Facciamo un gioco.
Qual è la parola che vi viene in mente, d’istinto, senza pensarci troppo, se dico “Pronto Soccorso”?
Potrebbe essere confusione, delirio, magari qualche parola che non può essere riportata in questo post perchè poco “educata”.
Insomma, si potrebbe sintetizzare il tutto con una parola molto antica: caos: il caos organizzato di un tranquillo turno in cui può amabilmente capitare qualsiasi cosa.
Proseguiamo il viaggio nel “lato oscuro” della medicina d’emergenza, e affrontiamo la seconda “traccia” di Dark Side of the Moon: On the run. Il brano del viaggio, forse, dello stress quotidiano: e quindi, se in precedenza abbiamo parlato di come nasce un medico d’emergenza, oggi cerchiamo di parlare di cosa fa, durante un turno, un medico d’emergenza. Ossia di come tenta di gestire quotidianamente il caos al fine di evitare di esserne sopraffatti.
Quando raccontiamo il nostro lavoro a qualcuno (sia che sia un laico o un professionista sanitario di un altro settore), o quando raccontiamo la nostra giornata lavorativa, in genere ci limitiamo ad uno o più episodi, che sono i più interessanti o rilevanti: la diagnosi particolare che siamo riusciti a fare, o la storia che ci ha colpiti, bella o brutta che possa esser stata.
Episodi.
Quello che non raccontiamo mai, che forse ci pare meno interessante, è la descrizione del contesto: ossia spiegare che la gestione di quei particolari episodi è avvenuta in un ambiente caotico, in mezzo a telefoni che squillano, parenti che chiedono informazioni, pazienti non urgenti che reclamano la visita, forze dell’ordine che chiedono verbali, consulenti che arrivano a valutare un altro paziente. Episodi che vengono gestiti in contemporanea con altri pazienti, e con una situazione di incertezza legata al fatto che non sappiamo che cosa comparirà quando si apriranno nuovamente le porte scorrevoli del pronto soccorso.
Questa simultaneità decisionale, di pensiero, di gestione è forse l’aspetto più peculiare del lavoro di un medico di pronto soccorso: eppure non ne parliamo quasi mai. Un testo di Scott Weingart si chiama appunto “Making Critical Decision in Chaotic Environments”, perchè è quello che facciamo, dopo tutto.
E questa peculiarità ci avvicina, inevitabilmente, ad altre strutture che operano in condizioni per lo meno analoghe. Sono le High Reliability Organisation (HRO) o organizzazioni ad alta affidabilità: le portaerei, le centrali nucleari, le organizzazioni per il traffico aereo e gli aeroporti, sono considerate organizzazioni la cui efficienza è elevata in condizioni critiche e la cui sicurezza non può esser messa in dubbio. Queste strutture sono utilizzate spesso come esempio per le strutture sanitarie.
Un esempio ormai classico di come può lavorare una struttura ad alta efficenza, citato dal testo “La sicurezza del paziente” di Charles Vincent (Springer Edizioni), descrive l’attività di una portaerei, secondo la testimonianza fornita da due veterani:
“Immaginate che sia una giornata caotica, e che l’aeroporto di San Francisco si sia ristretto e abbia una sola breve pista, una sola area di parcheggio e un solo gate. Ci sono contemporanemente aeroplani che decollano e che atterrano, in metà del tempo abitualmente impiegato, facendo vibrare la pista da una estremità all’altra, e tutti quelli che partono al mattino rientrano in giornata. Le apparecchiature sono sfruttate al limite estremo, che è delicatissimo. Adesso spegnete il radar per evitare di essere individuati, limitate strettamente i contatti radio, rifornite gli aerei mentre hanno i motori accesi. Sopra di voi c’è un nemico, mentre bombe innescate e missili sono sparsi dappertutto. Adesso innaffiate tutto questo con acqua di mare e carburante e metteteci a lavorare dei ragazzi di vent’anni, metà dei quali non ha mai visto un aereo da vicino. Oh, incidentalmente, cercate di non uccidere nessuno.” (Weick – Stutcliffe, 2001)
Il paragone tra una struttura ad alta affidabilità e un pronto soccorso potrebbe apparire se non altro azzardato o eccessivo, se non fosse lo stesso Vincent a farlo (e Vincent è un esperto, riconosciuto a livello internazionale, nella gestione del rischio clinico): e infatti l’autore prova a calare la testimonianza sulla portaerei nell’attività di un pronto soccorso inglese, parafrasandola in questo modo:
“Immaginate che sia sempre una giornata caotica e che l’intero ospedale si sia ristretto in un dipartimento con una sola entrata. I pazienti vanno e vengono ogni 1 o 2 minuti, chiedendo di essere visitati immediatamente. Può presentarsi qualunque tipo di malattia in persone di ogni età e in qualsiasi condizione fisica o mentale; molti pazienti non parlano la lingua dei medici o degli infermieri. Alcuni sono tossicodipendenti, spesso HIV positivi, rappresentando un pericolo reale per il personale. Ora stabilite severi vincoli al tempo disponibile per le diagnosi e le indagini, alle disponibilità di personale di supporto e al numero di letti disponibili; riempite le zone di farmaci pericolosi, aggiungete minacce di violenza da parte di una discreta porzione di pazienti in attesa e la frequente presenza della polizia. Infine aggiungete qualche caso di trauma grave e uno staff di venticinquenni completamente senza alcuna esperienza di questo ambiente e accertatevi che il personale esperto sia occupato in attività amministrative. Oh, incidentalmente, cercate di non uccidere nessuno.”
