29
Nov
2013
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L’ennesimo mal di pancia

stomach-pain“Ho trovato una cisti da echinococco” mi dice Elisa appena un po’ concitata, dopo avere visitato una paziente nell’ambulatorio contiguo. Gli specializzandi con cui lavoro sono molto preparati e prendo con la dovuta attenzione le loro conclusioni. La notizia di per sé è sufficiente a risvegliarmi dal torpore che gradatamente si accumula quando la lista dell’area verde è così lunga e deprimente che uno contempla l’idea di scappare via a gambe levate. Come sempre, tuttavia, si continua a lavorare a testa bassa, mantenendo i sensi allerta affinché, nel mezzo dell’ordinarietà alienante delle lamentele ripetitive e monotone, non sfugga quello che non deve sfuggire. Vi suona famigliare?

Probabilmente questo non è il solito mal di pancia indifferenziato. Elisa mi introduce alla paziente. Si tratta di una giovane donna di circa trent’anni. Ha dolore da una decina di giorni al quadrante addominale superiore di destra. I parametri vitali sono nella norma. La sua anamnesi è priva d’informazioni di rilievo e, sebbene dall’esame fisico non emergano elementi preoccupanti, la paziente ha, in effetti, una dolenzia spiccata alla palpazione in ipocondrio destro.
Elisa ha fatto quello che siamo soliti fare: ha preso l’ecografo ed ha iniziato a guardare. La sua iniziativa viene premiata. La colecisti è a posto, ma già alle prime scansioni l’attenzione viene attratta da una grande lesione cistica complessa ben indovata all’interno del parenchima epatico. Vi è peraltro corrispondenza tra la percezione soggettiva della localizzazione del dolore ed il fatto che a comprimere con la sonda al di sopra della lesione si evoca la sintomatologia.

Ma cos’ha spinto Elisa a dire che si tratta di un caso di echinococco? Poteva veramente sbilanciarsi nella diagnosi dichiarando quella lesione una cisti idatidea?

L’echinococcosi è un’infestazione causata dalle larve di cestodi che parassitano cani, i quali rappresentano l’ospite definitivo principale. Oltre ai cani anche altri canidi come le volpi, e raramente altri animali come roditori e felini, sono colpiti. Nel loro intestino si trova la forma adulta del cestode. Esso produce uova contenenti oncosfere che sono il veicolo dell’infezione. Dall’intestino sono espulse sia uova, che segmenti del cestode, detti proglottidi, contenti uova. Queste forme infettanti, attraverso la via orale, colonizzano gli ospiti intermedi. Una volta all’interno degli ospiti intermedi le uova vanno incontro ad una evoluzione larvale, il metacestode, che invade il tessuto epatico. L’infestazione può oltrepassare il fegato, che è il primo punto di approdo, e raggiungere altri organi, primi fra tutti i polmoni. Gli ospiti intermedi naturali sono nella maggior parte dei casi animali ungulati, sia di allevamento sia selvaggi. Le loro carni sono consumate dai canidi, in altre parole dagli ospiti definitivi, e così il ciclo biologico si compie.

Sfortunatamente anche l’uomo è un possibile ospite intermedio, per così dire aberrante. Sebbene sia abbastanza rara, quando questa evenienza occorre,  la patologia che ne consegue è estremamente pericolosa e potenzialmente letale, con una mortalità stimata attorno al 2-4%.

Echinococcus_LifeCycle

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Echinococcus_LifeCycle.gif

Le due specie più frequentemente implicate nell’infestazione umana sono l’Echinococcus granulous e l’E. alveolaris che rispettivamente causano l’echinococcosi cistica e l’echinococcosi alveolare.
L’Echinococcus vogeli e oligarthrus sono stati implicati in rare forme policistiche riscontrate in centro e sud America, mentre l’Echinococcus multilocularis è stato riscontrato in regioni dell’est europa.
Si stima che vi siano circa mezzo milione di casi al mondo, la cui mortalità a 15 anni dalla diagnosi raggiungerebbe il 90% in assenza di trattamento. Le aree endemiche sono concentrate nel nordest dell’africa, nel sud america e in eurasia.

