27
Giu
2014
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L’ecografia FAST nel trauma… ovvio, no?

Copia di Le_Caravage_-_L'incrédulité_de_Saint_ThomasOggi vorrei parlare dell’ovvietà.

L’ovvio, nelle discipline scientifiche, è un avversario temibile, che deve essere affrontato e vinto con rigore: non c’è nulla di più pericoloso di quando definiamo “ovvia” una affermazione, o una determinata pratica. L’ovvio conduce a comportamenti reiterati (il “si è sempre fatto così”) e ti impedisce di porti nuove domande.

Facciamo un esempio.

Nel 1831, un frutticoltore scozzese di nome Patrick Matthew pubblicò un lavoro sulla coltura arborea per la costruzione delle navi. In appendice, senza dargli peso, descrisse il meccanismo della selezione naturale quasi trent’anni prima della pubblicazione de “L’origine della specie” di Darwin.

Un genio perso nella storia?

Darwin non conosceva la teoria presentata dallo scozzese (vista anche l’insolito argomento in cui era “mascherata”) ma per la scienza aveva fatto molto di più che scrivere una teoria: aveva infatti impiegato molti anni del suo tempo nel raccogliere osservazioni per cercare di sistemare e rendere più solida la sua idea. Al contrario, il frutticoltore Matthew scrisse a Darwin di aver concepito la teoria con l’intuizione, osservando la natura e vedendo la selezione naturale come un fatto ovvio, quasi un assioma che non necessitava di dimostrazioni. La storia non si fa con i se, tuttavia non è difficile pensare a cosa sarebbe potuto succedere se non ci fosse stato Darwin ma solo il buon Matthew.

Cosa c’entrano Darwin e un frutticoltore scozzese che scriveva di alberi per la costruzione delle navi con l’ecografia FAST?

C’entrano, perché – a mio modesto avviso – il ruolo della FAST nel trauma è assolutamente ovvio. Ma abbiamo scritto che l’ovvio è pericoloso, che non conduce da nessuna parte, eccetera eccetera. E allora, cerchiamo di affrontare meglio la questione.

L’ecografia FAST (Focused Assessment Sonography for trauma) prima e la sua versione estesa (E-FAST) sono ormai nella pratica clinica della medicina d’emergenza da molti anni, al punto che anche l’ATLS dell’American College of Surgeon ha inserito questo approccio nei suoi algoritmi, relegando il lavaggio peritoneale come competenza specialistica di secondo livello. L’ACEP considera la FAST come un background necessario per tutti gli urgentisti, e l’EuSEM l’ha inserita nel curriculum per il medico di medicina d’emergenza.

 

Tuttavia…

 

In ogni storia che si rispetti c’è sempre un evento straordinario che interrompe il normale fluire degli eventi: in questo caso, il “tuttavia” è un dibattito che prosegue sul ruolo della FAST, sui suoi limiti e sui suoi rischi.

Dibattito acceso, non c’è che dire, al punto che la Cochrane, la Bibbia dell’EBM, in un lavoro del 2005 (e poi rinnovato nel 2013) pone dubbi sull’inserimento indiscriminato della FAST nei protocolli di gestione del trauma, non avendo trovato studi metodologicamente forti in grado di supportarla.

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Nel 2009 Melniker osa, e pubblica un bel lavoro in cui critica la Cochrane dimostrando invece che la FAST è un forte elemento predittivo per la necessità di un intervento chirurgico d’emergenza nel paziente traumatizzato.

Ma se la Cochrane pone dei dubbi? come dobbiamo comportarci?