Probabilmente Vincent, essendo inglese, fa riferimento ad una realtà organizzativa differente da quella italiana, però ritengo che il tipo di lavoro di un medico di pronto soccorso sia sostanzialmente simile nelle varie parti del mondo: certo, l’iperaflusso o altri disagi possono renderlo più difficile ad alcuni, ma sono convinto che l’approccio sia sostanzialmente simile.
Ma se lo stesso Vincent paragona un pronto soccorso ad una struttura ad alta affidabilità, perlomeno per il tipo di lavoro, ci avviciniamo pericolosamente ad un concetto inevitabile, a questo punto: il concetto di sicurezza.
Le strutture ad alta affidabilità devono essere sicure.
Sono sicuri i vari pronti soccorsi, Emergency Departments americani, Accident & Emergency britannici e le altre strutture con altri nomi in giro per il mondo? Una review di PLOS ON (Adverse events related to emergency department care: a systematic review) arriva ad una non conclusione: ossia che esistono – ovviamente – dei rischi preventivabili ed evitabili ma che lo stato dell’arte attuale presente in letteratura non permette una valutazione accurata e precisa. I canadesi hanno ipotizzato un protocollo per valutare la sicurezza dei pronti soccorsi pediatrici (How safe are our paediatric emergency departments? Protocol for a national prospective cohort study) basato su sistema di osservazione e di segnalazione in diverse strutture del territorio.
La sicurezza è un elemento assolutamente fondamentale, e la gestione del rischio clinico è una disciplina importante ma ancora “mal vista” dagli operatori e che pertanto ancora molto dovrà essere fatto in tal senso.
Ma attenzione: se nessun uomo è un isola, come scriveva John Donne, nessun pronto soccorso può essere pensato come “isolato” dall’ospedale di cui fa parte. Un pronto soccorso non sarà mai sicuro se le problematiche del pronto soccorso non sono vissute anche dall’ospedale. Un pronto soccorso potrà mettere in atto tutti i più moderni dispositivi per la gestione del rischio clinico, utilizzare i protocolli più aggiornati e moderni, e il personale addestrato ad ogni evenienza, ma non potrà mai essere sicuro se manca uno dei requisiti fondamentali e necessari per la sua attività: i posti letto dove poter ricoverare i pazienti che ne hanno bisogno. Un pronto soccorso potrà essere mai sicuro ed efficiente se è costretto a gestire, a volte anche per più giorni, pazienti acuti destinati ad un ricovero ospedaliero che non può avvenire, in ambienti inadatti (peché pensati per altre esigenze), con personale insufficiente (perché destinato ad altre funzioni)?
Ecco, questo è forse il cuore dei problemi attuali e chi ha vissuto la crisi che ha colpito tutte le strutture d’emergenza in questi ultimi due mesi si è reso conto di come sia cambiata la situazione rispetto a pochi anni fa. Il sovraffollamento (l’overcrowding) dei pazienti non urgenti costituisce un problema. La mancanza di posti letto per acuti, invece, costituisce un rischio enorme per i pazienti, e ad una grave mancanza di rispetto per la loro dignità. Sull’overcrowding possiamo fare poco, ma la carenza di posti letto non può essere tollerata.