Gli organi colpiti in più del 90% dei casi sono il fegato ed i polmoni, o entrambi. L’infestazione può essere presente da anni prima di dare segni di sé. I sintomi sono variabili in relazione ai siti colpiti nonché alle dimensione delle cisti ed al grado di compromissione della funzione degli organi affetti.
La rottura delle cisti, spontanea o traumatica, può scatenare reazioni immunologiche sistemiche, compresa la temuta forma di shock anafilattoide, o comportare complicazioni meccaniche come la colangite meccanica per l’intasamento delle vie biliari.
La fuoriuscita del contenuto cistico è alla base anche della ulteriore diffusione delle larve, sia nel fegato che, talora, in organi distanti, con una lista piuttosto lunga di possibili localizzazioni: il SNC, la milza, il cuore, la cute o i tessuti orbitari.

Com’è fatta una cisti?
Sebbene possa sembrare un argomento un po’ tedioso, per un pubblico devoto alla medicina d’urgenza, vale la pena soffermarsi su quest’aspetto poiché è fondamentale per comprendere i rilevi caratteristici che permettono oggi di incentrare la diagnosi principalmente sull’ecografia. Non a caso, infatti, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha stilato una classificazione ecografica delle possibili morfologie delle cisti idatidee. Quest’ultime per le loro caratteristiche morfologiche bene si adattano alla valutazione ultrasonografica, tanto che talune presentazioni ecografiche sono considerate patognomoniche. Raramente, circa il 6 dei casi%, è necessario ricorrere a metodiche diagnostiche diverse dall’ecografia, quando questa è combinata con la sierologia, per porre la diagnosi.

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Le localizzazioni idatidee epatiche nella loro forma iniziale appaiano come delle cisti semplici con una parete spesso ben visualizzabile. La presenza di una parete ben evidente permette già di per sé di porre il sospetto che si tratti di formazioni cistiche parassitarie. Il contenuto è generalmente anecogeno, sebbene talora si possano apprezzare echi fini posteriori (snow flake sign) poiché in realtà nel liquido cistico sono presenti prodotti dell’attività germinativa (sabbia idetadea).
Le cisti di echinococco hanno una parete costituita da tre strati. Rispettivamente dall’esterno verso l’interno essi sono: un’avventizia che è formata da tessuto dell’ospite, una parete laminata che è il contenitore del parassita ed un sottile strato germinativo che è implicato nella riproduzione.

Le cisti semplici sono considerate fertili. Non vi è accordo universale, come spesso accade, su come si sviluppino le cisti figlie. L’interpretazione più comune è che alla base della formazione di nuove cisti ci sia un processo di gemmazione dallo strato germinativo.

EP1

Nondimeno non si dispone di dimostrazioni univoche in questo senso. Ci sono almeno altre due possibilità da considerare.
La prima è che il processo di duplicazione della cisti derivi in realtà dal distacco di alcune porzioni della parete, a seguito di rimaneggiamento della stessa per le interazioni con l’ospite e per eventi traumatici. Queste parti di parete costituite dalla parete laminata e dallo strato germinativo si riorganizzano in cisti all’interno della cisti madre.
L’altra possibilità è che i protoscoleces, forme giovanili del parassita che originano dallo stato germinativo, possano esse stesse originare delle nuove cisti.

EP2

Qualunque sia il meccanismo implicato, sempre che ne esista uno solo, il risultato finale è che all’interno di una cisti con il tempo si accumulano un numero crescente di cisti figlie. Questo conferisce loro un aspetto patognomonico e corrisponde al tipo CE2 della classificazione WHO.

E2

Esso può apparire con aspetti a ruota di carro, di rosetta o di alveare. Tale stadio è una delle presentazioni ecografiche che permette più facilmente di porre diagnosi. Anche queste cisti sono considerate attive dal punto di vista infettivo.

Con il tempo le cisti possono andare incontro ad un processo involutivo. Quest’ultimo comporta innanzitutto un collasso della parete cistica che si distacca dall’avventizia in vari punti. Anche questo riscontro riconoscibile all’esame ultrasonografico (CE3 WHO) è patognomonico.

 E3

In seguito con il procedere dell’involuzione il contenuto liquido viene sostituito da una struttura di massa complessa talora con una morfologia che ricorda un gomitolo di lana arrotolato contenente le pareti collassate e la matrice idatidea.

CE4 WHO

Con il tempo, inoltre, su può verificare la calcificazione della parete.

CE5 WHO

Questi due ultimi stati sono considerati inattivi e corrispondo all’infertilità e, generalmente, richiedono solo un monitoraggio nel tempo senza terapia.
È improbabile che l’evoluzione delle cisti idatidee sia un processo unidirezionale che procede linearmente attraverso le forme sin quì descritte. È possibile in realtà che ci possano essere transizioni da uno stadio involutivo verso forme più fertili.