La rivista Critical Care Clinics ha recentemente pubblicato una completa review sulla FAST e l’EFAST, che descrive lo stato dell’arte della metodica, i suoi vantaggi e i suoi limiti, e soprattutto il suo campo di applicazione. Cerchiamo di sintetizzare gli elementi salienti della loro review:

POTERE DIAGNOSTICO: Gli autori analizzano la letteratura inerente alla FAST e sottolineano la sua effettiva validità: in una metanalisi di oltre 62 trials (con oltre 18000 pazienti) è stata evidenziata una sensibilità dell’85%, una specificità del 96% e una accuratezza diagnostica del 96%. Gli autori in pratica confermano una delle mie ovvie opinioni in merito alla FAST, ovvero che è un esame accurato e specifico: forse può essere poco sensibile (e quindi non riconoscere piccole quantità di versamento), ma la sua positività è assolutamente sicura, e quindi altamente predittiva di una lesione intraparenchimale meritevole di un trattamento chirurgico urgente. Gli autori sottolineano un altro degli elementi essenziali della FAST: la sua negatività (in un unico esame) non permette in alcun modo di escludere una lesione intraparenchimale. Ricordano però che è un esame non invasivo, e la sua ripetibilità permette di aumentare la sua sensibilità diagnostica: ossia, se un esame negativo non ci permette di escludere un versamento, la sua negatività anche nei successivi controlli invece aumenta la nostra sicurezza diagnostica.

RUOLO DELLA FAST: gli autori (e il buon senso) sottolineano che la FAST abbia il compito di evidenziare il versamento addominale, pleurico o pericardico (o il pneumotorace) nel paziente instabile, al fine di accelerare il processo diagnostico e permettere interventi chirurgici quanto più possibili rapidi. Per sua natura, non è un’ecografia parenchimale, e non deve essere rivolta a ricercare lesioni epatiche, spleniche o intestinali: in questo setting, perde ovviamente potere diagnostico (e – se può consolarci – questo vale anche per il medico radiologo); nel nostro particolare setting, poi, credo davvero che non abbia senso perdere inutilmente del tempo per cercare una lacerazione splenica in assenza di versamento addominale, se il paziente è stabile: in questi casi, se è clinicamente indicato, è doveroso ricorrere alla TC. La FAST, sottolineano ancora gli autori, non evidenzia inoltre le emorragie retroperitoneali, che si possono osservare per le fratture del bacino o per le lesioni dei grossi vasi.

VANTAGGI DELLA FAST: è un esame rapido (in letteratura viene indicato un tempo medio di esecuzione di 3-4 minuti), non invasivo, RIPETIBILE (e questo è fondamentale, se consideriamo che circa 1/3 dei pazienti con lesioni parenchimatose possono non avere versamento libero nella prima valutazione), e che permette pertanto di ridurre i trasporti inutili del paziente. La FAST, inoltre, è solo una parte del patrimonio delle competenza dell’ecografia d’urgenza: mi è capitato di valutare pazienti con trauma addominale e di riscontrare versamenti liberi la cui entità poco si correlava con la stabilità clinica. Ricordiamoci che l’ecografo ci permette l’esecuzione in sicurezza di una paracentesi ecoguidata per valutare visivamente la natura del versamento.

LIMITI: come già accennato, la FAST non identifica correttamente le lesioni parenchimatose in assenza di versamento addominali. In questo caso, l’esame di scelta (se clinicamente indicato, come per la dinamica) rimane la TC (e vorrei sottolineare questo punto, ci torneremo successivamente); un altro importante limite è legato alla tempistica dell’esecuzione dell’esame: se precoce, il sanguinamento viene evidenziato in modo chiaro come componente anecogena (nera), ma se l’esame viene eseguito in un secondo tempo, la presenza di coaguli rende il versamento meno riconoscibile. Se l’esame avviene in un secondo momento, l’ecografista d’urgenza deve prestare particolare attenzione: un versamento corpuscolato può infatti essere di più difficile identificazione ed apparire, per esempio, come grasso addominale. Questo è infatti uno dei casi possibili di FALSO NEGATIVO, ossia di esami definiti come negativi in pazienti con una lesione addominale: questo potrebbe davvero essere un grave errore. Ma in letteratura si parla di falso negativo anche per quegli esami eseguiti troppo precocemente e quindi non in grado di identificare correttamente il liquido. Attenzione, perché in questa situazione l’ecografia può essere realmente negativa, e credo si dovrebbe parlare di esame NON ANCORA POSITIVO. L’errore non è nell’ecografia, ma nell’ecografista, semmai, se non decide di ripetere a breve una FAST o se non richiede una TC. Ma qual è il potere di riconoscimento del versamento addominale della FAST? La letteratura è piuttosto concorde nell’affermare che quantità inferiori a 400 ml (per la tasca di Morrison, la sede più declive nel paziente supino) sono poco identificabili dalla FAST. In uno studio con infusione peritoneale di volumi noti, ha evidenziato come solo il 10% degli operatori FAST sia in grado di riconoscere volumi inferiori a 400 ml, mentre la media del volume identificato è risultata 619 ml: è un dato fondamentale, in quanto questo volume corrisponde alle perdite della classe emorragica 3a secondo.l’ATLS, con perdita del 30-40% del volume ematico, una condizione che si associa ad ipotensione e a segni di ipoperfusione. E’ la prova del nove: se il paziente è sintomatico, la FAST ha maggiori probabilità di esser positiva e quindi risolutiva; se il paziente è asintomatico, possiamo anche permetterci di non vedere il versamento ma non dobbiamo commettere l’errore di sentirci sicuri e di non proseguire con gli accertamenti (FAST seriate o TC). In letteratura sono riportati anche casi di FALSI POSITIVI: in genere per mancato riconoscimento di anse ripiene da liquido o per la bolla gastrica. La ripetizione dell’esame (o se possible, il movimento del paziente) permettono di discriminare il reperto.

