Lavorare in pronto soccorso ai tempi del coronavirus

Tante cose sono cambiate dal 23 gennaio, giorno in cui abbiamo pubblicato il primo post “Polmonite da nuovo coronavirus“.

Il virus nel frattempo è arrivato in Italia, entrando drasticamente nella nostra vita quotidiana.

Cronologia

• 31 dicembre 2019 – Primi casi di polmonite ad eziologia sconosciuta, segnalati all’OMS, rilevati nella città di Wuhan
• 7 gennaio 2020 – Identificato l’agente eziologico come un nuovo tipo di coronavirus
• 13 gennaio 2020 – Primo caso al di fuori della Cina
• 31 gennaio 2020 – confermati a Roma due turisti cinesi che erano atterrati a Milano il 23 gennaio
• 6 febbraio 2020 – Positivo al test un italiano rimpatriato da Wuhan
• 21 febbraio 2020 – confermati in Italia 16 casi (14 in Lombardia, 2 in Veneto)
• 24 febbraio 2020 – confermati in Italia 213 casi (99 degenti in ospedale in area non intensiva, 23 in terapia intensiva, 91 in isolamento domiciliare) e 6 morti (età media 78 anni. La paziente più giovane, 68 anni, era una paziente oncologica con un quadro generale compromesso)

Aggiornamento WHO 23 febbraio

• Casi totali mondali: 78.811
• Cina : 77042 casi. 2445 decessi.
• Resto del mondo: 1769 casi in 28 stati. 17 decessi.

Negli ultimi giorni la curva epidemica dei casi confermati in Cina ha mostrato una leggera flessione. Tuttavia uno degli scenari possibili, delineato dal Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC), prevede che il numero dei casi individuati in Europa possa aumentare rapidamente nei prossimi giorni e settimane. In principio con una trasmissione locale sostenuta localizzata, e, qualora le misure di contenimento non risultassero sufficienti, poi diffusa con una crescente pressione sul sistema sanitario.

Casistica cinese aggiornata all’11 febbraio

Circolare ministeriale 22 febbraio – Nuove indicazioni e chiarimenti

La circolare non apporta modifiche sostanziali relativamente alla gestione dei casi sospetti.
In particolare sottolinea come i pazienti con sintomatologia lieve non debbano recarsi autonomamente negli ospedali, preferendo un consulto telefonico o la visita domiciliare.

Per tutti i casi lievi l’isolamento domiciliare è la migliore strategia, soprattutto qualora dovesse scoppiare la pandemia.

Con riferimento al soggetto asitomatico, riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2, deve essere prescritta una quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni.

Qual è la definizione di caso sospetto?

La circolare del ministero sottolinea come la definizione di caso sospetto può modificarsi all’evolversi della situazione.

Poichè non siamo in una fase pandemica, la definizione si basa tuttora su criteri epidemiologici:

“Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse, dispnea) che ha richiesto o meno il ricovero in ospedale e nei 14 giorni precedenti l’insorgenza della sintomatologia, ha soddisfatto almeno una delle seguenti condizioni:
storia di viaggi o residenza in Cina;
oppure
contatto stretto con un caso probabile o confermato di infezione da SARS-CoV-2;
oppure
ha lavorato o ha frequentato una struttura sanitaria dove sono stati ricoverati pazienti con infezione da SARS-CoV-2.

Si sottolinea che la positività riscontrata per i comuni patogeni respiratori potrebbe non escludere la coinfezione da SARS-CoV-2 e pertanto i campioni vanno comunque testati per questo virus.

I dipartimenti di prevenzione e i servizi sanitari locali valuteranno:

• eventuali esposizioni dirette e documentate in altri paesi a trasmissione locale di SARS-CoV-2
• persone che manifestano un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato, senza tener conto del luogo di residenza o storia di viaggio, anche se è stata identificata un’altra eziologia che spiega pienamente la situazione clinica.“

Seguendo i criteri di “caso sopetto” il numero di pazienti da isolare e da sottoporre al tampone sarebbe limitato, sebbene in evoluzione dopo la scoperta dei focolai lombardi e veneti.

Tuttavia appare evidente come, seguendo strettamente queste indicazioni, non sarebbero stati identificati i casi di Coronavirus in provincia di Padova e a Venezia. Anche nel focolaio lodigiano il sospetto paziente zero, tornato dalla Cina, non è poi stato confermato come tale.

La sensazione di qualche operatore sanitario, più o meno basata su dati scientifici, potrebbe essere quella di considerare potenzialmente a rischio qualsiasi paziente che si presenta con febbre e sintomi respiratori.

Questo comportamento non è congruo con le attuali direttive. E forse attulamente impossibile da attuare, poiché comporterebbe l’esecuzione del tampone e l’isolamento di un enorme numero di pazienti.