Possibili percorsi transizionali delle cisti idatidee

Possibili percorsi transizionali delle cisti idatidee

La rottura della parte verso il resto del tessuto epatico comporta la disseminazione delle cisti nel contesto dell’organo e talora esita nella creazione di comunicazioni con l’albero biliare o con il peritoneo.

Toniamo al nostro caso. Tenendo conto di quanto appena detto vediamo cosa ha messo in luce l’esame ecografico.

Tra il quinto e l’ottavo segmento epatico si apprezza una formazione cistica multisettata di circa 8 cm diametro. Ha una parete propria e sembra addirittura apprezzarsi il tessuto avventizio formato dal fegato attorno alla cisti. L’aspetto complessivo della formazione è ad alveare. Le cisti figlie all’interno hanno un contenuto asonico, sebbene alcune di quelle più piccole presentano echi fini, anche se non è chiaro, se si tratti di artefatti. Inoltre, almeno una porzione della cisti, è occupata da materiale ecogeno, la matrice idatidea.

Durante le scansioni si visualizza anche una cisti semplice limitrofa, anch’essa potenzialmente parassitaria.

Come spesso accade quando si pone una diagnosi rara bisogna creare un percorso ad hoc per il paziente.
Dal momento che la cisti è presente presumibilmente da molto tempo, probabilmente anni, e considerando la presentazione complessiva della paziente, decidiamo di completare il percorso diagnostico agganciando la paziente all’ambulatorio delle Malattie Infettive.
Il collega in turno valuta la paziente e programma una rivalutazione dopo l’esecuzione della sierologia richiedendo anche quella per l’amebiasi, sebbene dato l’aspetto ecografico è pressoché impossibile che l’eziologia non sia l’echinococco.

I test sierologici sono utili come complemento alla diagnosi ecografica. Utilizzati da soli sono poco efficaci poiché influenzati da possibili crossreattività con altre infezioni da elminti ma anche dalla presenza di neoplasie e di cirrosi epatica. La quantificazione degli anticorpi contro gli antigeni del E. granulosus è una metodica sensibile ma non ancora standardizzata. In alternativa la valutazione microscopica del fluido della cisti o l’esecuzione su quest’ultimo di analisi PCR può convalidare la diagnosi.

Quali sono i possibili trattamenti?
Una volta confermata la diagnosi le possibili opzioni terapeutiche sono tre:

– rimozione chirurgica
– PAIR (puncture, aspiration, injection, reaspiration)
– Farmaci antiparassitari

Approccio chirurgico
Il trattamento chirurgico viene generalmente riservato a cisti di grandi dimensioni, soprattutto se a rischio di rottura, con localizzazioni uniche. Sebbene sia una cura, frequentemente definitiva e radicale, per la singola cisti che viene rimossa, la chirurgia non abbatte la possibilità di ricorrenza. Questo dipende sia da possibili contaminazioni durante il procedimento di rimozione sia per il fatto che altre piccole cisti possono sfuggire e pertanto progredire nel tempo.
La chirurgia può essere limitata all’enucleazione della lesione idatidea, ma sono riportati approcci anche con epatectomie parziali ed il trapianto di fegato.

PAIR
Il trattamento percutaneo ha sicuramente il vantaggio di essere più tollerabile per il paziente. Questa metodica si è sviluppata negli anni 80. Consiste nella sua variante più comunte nella puntura percutanea, ecoguidata. Il contenuto viene aspirato sino allo svuotamento e successivamente viene iniettata una soluzione protoscolicida (ipertonica di cloruro di sodio al 20% o etanolo 95%). Dopo un periodo di circa 20 minuti la soluzione viene rimossa sempre per aspirazione. Nei casi di cisti mutlisettate CE2 e CE3 è possibile, data la presenza di una compartimentazione, che non tutte le cisti vengano sterilizzate con possibilità anche in questo caso di ricorrenza.
Non esistono ad oggi evidenze sufficienti per comparare l’efficacia terapeutica dell’approccio chirurgico rispetto a quello percutaneo. Sicuramente la PAIR richiede una grado di expertise elevato.