Quindi la FAST è affidabile?

Eccome, se la interpretiamo con intelligenza. Per questo, ripeto, è un elemento ovvio nella valutazione del trauma. Eppure, per alcuni autori, così ovvio non deve essere, se gli Annals of Emergency Medicine hanno pubblicato un lavoro proprio sui falsi negativi della FAST. Prima abbiamo scritto che Melniker ha criticato la Cochrane. Adesso non vorrei peccare di orgoglio a criticare gli Annals: ma gli autori in questo lavoro presentano 3 casi clinici nelle quali l’ecografia è risultata falsamente negativa: 3 pazienti con un trauma ad alta energia nei quali l’eco: 1) non ha evidenziato una lacerazione splenica, in assenza di versamento iniziale; 2) l’eco è stato eseguito in modo frettoloso e non ha evidenziato il versamento; 3) l’eco presentava limitazioni connesse all’habitus del paziente ma è stato interpretata come negativo. Fermo restando la necessità di produrre immagini leggibili, e che l’esecuzione tecnica debba essere corretta, l’errore nei casi presentati è stato di non aver richiesto precocemente una TC in pazienti stabili all’arrivo in PS. Ritengo che abbia poco senso insistere sull’esecuzione di una FAST perfetta, per identificare anche le più piccole lesioni parenchimali, se il paziente è stabile e richiede ulteriori approfondimenti.

Io proverei a delineare 3 scenari di applicazione della FAST, proponendo tre casi clinici reali:

1) POLITRAUMA INSTABILE CON FAST POSITIVA: G. è un ragazzo di 19 anni, che giunge una notte in PS per trauma toracoaddominale ad alta energia (scontro moto-auto). Il ragazzo si presenta rallentato, pallido, in evidente shock (GCS 14, PA 70/40 mmHg, FC 140 bpm). La FAST all’arrivo evidenzia un abbondante versamento addominale libero, ed una massa informe nella sede splenica.

 

 httpvh://youtu.be/65p7bnf1148

 

httpvh://youtu.be/JWH7uRNVBXM

 

Si iniziano le trasfusioni di 0 negativo, il chirurgo reperibile si materializza in sala in tempo record, e il paziente entra in sala operatoria 20 minuti dall’arrivo nel nostro PS (eseguirà poi la TC e i successivi accertamenti dopo l’intervento: per inciso, la massa vista all’eco risulterà (all’esame istologico) formata dalla milza, dal rene sinistro e dalla coda del pancreas). I controlli eseguiti prima dell’invio del paziente in sala, confermano l’incremento del versamento.

 

httpvh://youtu.be/LIxxwY5aumU

 

httpvh://youtu.be/jvtzzsj9bTw

 

Siamo stati bravi, e in questo caso la FAST ha comportato un notevole risparmio di tempo.

