domenica 25 Settembre 2022

Le mille bolle (blu)

Questo post vuole richiamare l’attenzione su una delle più grandi leggende sanitarie che ancora oggi permangono nell’immaginario del paziente.

“L’aria nella flebo”.

Il terribile pericolo che le microbolle di aria vadano a creare un embolia massiva. L’idea che terrorizza i pazienti; tutti che, una volta finita la flebo, pensano che incominci ad entrare aria (in barba alla leggi dei vasi comunicanti e delle pressioni positive e negative)

Dobbiamo preoccuparci delle bolle?

La quantità di aria necessaria a provocare un’ embolia gassosa fatale è stata oggetto, da anni, di accesi dibattiti.  Le stime variano da 10 a 480 ml; se il volume del lato destro del cuore è ritenuto il minimo spazio da riempire, circa 100 mL possono essere considerati come il volume fatale.

Quant’ è la quantità di aria necessaria per provocare embolia gassosa?

Sono necessari almeno dai 3 agli 8 ml/kg per provocare un embolia gassosa. Sebbene la letteratura indichi che per creare danni significativi (incluso lo shock e l’arresto cardiaco),  siano necessari più di 5 ml/kg di aria e.v., sono state segnalate complicanze anche per un minimo di 20 ml di aria (la lunghezza di un deflussore standard) Nella maggior parte dei casi, per provocare un significativo rischio di vita sono necessari almeno 50 mL.

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Si può quindi, essere certi che per produrre un’embolia gassosa pericolosa per la vita è necessario un grande volume d’aria nella linea. Anche piccole quantità di aria, micro-bolle possono potenzialmente migrare, attraverso le camere del cuore, nel letto vascolare polmonare; questo, non è solitamente un problema, in quanto essi vengono prontamente assorbiti, ma se si accumulano molto rapidamente grandi quantità si possono unire in grandi emboli e presentare un rischio. Questo può avvenire prevalentemente nei pazienti anziani e con coloro che presentano diverse comorbidità.

Detto questo, non dobbiamo essere eccessivamente preoccupati delle piccole bolle d’aria che si formano nel deflussore (che spesso appaiono misteriosamente), ma nello stesso tempo non dovremmo essere frettolosi, superficiali, compiacenti. Dovremmo sempre tentare di minimizzare il rischio.

Fisiopatologia embolia gassosa

Un’entrata rapida di un grosso bolo d’aria può riempire l’atrio destro e causare un ingorgo d’aria che porta all’ostruzione del tratto di afflusso al ventricolo destro con riduzione del ritorno venoso e riduzione della gittata cardiaca. Ne conseguono presto ischemia miocardica e cerebrale. L’embolia gassosa produce diversi effetti, l’occlusione del microcircolo polmonare provoca un aumento dello spazio morto. Può verificarsi broncocostrizione a causa del rilascio di mediatori endoteliali, prodotti del complemento e citochine.

La morbilità e la mortalità da embolia gassosa sono direttamente correlate alla grandezza dell’embolo e alla sua velocità di entrata in circolo.

aria cuore

Embolia gassosa e intervento chirurgico

L’embolia gassosa può verificarsi durante tutte le procedure chirurgiche in cui il sito operatorio è posto sopra l’atrio destro di 5 cm o più. L’incidenza riportata è di circa il 35% nelle craniotomie in posizione seduta (sono state riportate recentemente percentuali prossime al 100%).

Trattamento immediato dell’embolia gassosa sospetta

Ove possibile, il sito operatorio dovrebbe essere posizionato sotto il livello del cuore. Questo può essere realizzato portando il tavolo operatorio in posizione di Trendelenburg, accorgimento che aumenta la pressione venosa centrale a livello del sito operatorio e riduce l’entrata di aria. Se un grosso volume di aria è entrato e le condizioni chirurgiche lo permettono (per esempio la testa del paziente non è fissata in una posizione obbligata), posizionare il paziente in decubito laterale sinistro che aiuterà a tenere l’aria nell’atrio destro prevenendone il passaggio nel ventricolo. L’embolia gassosa può anche presentarsi durante interventi chirurgici alla testa e al collo (per es. dissezioni del collo), parto per via vaginale e taglio cesareo, e procedure strumentali spinali e durante trapianto di fegato.

Segni & sintomi dell’embolia gassosa

Dispnea, tachipnea, cianosi, ipotensione/shock, lipotimia, dolore toracico, tachicardia, ansia, deficit neurologici (confusione, riduzione del livello di coscienza) sino, nei casi più gravi, all’arresto cardiaco.

Embolia gassosa e CVC

Se da un lato il posizionamento di CVC sotto guida ecografica è diventato il gold standard poiché  riduce le complicanze meccaniche e gli errori di inserimento, la rimozione del CVC, a prima vista banale, può creare rischi e l’embolia gassosa costituisce uno dei più gravi incidenti.

Una semplice distrazione in un atto semplice, come rimuovere un CVC, può causare gravi lesioni.

Le complicanze gravi rappresentano meno dell’1% di tutti gli inserimenti di CVC, ma la mortalità può raggiungere il 50%. In letteratura sono presenti molti casi di embolia gassosa che si è verificata dopo la rimozione del catetere.