Farmaci antiparassitari
Il trattamento farmacologico è generalmente riservato alle forme di cisti semplici (CE1) di dimensioni non troppo grandi. Sono impiegate prodotti della famiglia delle benzimidazoli. In particolare mebendazolo e albendazolo. Quest’ultima è il farmaco di scelta oggigiorno per la sua maggiore biodisponibilità. È somministrato ad un dosaggio di 10 mg/kg in due dosi giornaliere, possibilmente con pasti ricchi di grassi per facilitarne l’assorbimento. È un farmaco ben tollerato tanto che sono riportate terapia continuative per periodi anche di decenni. È una valida opzione per i pazienti che non possono affrontare l’approccio chirurgico. Inoltre viene utilizzata come terapia di supporto nelle fasi successive alla rimozione chirurgica per prevenire possibili ricorrenze.

Come è andata a finire?
La paziente è stata informata del fatto che la lesione causa dei suoi dolori era con ogni probabilità una cisti idatea. Tuttavia è rimasta piuttosto perplessa riguardo alla nostra diagnosi poiché, come accade sempre più spesso di questi tempi, si era informata in tempo reale tramite il suo smartphone sull’echinoccosi e non riteneva che i riscontri calzassero con la nostra idea. Questo è ovviamente un difetto non dei pazienti, ma un limite nelle mie capacità di comunicazione e il poco tempo concesso nella ressa di quel giorno non ha aiutato, con mio rammarico, a fugare i dubbi. Senza insistere ho spiegato che le successive indagini avrebbero comunque permesso di chiarire le sue perplessità in un modo o in un altro.
I risultati della sierologia hanno confermato di lì a pochi giorni la diagnosi.

Post Scriptum

In via del tutto sperimentale ho deciso di sottoporre questo articolo ad una rivisitazione critica. Sebbene un processo di peer reviewing è garantito dal livello di gradimento e dai commenti ai singoli post del blog, con l’estendersi dei post ad argomenti anche molto settoriali, ho pensato che l’opinione di un esperto professionale possa garantire una maggiore accuratezza per i lettori. È solo una prova ed è improbabile che possa diventare lo standard delle mie pubblicazioni, ma mi piacerebbe sapere se tra i lettori si senta la necessità di una verifica esterna del contenuto delle pubblicazioni.

Pertanto vorrei ringraziare il Dott. Andrea Rossanese per avere esaminato questo articolo prima della pubblicazione. Andrea lavora presso l’Ospedale “Sacro Cuore” di Negrar (VR), nel contesto dell’attività del Centro per le Malattie Tropicali, come responsabile dell’Ambulatorio di Consulenza e Vaccinazione per i Viaggiatori Internazionali. È anche Fellow della Faculty of Travel Medicine del Royal College of Physicians and Surgeons di Glasgow (Scozia, UK). Ha inoltre una esperienza professionale preminente nel campo della gastroenterologia ed epatologia avendo partecipato attivamente, per una decina di anni, al programma “Trapianto di Fegato” con il Gruppo della Patologia Medica 1 presso l’Azienda Ospedaliera di Padova, con un interesse specifico per le malattie infettive gastroenterologiche-epatologiche. È inoltre docente di “Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni” in un corso a libera scelta del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Padova.

Infine un ringraziamento speciale ad Elisa per la diagnosi! Gli specializzandi della medicina d’urgenza, oramai prossimi specialisti, saranno una generazione estremamente competente e preparata, e sono un pungolo quotidiano a fare sempre meglio.

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15 Commenti

  1. Mattia, grazie per l’esaustiva revisione.
    Mi preme dire due parole sulla novità che hai introdotto nel blog: la peer review.
    Quando ho iniziato pubblicare questo blog ero mosso dallo spirito della condivisione certo non da quello della formazione, ma è indubbio che questo secondo aspetto via via si è fatto strada attraverso i post del blog, soprattutto grazie alla partecipazione attiva di altri autori,
    La peer review rappresenta un tentativo di “elevare” i contenuti del blog cercando di uscire da una sorta di implicita autoreferenzialità; questo è sicuramente un obiettivo molto sentito in ambito accademico e non ha caso è stato sposato nell’ambito della FOAM da Academic Life in Emergency Medicine. Ne abbiamo veramente bisogno? Io penso di no, a meno che il nostro obiettivo diventi soprattutto quello di essere in primo luogo un posto dove si insegna la medicina d’urgenza e non dove si condividano idee ed esperienze. Come hai detto detto tu, i commenti del blog rappresentano un ottimo controllo di qualità.
    Dobbiamo bandire allora questo modo di condividere il nostro studio e il nostro modo di lavorare? Assolutamente no. La peer review, a mio modo di vedere, certamente arricchisce i contenuti del post, anche se non credo vada applicata in ogni occasione.
    Ancora grazie e grazie ovviamente anche al peer reviewer Andrea Rossanese.