2) POLITRAUMA STABILE CON FAST NEGATIVA: M. è un ragazzo di 16 anni che viene trasportato in ospedale per un trauma a media energia (scontro moto-auto); all’arrivo si presenta vigile, eupnoico, molto sofferente per una frattura esposta all’avambraccio sn. La FAST non evidenzia versamento addominale,

spleen-ls-norm

 

ma per la dinamica inviamo il paziente in TC, che evidenzia tre ematomi intraparenchimali splenici con minimo versamento periepatico e perisplenico. Siamo stati meno bravi? E’ un esame falsamente negativo? Assolutamente, è un esame NON ANCORA POSITIVO, dal punto di vista della FAST, perché il versamento ancora non si può vedere. Certo, controllando meglio la milza appare lievemente ingrandita, lievemente disomogenea (purtroppo non ho le immagini della successiva ecografia)… ma che importa, se ho il tempo per richiedere un esame più accurato, che mi permette di studiare anche i grossi vasi e il rachide? Non vedo alcuna necessità di esercitare la mia sonda facendo perdere del tempo al paziente. In quest’ottica, un ottimo spunto potrebbe essere l’ecografia con contrasto (CEUS), ma credo che – se ci possiamo permettere uno studio TC – sia preferibile ricorrere a questa modalità di imaging se le condizioni del paziente ce lo permettono.

3) POLITRAUMA INSTABILE CON FAST NEGATIVA: F. è un uomo di 42 anni, affetto da psicosi cronica, che si è lanciato dal secondo piano con intenti suicidari. All’arrivo in PS si presenta agitato, confuso, e in condizioni di instabilita’ (GCS 14, PA 70/30 mmHg, FC 150 bpm). La EFAST non dimostra versamento addominale libero, pleurico, pericardico, ne segni di pneumotorace. Cosa rimane? lo shock neurogeno per contusione midollare, o l’emorragia secondaria a fratture degli arti e del bacino. Il bacino viene stabilizzato esternamente, si inizia infusione di emazie 0 negativo e di liquidi, e – una volta stabilizzato il circolo – si esegue la TC, che conferma una lesione complessa del bacino. Abbiamo già visto come l’emorragia retroperitoneale sia di difficile identificazione con la FAST, ma anche in questo caso non dovrebbe importarci poi molto. In un paziente fortemente instabile, in caso di lesioni epatiche, spleniche o intestinali, dobbiamo aspettarci con assoluta sicurezza un discreto versamento addominale; in assenza di versamento, possiamo allora ricercare altrove la causa dell’instabilità del nostro paziente.

A ben vedere, parlando di FAST, forse l’ovvio non è poi così lontano dal buon senso. Dei tre scenari che ho provato a sintetizzare, penso che i primi due siano condivisibili. Ritengo che qualche perplessità possa suscitare il terzo, ovvero la sicurezza di definire negativo un esame EFAST in un paziente instabile: forse questo particolare scenario, sarebbe meritevole di maggiori discussioni.

Quindi usiamo il buon senso, se abbiamo paura dell’ovvio. Ma:

“Il buon senso vale a non fare spropositi; ma non vale a scoprire o inventar qualche cosa.”

come scriveva il grande Arturo Graf.

E quindi pensiamo che la nostra FAST si meriti una solida base EBM, e che forse noi urgentisti possiamo fornirla con un po’ di sforzo

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma.

Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A, Porzsolt F.

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD00444

 

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004446. doi: 10.1002/14651858.CD004446.pub3.

Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma.

Stengel D1, Bauwens K, Rademacher G, Ekkernkamp A, Güthoff C.

 

The value of focused assessment with sonography in trauma examination for the need for operative intervention in blunt torso trauma: a rebuttal to ‘‘emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma (review)’’, from the Cochrane Collaboration

Lawrence A. Melniker  Crit Ultrasound J (2009) 1:73–84

 

The FAST and E-FAST in 2013: trauma ultrasonography: overview, practical techniques, controversies, and new frontiers.

Williams SR, Perera P, Gharahbaghian L.

Crit Care Clin. 2014 Jan;30(1):119-50,

 

False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patient outcomes.

Laselle BT, Byyny RL, Haukoos JS, Krzyzaniak SM, Brooks J, Dalton TR, Gravitz CS, Kendall JL.