Il rischio di embolia gassosa venosa aumenta da condizioni che fanno diminuire la pressione venosa centrale, come l’ispirazione profonda, l’ipovolemia e la posizione verticale durante la rimozione.  Anche la tosse potrebbe essere pericolosa, perché potrebbe dislocare un trombo.

Meccanismo patogenetico

L’aria può entrare vena giugulare interna quando il CVC è rimosso mentre il  paziente è in posizione seduta. Se questi è ipovolemico, l’aria può essere aspirata all’interno della vena giugulare interna, soprattutto in caso di inspirazione durante la procedura. La corretta manovra consiste nel collocare il paziente supino sfilando il CVC e comprimendo leggermente il punto di fuoriuscita per 30–60”. L’ingresso rapido di un grande volume di aria nel circolo venoso determina forte sollecitazione su ventricolo destro, specialmente se produce un significativo aumento pressorio polmonare. L’incremento può determinare un ostacolo all’efflusso ventricolare destro e compromettere il ritorno venoso polmonare al cuore sinistro che porterà ad un calo del precarico ventricolare sinistro con decremento dell’output cardiaco e infine al collasso cardiovascolare sistemico.

aria atrio

Accorgimenti utili a ridurre il rischio di complicanze durante rimozione CVC: 

In letteratura sono presenti alcune raccomandazioni per prevenire l’embolia gassosa venosa dopo rimozione del catetere.

  • Posizionare il paziente in Trendelenburg (testa inclinata in basso di 10-30 gradi): La posizione di Trendelenburg aumenta la pressione venosa oltre quella atmosferica riducendo così il rischio che l’aria sia aspirata
  • Rimuovere il cvc mentre il paziente esegue la manovra di Valsalva (espirazione forzata con la bocca chiusa) o durante l’espirazione se il paziente non è in grado di eseguire questa tecnica: La pressione all’interno della circolazione venosa centrale è direttamente correlata alla pressione prodotta con la respirazione. Durante l’espirazione le pressioni intratoracica e intravenosa sono maggiori che la pressione atmosferica rendendo meno probabile l’ingresso dell’aria nel sistema venoso. Durante l’inspirazione si verifica l’opposto e l’aria può essere aspirata nel sistema venoso
  • Applicare, per 5 minuti, una leggera pressione sul sito d’uscita del catetere (e il sito d’entrata nella vena se differente): La pressione preverrà sia il sanguinamento che l’ingresso dell’aria. La compressione può impedire che un coagulo ematico entri nel sistema venoso o, se sull’arteria carotidea, può causare complicanze neurologiche o cardiopolmonari
  • Applicare una medicazione compressiva per 24 ore e incoraggiare il paziente a rimanere sdraiato per 30 minuti: Se il paziente si alza o respira profondamente ci può essere un aumento della CVP rispetto alla pressione dell’aria. La medicazione compressiva preverrà l’aspirazione dell’aria nel tratto venoso.
  • verificare che il catetere sia integro

Trattamento embolia gassosa: 

  • Somministrare O2 100%, se severo distress respiratorio o ipossiemia refrattaria, in comatosi si deve provvedere all’intubazione.
  • Decubito laterale sinistro e Trendelemburg: si evita che l’aria raggiunga le arterie polmonari determinando un’ostruzione all’efflusso ventricolare destro. In caso di rianimazione cardiopolmonare (RCP) porre il paziente in decubito supino con la testa in basso. La RCP può rompere grosse bolle d’aria e forzare l’aria fuori il ventricolo destro nei vasi polmonari, aumentando la gittata cardiaca.
  • Ripristino volemia.
  • Inotropi in caso di ipotensione.
  • Terapia iperbarica.

Bibliografia

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  • Miller I, Nursing Skills “Air bubbles in your patients IV line?” 2015 [http://thenursepath.com/2015/04/12/air-bubbles-in-your-patients-iv-line/]
Vincenzo Peloponneso
Vincenzo Peloponneso
Infermiere presso Dipartimento di Emergenza e Urgenza ASO S. Croce e Carle – Cuneo Appassionato di evidence based nursing. I miei interessi scientifici riguardano tutto ciò che è inerente l’assistenza alla persona in area critica. Mi occupo di educazione, formazione e ricerca in ambito infermieristico. @vinpel | + Vincenzo Peloponneso

4 Commenti

  1. Nel caso di intossicazione da perossido (ingestione di caustici che lo contengono es. tutte le varie Candeggine Gentile) vi può essere formazione di trombosi gassosa portale – ossigeno liquido che diffonde attraverso la mucosa lesionata. La terapia dovrebbe essere l’iperbaroterapia. Non ne ho molta esperienza: mi è stato segnalato dal Cav consultato in una occasione di in tox da caustici. Ne sapete qualcosa in più?

    • I prodotti a base di perossido di idrogeno, e in maniera proporzionale alla sua concentrazione, oltre all’effetto caustico liberano ossigeno. Il primo effetto (se ingerito) è la dilatazione del viscere (stomaco) che può essere deteso con cautela e se non controindicazioni con un piccolo e morbido sondino naso gastrico. Il caso può richiedere indagine endoscopica. Spesso se presente dolore addominale è necessario indagare con tac addome (l’eco non sembra essere affidabile) per possibile embolismo epatico: raramente e per prodotti concentrati sono stati descritti anche embolismi al SNC. il trattamento quando necessario è l’iperbarica. Rimango a disposizione per ulteriori chiarimenti.

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