    1. Caro Carlo, hai colto nel segno, prevedibilmente, considerando la passione ragionata che anima il tuo impegno per il blog. Credo esista un confine sottile tra divulgazione e formazione, sopratutto quando il canale di comunicazione è in grado di raggiungere molti ed è aperto all’accesso di tutti. Quello che mi ha spinto a provare un processo di revisione per questo post penso sia la consapevolezza del fatto che, sebbene lo scopo reale e chiaramente dichiarato di questo blog, sia principalmente la possibilità di discutere e condividere le esperienze della medicina d’urgenza, inevitabilmente taluni lo usino come percorso per il ripasso o punto di partenza per l’apprendimento. Nella fattispecie dato che l’argomento di questo post esula dalla mia esperienza professionale quotidiana ho avvertito la necessità di una verifica.
      Hai appropriatamente citato ALIEM anche se forse questo non è un caso . Michelle Lin fondatrice del blog ha un ruolo educativo istituzionale nell’ambito del quale, virtù tutta statunitense, la sua attività di divulgazione attraverso i social media ha un riconoscimento ufficiale. Ricordo questo per sottolineare il fatto che è proprio la FOAM che in certi ambiti inizia a sovrapporsi ai percorsi di formazione classici e a catturare inoltre l’attenzione di riviste autorevoli. Lo stesso SMACC la cui edizione 2014 è prossima ha una risonanza che va ben al di là dei confini dei frequentatori assidui dei social media. Non è impossibile che in un prossimo futuro questo modo di divulgazione sostituisca anche parte della comunicazione scientifica convenzionale che soffre dei limiti dell’accessibilità elitaria e di una autoreferenzialità talvolta sospetta.
      Non credo, come te, che il blog necessiti di un processo di peer review sistematico poiché il fine del blog è il confronto e non di sostituirsi alle vie di formazione consuete. Ma non so dire se FOAM viva, come movimento nel suo complesso, solo nello spazio delimitato dello scambio di opinioni. Se, come ho l’impressione, sta oramai affiancando la formazione convenzionale, penso richiederà un processo di verifica ulteriore.

  2. Riccardo R.

    Complimenti per l’ ottimo post. Circa un mese fa abbiamo avuto nel nostro PS un caso analogo, ma più grave, di rottura di cisti da echinococco con conseguente shock anafilattico. La paziente se l’ è cavata dopo giorni di rianimazione e un intervento chirurgico. Grazie per questo articolo che è stato un valido ripasso su una patologia “di nicchia” ma dalle complicanze catastrofiche.

      1. Riccardo R.

        La paziente in questione, mentre era a casa, aveva avvertito un forte dolore addominale improvviso e continuo. E’ arrivata da noi in Ps con una Pa di 60 mmHg, un quadro di addome acuto , un eritema diffuso dovunque, senza compromissione della vie aeree, GCS 15 costante, NRS 10/10 ridotto lievemente con 5 mg di morfina, acidosi metabolica lieve-moderata senza lattati ma con -8 di BE. All’ ecografia in urgenza presentava liquido endoperitoneale e delle cisti al lobo epatico sinistro come l’esempio CE2. In sala rossa l’ abbiamo trattata con + di 4 litri di cristalloidi e noradrenalina, se non ricordo male a 1,5 gamma/ kg/min, poi se la son presi i rianimatori. Dopo la Tc addome (che ha confermato la rottura da cisti di echinococco) è stata portata in sala operatoria, se l’ è cavata per quanto ne so io. Spero di esserti stato utile.

  3. Stefania F.

    Grazie mille per questo post e in generale per tutto il blog. Sono una studentessa e per me è sempre molto stimolante leggere i contenuti di questo blog. Oltre che un eccellente ripasso!

  4. pg tropical bertucci

    Io credo che rivedere casi così belli, come questo (un caso così bello!!) sia fondamentale, per la professione dell’Urgentista.
    Io non sono per l’ecografia urbi et orbi, ma a me piace moltissimo “guardare dentro”…Sono parassitologo e sono vecchio, e quante volte avrei voluto, nel passato, avere un ecografo a disposizione per controllare subito un fegato per avere qualche immediata idea in più su sospetti diagnostici, già in ambulatorio o al letto del paziente.

    Naturalmente conosco tutto sulla diagnostica e la terapia dell’echinocco, ma una revisione così bella (specie dal punto di vista ecografico) fa sempre bene!

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