Ann Emerg Med. 2012 Sep;60(3):326-34.e3. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.01.023

 

Crit Ultrasound J. 2013 Jul 15;5 Suppl 1:S9. doi: 10.1186/2036-7902-5-S1-S9. Epub 2013 Jul 15.

Contrast enhanced ultrasound (CEUS) in blunt abdominal trauma.

Cagini L1, Gravante S, Malaspina CM, Cesarano E, Giganti M, Rebonato A, Fonio P, Scialpi M.

 

Int J Surg. 2012;10(9):470-4. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.05.011. Epub 2012 May 30.

Accuracy of FAST scan in blunt abdominal trauma in a major London trauma centre.

Fleming S1, Bird R, Ratnasingham K, Sarker SJ, Walsh M, Patel B.

 

J Emerg Med. 2005 Jul;29(1):15-21.

The fast is positive, now what? Derivation of a clinical decision rule to determine the need for therapeutic laparotomy in adults with blunt torso trauma and a positive trauma ultrasound.

Rose JS1, Richards JR, Battistella F, Bair AE, McGahan JP, Kuppermann N.

 

Surgery. 2010 Oct;148(4):695-700; discussion 700-1. doi: 10.1016/j.surg.2010.07.032. Epub 2010 Aug 30.

FAST scan: is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients?

Natarajan B1, Gupta PK, Cemaj S, Sorensen M, Hatzoudis GI, Forse RA.

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11 Commenti

  1. arianna

    Vorrei porre l’attenzione sul fatto che in un trauma con dinamica maggiore, non esiste solo addome e polmoni, ma anche cranio – rachide- cuore e grossi vasi bacino. Posto che a grandi linee il cuore viene solitamente esplorato con l’eco, il resto dei distretti per ottenere una valutazione precisa ed affidabile , necessita di un tc (eventualmente una radiografia rachide cervicale con immagine specifica per 1-2 vertebra cervicale e passaggio cervico-dorsale per escludere fratture). Mi sento di scriverlo perché da noi questo quasi sempre è un optional. E capita di riscontrare lesioni in questi livelli, in momenti successivi (perché non indagati subito) anche in assenza di apparente clinica nelle prime ore. Per non parlare dei pazienti che finiscono in sala senza un rachide/un cranio ….pazienti che devono essere intubati. (E tralascio il collare…)

    1. Grazie Arianna, del tuo commento. Hai perfettamente ragione e centrato il tema del post, come peraltro viene accennato. Il punto è proprio questo. Se l’eco identifica chiaramente una fonte maggiore di instabilità, il paziente va in sala con i presidi di immobilizzazione (il primo caso presentato, ha fatto la tc dopo l’intervento , credimi, non c’era tempo di farla iimmediatamente); nel paziente stabile, l’ecografia è quasi ancillare , mentre la tc studia l’interezza del paziente. Ho parlato prevalentemente di addome solo perché volevo focalizzare l’attenzione sullo spazio di manovra della fast, ma hai ragione, non dimentichiamo rachide e encefalo – e i grossi vasi. Grazie della precisazione

  2. arianna

    Sì certo avevo capito.
    Ma ho voluto puntualizzare altre teoriche “ovvietà” a quelle già esposte. Il problema è nella pratica clinica delle mie esperienze ciò non è scontato e quindi non eseguito nei tempi e nei modi “teoricamente ” previsti. Allora…
    …repetita iuvant…

  3. Alessandro, grazie di questo bellissimo post, appassionato e misurato al tempo stesso e scritto in maniera magistrale. Personalmente ho poca o nulla esperienza di traumi maggiori, nella città dove lavoro i traumi seri giustamente vengono trasportati al trauma center di riferimento, ma la disamina che hai fatto sull’utilità e i limiti dell’ecografia EFAST nel trauma, mi trova completamente d’accordo.

    1. Grazie Carlo del tuo commento e dei complimenti! Nel mio Ospedale di una piccola citta’ capoluogo, seppur non sede di trauma center, traumi maggiori ne vediamo frequentemente… E l’ecografia clinica mi ha permesso di superare la mia ritrosia tipicamente internistica di fronte al trauma!

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