Tuttavia la stessa circolare, alla luce dei recenti riscontri, lascia margine operativo alle aziende sanitarie locali. Adattando il dato epidemiologico e lasciando valutare l’esecuzione del tampone nei pazienti, già ricoverati, con decorso anomalo o ingravescente.

Diagnostica molecolare

Un enorme sforzo è stato fatto per identificare la sequenza del virus e approntare rapidamente un test di biologia molecolare.

In Cina la capacità diagnostica è aumentata enormemente nel giro di poche settimane. Nella sola città di Wuhan si è in grado di processare fino a 10.000 campioni al giorno. Numeri impressionanti, considerando che per l’epidemia di Sars nel 2002-2003 sono stati necessari 6 mesi per sviluppare un test diagnostico affabile.

Questa risultato è stato raggiunto grazie a un intenso lavoro di collaborazione internazionale tra università.

La RT-PCR (Reverse transcriptase-polymerase chain reaction) viene comunemente impiegata nella diagnosi delle infezioni virali. Conosciuta la sequenza del nuovo virus è stato possibile affinare un test specifico.

I test diagnostici per identificare il virus SARS-COV-2 sono attualmente numerosi:

Essendo test recenti, non sembrano disponibili in letteratura dati relativi a sensibilità e specificità

Possibili criticità

Tra le possibili criticità vengono segnalate:

• un’adeguata esperienza del personale con i test di biologia molecolare
• un falso negativo può esser dovuto a una esigua numerosità del virus nel campione, per un errore di prelievo, conservazione o trasporto
• i virus a Rna presentano una spiccata variabilità genetica. Sebbene i test mirano a identificare i tratti di genoma conservati, un mismatch è possibile

Gli autori sottolineano come i test di biologia molecolare vadano eseguiti con molta attenzione. Il lavorare sotto pressione, con un ingente numero di campioni da processare, può ridurne l’affidabilità diagnostica.

Ogni test positivo deve essere confermato con una seconda RT-PCR, amplificando un gene del 2019-nCoV differente.

Su indicazione dell’OMS si raccomanda di pelevare campioni biologici prelevati dalle basse vie respiratorie come espettorato, aspirato endotracheale o lavaggio bronco-alveolare.

Qualora sia impossibile prelevare materiale dalle basse vie respiratorie, si raccomanda la raccolta di campioni prelevati dalle alte vie respiratorie, come tamponi nasofaringei e aspirato rinofaringeo.

In caso di risultato negativo su un paziente con alto sospetto di infezione da 2019-nCoV, si raccomanda di ripetere il prelievo di campioni biologici in tempi successivi e da diversi siti del tratto respiratorio.

Attualmente in Italia i laboratori abilitati per eseguire la diagnosi molecolare sono 22. Questo comporta un rischio di sovraccarico dei laboratori, in caso di pandemia o di un numero eccessivo di tamponi eseguiti in assenza di una chiara indicazione.

In particolare: se la direttiva diventerà quella di eseguire il tampone su tutti i pazienti con sindrome simil influenzale il sistema riuscirà a sostenere le richieste?

Guardando oltralpe, solo pochi giorni fa il ministro Olivier Ve’ran ha dichiarato che la Francia è attualmente in grado di eseguire solo 400 tamponi al giorno.

Lavorare in pronto soccorso ai tempi del coronavirus

Il DEA è la porta dell’ospedale. Per definizione il reparto dell’ospedale a più stretto contatto con la strada e lo società.

Oltre a dover affrontare il carico assistenziale, il personale del pronto soccorso deve gestire il carico emotivo dell’utenza.

Tutto questo espondendosi al rischio di contagio, lavorando nel luogo dove tutti i malati sconosciuti vengono accolti.

Qual è la vostra esperienza e il vostro pensiero?

Per condividere le esperienze e i disagi di questi giorni vi proponiamo alcune domande:

• Com’è cambiato il vostro lavoro con la diffusione del coronavirus?
• Avete notato particolari difficoltà nella comunicazione con pazienti e colleghi?
• Nel vostro pronto soccorso come viene gestito il paziente a rischio? Avete sufficiente spazio per l’isolamento?
• Secondo quali criteri vengono eseguiti i tamponi? Quanto dista il laboratorio di riferimento e mediamente dopo quanto tempo sono disponibili i risultati?
• Come pensate che evolverà la situazione nei prossimi giorni?

Bibliografia

• EMpills – Polmonite da nuovo coronavirus
• WHO – COVID-2019 Situation reports
• Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Jama Network – 24 Feb 2020
• Ministero della salute. OGGETTO: COVID-2019. Nuove indicazioni e chiarimenti. 22 Feb 2020.
• Sheridan C. Coronavirus and the race to distribute reliable diagnostics. Nature 19 Feb 2020
• Corman et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill Jan 2020