dosaggio dell’amanitina urinaria, tra l’altro).
    Ah… per la cronaca…in pentola c’erano finiti solo prataioli! 🙂
    Come sempre, grazie per l’ospitalità

  2. Molto interessante. Soprattutto concordo su quanto riguarda il timing della gastrolusi che a volte ho visto fare anche dopo 3-4 ore dall’ingestione dei farmaci, ovviamente senza risultati. Il CAV di Pavia a cui noi facciamo riferimento consiglia in certi casi, invece della gastrolusi, la EGDSCopia con lo scopo di rimuovere le compresse. Non sempre però i nostri endoscopisti sono entusiasti di tale procedura che però in un paio di casi ho visto eseguire in modo assolutamente efficace conducendo all’asportazione dallo stomaco di oltre 50 compresse di duloxetina…

  3. Hai ragione. Caso di pochi giorni fa. Assunzione di oltre cento compresse “gastroresistenti” di acido valproico a scopo anticonservativo. Giunta in PS a 4 ore dall’ingestione. Consigliata dal CAV la gastrolusi risultata del tutto inefficace. Eliminazione di parte delle compresse con successivi episodi di vomito. Paziente successivamente intubata e ricoverata in rianimazione. In casi come questo è però veramente difficile ” non fare niente”.

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