6
Set
2018
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L’ecografia salva la vita (nello shock)?

© immagine: Ryan Somma, Rally to Restore Sanity: What Do We Want? A Civil and Rationally Compelling Discussion of the Facts!

Ci siamo occupati più volte dell’impiego dell’ecografia nella valutazione iniziale del paziente con sospetto shock (come porre il sospetto di shock con l’esame obiettivo?) su Empills (per esempio qui, qui e qui).

Da allora credo che sempre più colleghi vi facciano ricorso, sebbene al momento nessuno abbia ancora dimostrato un impatto sulla sopravvivenza. Un trial randomizzato pubblicato recentemente online da Annals of Emergency Medicine si propone di chiarire questo punto (1).

Lo studio

Si tratta di un trial randomizzato, controllato, multicentrico il cui obiettivo è quello di misurare l’efficacia di un protocollo standardizzato per la valutazione di pazienti con shock indifferenziato (inteso come di etiologia non conosciuta, comunque non traumatica). Sono stati arruolati pazienti adulti che presentavano una PAO persistentemente inferiore a 100 mmHg o uno shock index (frequenza cardiaca / pressione arteriosa sistolica) > 1. L’outcome principale è la mortalità a 30 giorni. Le tecniche di randomizzazione sono diffusamente descritte e appaiono valide.

Tabella 1. Sintesi del protocollo ecografico standardizzato impiegato nello studio.

Risultati

Nel corso dello studio, condotto in Sudafrica, Canada e Stati Uniti, sono stati arruolati 273 su 400 pazienti previsti inizialmente (vedi dopo). Le diagnosi finali sono sintetizzate nella tabella 2.

Tabella 2. Sintesi delle principali cause di shock nello studio. La somma raggiunge il 100% se viene preso in considerazione anche l’1,1% di pazienti persi al follow up. Nella categoria “Altro” rientrano, tra le altre, le seguenti diagnosi: anafilassi, overdose, ischemia mesenterica, pneumotorace iperteso.

Nella tabella 3 sono riassunti i principali risultati riguardanti gli outcome di efficacia dello studio.

Tabella 3. Risultati di efficacia dell’applicazione di un protocollo ecografico standardizzato nella valutazione di pazienti con shock indifferenziato in Pronto Soccorso. L’efficacia è presentata in termini di differenza tra il gruppo di intervento e quello di controllo. Nel caso in cui nell’intervallo di confidenza della differenza è compreso il valore 0 (zero), il risultato è da considerarsi statisticamente non significativo. Non mi è chiara la suddivisione tra sepsi e flogosi/infezione addominale. POCUS = point of care ultrasound.

E’ stata registrata una mortalità lievemente superiore nei centri di arruolamento sudafricani rispetto a quelli nordamericani, ma in nessuno dei due casi si sono rilevate differenze statisticamente significative tra il gruppo di intervento e quello di controllo.

La natura multicentrica, con arruolamento in paesi, Stati Uniti, Canada e Sudafrica, con profili epidemiologici e sociali piuttosto diversi, conferisce una buona generalizzabilità allo studio. Dato che il Comitato di Controllo dello studio ha percepito, dopo l’arruolamento di circa 2/3 dei pazienti previsti, come futile l’ulteriore proseguimento dello studio, questo è stato interrotto. Dati i risultati negativi, tale sospensione anticipata non dovrebbe avere un impatto negativo sull’affidabilità delle stime finali di efficacia.

A mio avviso costituiscono dei limiti dello studio in primo luogo l’impiego dell’ipotensione arteriosa come unico criterio per l’arruolamento dei pazienti, senza considerare i lattati; ciò potrebbe aver escluso pazienti con quadri iniziali di ipoperfusione d’organo che si sarebbero potuti giovare di una valutazione ecografica tempestiva. Secondariamente, i criteri di esclusione non sono del tutto chiari: nel corso dello studio infatti, si è deciso di escludere alcuni pazienti nei quali vi erano “forti sospetti” diagnostici che avrebbero potuto trarre giovamento dall’effettuazione precoce di ecografia, come la gravidanza extra-uterina e l’aneurisma dell’aorta addominale, inserendo dunque un elemento di soggettività. Ciò è stato motivato dall’emergere nel gruppo dei ricercatori di dubbi riguardo all’eticità di non effettuare la POCUS a pazienti con sospetti clinici per i quali sono maturati negli anni più recenti solide evidenze di efficacia della tecnica.

Infine, come sarebbe stato interessante sapere in quale percentuale di pazienti era stata formulata una diagnosi “affidabile” secondo il medico curante, già dopo la priva valutazione del paziente, per capire l’impatto dell’ecografia nella formulazione di diagnosi rapide, oltre che corrette, nei pazienti con shock indifferenziato.

 

Considerazioni finali

Dovremmo dunque smettere di utilizzare l’ecografia?

Chiaramente no. Infatti, sebbene da un lato lo studio non dimostri vantaggi in termini di ridotta mortalità, vi sono vari punti che comunque ci spingono a continuare a utilizzare la sonda:

  • Il bilancio tra rischi e e benefici: a prescindere dall’impatto nullo sulla sopravvivenza, è stato dimostrato che l’impiego nella valutazione iniziale permette diagnosi corrette rispetto alla sola valutazione clinica (Jones 2004, Shokoohi 2015, Volpicelli 2013, Sasmaz 2017), rendendo più fluida la gestione successiva (Hall 2016).
  • Questi numeri si riferiscono alla popolazione media dei pazienti con shock non traumatico. Tra le sue cause, infatti, ci sono patologie tempo dipendenti che sicuramente si giovano della diagnosi tempestiva che è possibile fare con l’ecografia tra cui il tamponamento cardiaco, l’aneurisma dell’aorta addominale in fase di rottura, l’emorragia extrauterina, il pneumotorace iperteso. Queste però rappresentano una minoranza delle cause di shock indifferenziato, ed è quindi poco probabile che i vantaggi registrabili nella loro gestione vadano a influire sulle stime di efficacia complessiva.
  • L’ecografia può facilitare non solo la comprensione della causa di shock ma consente di fare ulteriori approfondimenti, come individuare l’origine dell’infezione nello shock settico.
  • E’ comunque sempre difficile stabilire l’impatto sulla sopravvivenza di un test diagnostico perché questo dipende anche da ciò che è stato dopo l’esecuzione dell’esame. In questo caso, per esempio, non vi è stato alcun impatto in termini terapeutici. Sarebbe stato interessante, data l’elevata prevalenza di sepsi, sapere se l’impiego dell’ecografia ha ridotto i tempi di somministrazione degli antibiotici, riguardo ai quali la correlazione tra tempestività di somministrazione e sopravvivenza è stata ampiamente dimostrata (Seymour 2017 e Kumar 2006).

 

Bibliografia

  1. Atkinson PR, Milne J, Diegelmann L, et al. Does Point-of-Care Ultrasonography Improve Clinical Outcomes in Emergency Department Patients With Undifferentiated Hypotension? An International Randomized Controlled Trial From the SHoC-ED Investigators. Ann Emerg Med. 2018 Jun 2. pii: S0196-0644(18)30325-1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.04.002. Link
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