Se vogliamo continuare a svolgere il nostro stra-ordinario lavoro di urgentisti, che passano serenamente tra una distorsione di caviglia ed una insufficienza respiratoria, passando prima da una sepsi e una colica renale, avendo la doverosa certezza di poter ricoverare nei reparti giusti i pazienti che ne hanno necessita, dobbiamo iniziare ad opporci all’idea che purtroppo in tanti si sono fatti (forse in risposta alla capacità del pronto soccorso di reagire e di adattarsi): l’idea che il pronto soccorso sia infinitamente espandibile.
Ne va della sicurezza dell’unico elemento importante, per il quale abbiamo deciso di diventare medici.
Il paziente.
Se vogliamo continuare a svolgere il nostro stra-ordinario lavoro di urgentisti, che passano serenamente tra una distorsione di caviglia ed una insufficienza respiratoria, passando prima da una sepsi e una colica renale, avendo la doverosa certezza di poter ricoverare nei reparti giusti i pazienti che ne hanno necessita, dobbiamo iniziare ad opporci all’idea che purtroppo in tanti si sono fatti (forse in risposta alla capacità del pronto soccorso di reagire e di adattarsi): l’idea che il pronto soccorso sia infinitamente espandibile.
Ne va della sicurezza dell’unico elemento importante, per il quale abbiamo deciso di diventare medici.
Il paziente.
(to be continued)
Splendida analisi Ale…….siamo “isolati” …possiamo inventarci di tutto per migliorare prestazioni e diminuire il disconfort dei pazienti ma se chi ruota intorno a noi non collabora con noi é tutto inutile. La cosa che più mi fa incaz…. é sentire la frase :”i pazienti del Pronto Soccorso”….no cacchio chi viene da noi DEVE essere in carico a tutto l’Ospedale, noi lo gestiamo, lo stabilizziamo, lo diagnostichiamo, lo trattiamo, lo teniamo in OBI, lo teniamo in MU ma é un paziente in carico dal Direttore Generale all’ultimo usciere del nostro Ospedale.
Hai centrato, come sempre, quello che volevo dire. Il Pronto soccorso deve essere visto come il motore dell’Ospedale e non come una spina nel fianco! Grazie del tuo supporto!!
Alessandro,hai condiviso le considerazioni che molti di noi quotidianamente fanno e ti ringrazio.
….l’espansione all’infinito … È una frase che uso spesso e che qui ho ritrovato. A volte, per spiegare ad increduli e protestanti parenti le nostre difficoltà e la necessità ( non la scelta!) di assistere i pazienti in “barelle” e overcrowding, ci definisco l’ultimo anello di una catena: dopo di noi la strada , nella quale non ci sono neanche le barelle. Come medici di urgenza siamo cresciuti tanto e tanto velocemente, non altrettanto il resto dell’ospedale ed è per questo che siamo una spina nel fianco, un corpo estraneo che però non puoi rimuovere ( resterebbe il buco!) e non puoi inglobare se non ti rendi “compatibile” .
La differenza con la portaerei??noi tanta più inventiva del singolo, improvvisazione quotidiana e ricchezza nello scambio “umano”.
Anche per questo continuo ad amare il nostro stra-ordinario lavoro.
Grazie Paola, del tuo bellissimo e appassionato intervento! E per aver suggerito la metafora della catena: adesso siamo visti come l’ultimo anello della catena che separa l’ospedale dalla strada. La vera rivoluzione si otterrà quando saremo visti come il primo anello della catena, che porta i pazienti dalla strada all’ospedale. E anch’io, come te, continuo ad amare il nostro lavoro. Questa serie di post ha la velleità di mostrare gli aspetti oscuri e negativi per portare alla luce quello che rimane (malgrado tutto e tutti) un lavoro meraviglioso.
Ciao Ale, questi tuoi post sono davvero eccezionali… degni dell’album a cui sono ispirati… che aggiungere? Finchè non sarà messo agli atti che il paziente che giunge in Area di Emergenza (chiamiamola col giusto termine) appartiene a tutto l’Ospedale e che il consulente non deve seguire solo il paziente che fa DRG non abbiamo dove andare… Finchè non ci sarà un percorso inverso, lo specialista che chiama il medico di emergenza-urgenza per una valutazione specialistica… non abbiamo dove andare!
