Un paziente di 51 anni si presenta in pronto soccorso per febbre da tre giorni, con acme a 40 gradi, e stato confusionale.

L’anamnesi è muta.

Eseguiamo emogas ed emocolture e somministriamo paracetamolo. La confusione persiste anche da sfebbrato: il paziente è decisamente tanto confuso e smanioso!

Riferisce di essere venuto in ospedale perché si è aperta “una porticina in quella parte del pene che voi medici chiamate in latino”, ma all’obiettività degli organi genitali non risulta assolutamente nulla di macroscopico.

Mentre l’emogas mostra una pO2 di 62 mmg, assolutamente anomala per un cinquantunenne in buona salute, e un sodio di 125 mEq/L.

Vabbè.. se non è Legionella questa!

L’antigene urinario risulterà infatti positivo, impostando la terapia raccomandata con levofloxacina (10 giorni totali di terapia).

Ma non è sempre così facile!

Come noto la patologia è causata dal batterio Legionella Pneumophila, del quale sono state identificate più di 50 specie diverse suddivise in 71 sierotipi. Il sierogruppo 1 è ritenuto responsabile fino all’84% di tutti i casi.

• La Malattia dei Legionari è la forma più severa dell’infezione e si presenta come una polmonite acuta. La malattia si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni.
  
• La Febbre di Pontiac è invece una forma simil-influenzale autolimitante che non interessa il polmone: con un periodo di incubazione di 24-48 ore.

Non è da considerarsi patologia rara, considerando che nel 2021 sono state inviate all’ISS 2.726 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi, di cui 2.662 classificati come casi confermati e 64 come casi probabili.

Considerando che con tutta probabilità molti casi di polmonite da Legionella sono stati trattati efficacemente con Levofloxacina o macrolidi, pur in assenza di una diagnosi eziologica.

Tra i 2.726 casi notifica spicca il dato che nell’83,6% dei casi non è stato riportato alcun soggiorno al di fuori della propria abitazione durante il periodo di incubazione della malattia (dimenticanza visto il classico disorientamento dei pazienti? scarsa accuratezza nel compilare la notifica?)

Tra le fonti accertate 255 (9,4%) avevano pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi, campeggi, navi, abitazioni private), 102 (3,7%) erano stati ricoverati in ospedale, 84 (3,1%) erano residenti in case di riposo per anziani, strutture sanitarie assistenziali o strutture di riabilitazione, 8 (0,2%) avevano altri fattori di rischio (soggiorno in carceri o in comunità)

L’esito della malattia è noto per il 31,5% di tutti i pazienti; di questi, nell’87,7% dei casi è stata segnalata guarigione o miglioramento, mentre nel 12,3% il paziente è deceduto nonostante idonea terapia antibiotica. Motivo per cui c’è da aspettarsi una letalità ovviamente più alta nei casi misconosciuti o con diagnosi tardiva.

In assenza di un contagio interumano non è necessario isolare il paziente! Viene infatti trasmessa da flussi di aerosol e di acqua contaminata, come nel caso di ambienti condizionati o con l’uso di umidificatori.

La legionellosi pone un serio problema di salute pubblica, perché costituisce un elemento di rischio in tutte le situazioni in cui le persone sono riunite in uno stesso ambiente, come avviene in case di cura, residenze per anziani, ospedali, piscine e terme e altri luoghi pubblici, nei quali è in funzione un sistema di condizionamento, di umidificazione o di trattamento dell’aria o di ricircolarizzazione delle acque.

Quando sospettare la legionella?

• Stato confusionale (in circa il 50% dei casi, comprendono confusione, insonnia, allucinazioni e delirio)
• Iponatremia
• Ipertransaminasemia
• PCR > 100 mg/L
• Fallimento al trattamento con beta-lattamici
• Sintomi gastro-intestinali (diarrea, nausea, vomito)

Diagnosi

• La ricerca dell’antigene urinario è generalmente disponibile nella maggior parte dei laboratori ospedalieri e di rapida esecuzione. Ricordiamoci però che la sensibilità è del 70-80%, mentre la specificità del 100%, e solo per il sierotipo 1! Per cui se sospettiamo un’infezione da Legionella non dobbiamo fermarci di fronte a un risultato negativo. Il test rimane positivo per settimane, per cui non ha senso ritestarlo dopo terapia.
• La coltura microbiologica verrebbe considerata il gold standard, ma la sensibilità oscilla dal 10 all’80% sull’escreato, e solo il 50% dei pazienti espettora.
• Risultati migliori ovviamente si ottengono sottoponendo il paziente a una broncoscopia
• La sierologia invece non viene utilizzata nella pratica clinica

Terapia

Gli antibiotici raccomandati sono la levofloxacina e l’azitromicina.

La durata ottimale della terapia non è ben stabilità. Nelle forme lievi minimo 5-7 giorni, o fino a guarigione clinica. Periodi prolungati da 10-14 giorni sono raccomandati per le forme gravi (insufficienza respiratoria, estesa polmonite multifocale, coinvolgimento extrapolmonare) e fino a 21 giorni nei pazienti immunodepressi.

Un caso aneddotico

Un caso particolarmente complesso è la polmonite da Legionella nel paziente con Miastenia Gravis! Dove sono controindicati sia i fluorochinoloni (potenzialmente nocivi) che i macrolidi (da evitare).

In questi casi è opportuno coinvolgere precocemente il neurologo e gestire il paziente in ambiente intensivo, poiché si pone il rischio di indurre una crisi miastenica con conseguente necessità di una ventilazione invasiva.

Bibliografia

Linee guida per la prevenzione delle Legionellosi dott.Fulvio ZORZUT Dipartimento di Prevenzione di Trieste

Inquadramento clinico della malattia da Legionella pneumophila. Roberto Stellini Malattie Infettive ASST Spedali Civili di Brescia

I risultati del sistema di sorveglianza della legionellosi nel 2021. Dipartimento di Malattie Infettive, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Infect Dis Ther. 2022 Jun; 11(3): 973–986.

Diego Viasus Legionnaires’ Disease: Update on Diagnosis and Treatment. Infect Dis Ther. 2022 Jun