Let’s twist again

L’angolo dello specializzando torna su Empills con il primo caso clinico del 2022.

Questo è il caso di una giovane donna di 43 anni che si è presentata in pronto soccorso la sera di una importante vigilia festiva per dolore addominale intenso. L’addominalgia aveva un andamento colico dalla mattinata, e si localizzava soprattutto in fossa iliaca destra e mesogastrio con irradiazione a fianco dx.

Alla paziente era stato assegnato un codice minore, non presentava vomito o febbre, i parametri vitali erano stabili, si era scaricata la mattina stessa con feci formate e l’ultimo ciclo mestruale risaliva a 10 giorni prima.

In anamnesi la giovane paziente riportava colon irritabile, con alvo tentenzialmente stitico, un episodio simile a quello attuale nel 2016, con importante distensione delle anse (non presentava però documentazione). Non assume terapia in cronico, se non una saltuaria assunzione di buscopan, e nega di avere allergie.

Visitando la paziente l’addome era meteorico, trattabile ma dolente soprattutto in FID e mesogastrio, con peristalsi ipovalida.

La POCUS non mostrava liquido libero, anse intestinali distese, non segni di idronefrosi bilaterale, aorta addominale non dilatata. All’EGA venoso eseguito all’ingresso i lattati erano 2.2 mg/dl.

Richiediamo quindi esami ematici e un rx addome. Quest’ultimo non mostrava segni di aria libera, ma sovradistensione di un’ansa intestinale in mesogastrio-fianco sinistro con coprostasi e immagine di livello associata. Nella proiezione laterale altri piccoli livelli idro-aerei nei quadranti inferiori. Una calcificazione di circa 21 mm si proietta a livello dell’ala iliaca destra.

Nel frattempo gli esami ematici mostravano una lieve leucocitosi neutrofila e PCR ai limiti superiori.

Contattiamo quindi il chirurgo…

che ci consiglia l’esecuzione di una TC nel sospetto di volvolo.

TC ADDOME: …Sovradistensione a contenuto meteorico e fecale di un’ansa intestinale in mesogastrio-fianco sx di probabile pertinenza di colon destro-cieco con bruschi cambiamenti di calibro a livello dell’ileo distale prossimalmente e della flessura colica dx distalmente con immagine di torsione del ventaglio mesenteriale e delle strutture vascolari, rilievo sospetto per volvolo intestinale…

Ed ora, che si fa?

Sono le 3.40 di una notte diventata ormai festiva, il chirurgo non è convinto di portare in sala la paziente, preferisce sentire il parere dell’endoscopista reperibile, che viene prontamente chiamato.

Di seguito riporto il referto della COLONSCOPIA: si risale con lo strumento sino a circa 85 cm dalla rima anale e non oltre per la presenta di abbondante coprostasi. Si documenta dolico-sigma ma agevole passaggio dello strumento con solo parziale beneficio. I segmenti esplorati presentano regolare calibro e rivestimento mucoso sino a circa 80 cm. Su filo guida si posiziona sonda endorettale che rimane in sede. Conclusioni: Quadro suggestivo di volvolo del colon destro. 

Una nuova chiamata al chirurgo…

che questa volta, convinto della diagnosi, candida la paziente ad intervento chiurgico urgente e la porta in sala dove esegue una laparotomia esplorativa conresezione ileocecale per volvolo del colon ascendentee anastomosi ileo-colica manuale latero-laterale isoperistaltica.

All’Esame istologico: segmento ileo-colico caratterizzato da flogosi acuta focalmente ascessualizzata intraparietale e periviscerale, necrosi ischemica zonale della mucosa e marcata congestione vascolare delle pareti.

Ma quindi, che cosa è successo?

Il volvolo intestinale

• Deriva dal latino “volvere”, ruotare, far girare
• Quando una porzione di intestino ruota intorno al suo asse mesenterico, ciò può provocare diminuzione dell’apporto di sangue fino a causare ischemia e necrosi
• Solitamente del colon, soprattutto sigma
• Fattori di rischio: età avanzata, stipsi cronica, precedenti interventi chirurgici addominali,  dolicocolon con mesentere sottile, disturbi psichiatrici e neurologici
• Gold standard diagnostico: TC addome con mdc (SE 100%, SP > 90%)
• Se segni di peritonite, perforazione o recidive: direttamente chirurgico

• Diagnosi differenziale:

1. Ernie addominali
2. Diverticolosi
3. Appendicite
4. Ischemia mesenterica
5. Tumore
6. Cause funzionali

• Segno del Chicco di caffè: tipico del volvolo del sigma, in cui la doccia mediana corrisponde alle pareti adiacenti delle anse ravvicinate, mentre le pareti laterali lineari convergono verso la sede della torsione stenotizzante
• Segno del Becco di uccello: in caso di volvolo, sia cecale che sigmoideo, un clisma opaco mostra la sede dell’ostruzione evidenziando una tipica deformazione a becco d’uccello nella sede della torsione

Il volvolo ciecale

• Raro: 5-6% di tutti i volvoli, 1-2% delle ostruzioni intestinali
• Più frequente nelle donne e nei giovani
• Diagnostica preferita: TC addome con mdc
• Chirurgia preferibile (alto rischio perforazione e basso tasso di successo per via endoscopica)
• 30% mortalità se non operato nelle prime 24-72h
• Alto tasso di recidiva e morbilità (fistole, ascessi, infezione ferita, ostruzione intestinale)
• Alternativa alla chirurgia: PEC-cecum (percutaneous endoscopic colostomy)

Il volvolo del sigma

• Più frequente (80-90% di tutti i volvoli)
• Più frequente negli uomini e negli anziani
• Rx addome diagnostico nel 60%
• La Colonscopia è la prima linea di trattamento invasivo con > 55-95% successo
• Neostigmina (a short-acting anticholinesterase parasympathomimetic agent): eventuale terapia medica

Ma torniamo alla nostra paziente

• La storia clinica (alvo stitico, dolicocolon e dubbio episodio simile in passato) doveva farci pensare ad un volvolo
• Il sesso (donna) e la giovane età, associati alla clinica, avrebbero dovuto orientarci su un volvolo di pertinenza ciecale
• Il trattamento del volvolo del cieco è chirurgico, infatti l’intervento dell’endoscopista in questo caso è stato infruttuoso

References:

1. Naveed M, Jamil LH, Fujii-Lau LL et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020;91:228-235 10.1016/j.gie.2019.09.007
2. Le CK, Nahirniak P, Qaja E. Cecal Volvulus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. http://NBK470305
3. Lung BE, Yelika SB, Murthy AS, et al. Cecal bascule: a systematic review of the literature. Tech Coloproctol. 2018;22:75-80 http://10.1007/s10151-017-1725-6
4. Sakamoto Y, Hiyoshi Y, Sakata K et al. Case of cecal volvulus successfully treated with endoscopic colopexy. Asian J Endosc Surg. 2018;11:402-404. 10.1111/ases.12460