Saremo sempre una spina del fianco… e come dice la gente : “Vabbè mi chiami il cardiologo, lei è solo un medico di PS”.
Io credo che l’attività e la vita di PS sia molto simile, anche per le scelte etiche che dobbiamo effettuare in pochi istanti (il secondo triage come dico io) ad “high way to hell” degli AC/DC (era un po’ di tempo che volevo fare un post su questa canzone). Attenziona il testo… ti riporto due passaggi.
…
don’t need reason
don’t need rhyme
ain’t nothin’ that I’d rather do
goin’ down
party time
my friends are gonna be there too
I’m on the highway to hell
….
hey satan
payin’ my dues
playin’ in a rockin’ band
hey mumma
look at me
I’m on the way to the promised land
Grazie Mauro!!! Sei gentile, come sempre! E hai proprio ragione, sul ruolo del medico d’emergenza nell’ospedale (a me capita, qualche volta, di essere contattato dai colleghi del dea, cardiologi e rianimatori, per qualche CUS, o una valutazione arteriosa in orari scomodi in cui non ci sono altri specialisti, o per valutazioni di eco toraciche; e un radiologo è arrivato a chiedere ad un mio collega di andare ad eseguire una eco toracica perché aveva il dubbio di un pnx apicale e non voleva fare la tc essendo giovane il paziente). Le rivoluzioni sono possibili, e avverranno se esisterà un rapporto dialettico e non conflittuale tra le diverse figure dell’Ospedale. Ma il medico d’emergenza deve essere riconosciuto e avere un ruolo, e se l’ospedale non lo riconosce non si andrà lontano.
Ps adesso aspetto il post su Highway to hell!
I vostri post sono interessantissimi anche per chi, come me, ne approfitta per rispolverare un po’ di nozioni messe forzatamente nel cassetto dalla mia pratica quotidiana. La comunicazione tra colleghi è la chiave di volta di TUTTO. Sempre. Ma ci vuole correttezza, lealtà e anche un po’ di umiltà…e non sempre c’è tutto questo…nella mia esperienza questo mi è accaduto più volte con colleghi più anziani. E sempre per esperienza diretta però non posso affermare che sia sempre valida l’equazione medico anziano=medico esperto. Scusate la digressione…buon lavoro! Aspetto di leggervi prestissimo! Grazie!
Grazie Ombretta! Hai ragione, i rapporti tra colleghi non sono sempre guidati dalla deontologia, ma sono sempre convinto che il rispetto sia sempre vincente. Chiaramente il rispetto deve essere reciproco: per questo sono convinto che convocare un consulente solo per scaricare una responsabilità medico legale sia sciocco e, alla fine, anche controproducente. E quindi l’identità del medico d’emergenza è fondamentale, la sua autonomia anche, ma l’autonomia non sta in piedi senza l’assunzione di responsabilità decisionali.
Ciao Ale, questi tuoi post sono davvero eccezionali… degni dell’album a cui sono ispirati… che aggiungere? Finchè non sarà messo agli atti che il paziente che giunge in Area di Emergenza (chiamiamola col giusto termine) appartiene a tutto l’Ospedale e che il consulente non deve seguire solo il paziente che fa DRG non abbiamo dove andare… Finchè non ci sarà un percorso inverso, lo specialista che chiama il medico di emergenza-urgenza per una valutazione specialistica… non abbiamo dove andare!
Saremo sempre una spina del fianco… e come dice la gente : “Vabbè mi chiami il cardiologo, lei è solo un medico di PS”.
Io credo che l’attività e la vita di PS sia molto simile, anche per le scelte etiche che dobbiamo effettuare in pochi istanti (il secondo triage come dico io) ad “high way to hell” degli AC/DC (era un po’ di tempo che volevo fare un post su questa canzone). Attenziona il testo… ti riporto due passaggi.
…
don’t need reason
don’t need rhyme
ain’t nothin’ that I’d rather do
goin’ down
party time
my friends are gonna be there too
I’m on the highway to hell
….
hey satan
payin’ my dues
playin’ in a rockin’ band
hey mumma
look at me
I’m on the way to the promised land