Letture da ombrellone bis: Coagulopatia da Trauma II parte

APPROCCIO DIAGNOSTICO

In buona parte degli studi retrospettivi in cui è stata identificata la presenza precoce della coagulopatia da trauma si utilizzano i test classici di valutazione della coagulazione: tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale (PTT): un maggior numero di pazienti con TIC presentava alterazioni del PT, ma il PTT appariva maggiormente specifico nel predire l’outcome [43]. I principali limiti di questi test tuttavia sono: le tempistiche necessarie per ottenere i risultati (almeno 20-60 minuti nella maggior parte dei centri), la accuratezza non certificata nel campo del complesso processo fisiopatologico della TIC e dello shock emorragico, e in particolare il fatto che tali metodiche sono in grado di descrivere solamente i primi momenti (20 e 60 secondi rispettivamente) della formazione del coagulo (un processo che dura almeno 30 minuti nella sua totalità), senza aggiungere alcuna informazione sulla forza del coagulo, la attività fibrinolitica in atto e sulla funzionalità piastrinica. Per tali motivi, come dettagliato in seguito, negli ultimi anni hanno preso piede metodiche alternative di valutazione della funzione coagulativa, in grado di dare maggiori informazioni in tempi più rapidi.

Le linee guida di recente pubblicazione (http://ccforum.com/content/17/2/R76) sulla gestione e diagnosi della coagulopatia acuta da trauma [44] sottolineano l’importanza della precoce identificazione della fonte emorragica e della condizione di shock/ipoperfusione a cui si può associare la TIC. In esse viene raccomandato, in particolare: l’utilizzo di misurazioni seriate dell’ematocrito e non di singola misura come unico marcatore di laboratorio per l’emorragia (Grado 1B); l’utilizzo del lattato sierico o del deficit di basi come test sensibile per stimare e monitorizzare il grado di sanguinamento e di shock (Grado1B); raccomandano che la pratica di routine nella ricerca della coagulopatia post traumatica includa comunque la precoce, ripetuta e combinata misura del tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina attivata (aPTT), fibrinogeno e piastrine (Grado 1C), associata però anche ai metodi viscoelastici (tromboelastografia o tromboelastometria), per aiutare a caratterizzare la coagulopatia e a guidare la terapia emostatica (Grado1C).

APPROCCIO TERAPEUTICO

Pazienti che si presentano al Dipartimento di Emergenza con i segni conclamati di una TIC hanno una probabilità di morire circa tre o quattro volte superiore rispetto ad altri pazienti traumatizzati e circa otto volte maggiore di morire entro le prime 24 ore in seguito a una maggiore incidenza di danno renale acuto, danno polmonare acuto e disfunzione multiorgano [8]. Come accennato, la TIC ha una genesi multifattoriale dove emodiluizione, ipoperfusione, acidosi e danno tissutale hanno un ruolo determinante, oltre all’ipotermia che riveste grandissima importanza. Rianimazione ipovolemica (e ipotensione permissiva), prevenzione dell’ipotermia e supporto precoce della coagulazione rappresentano, unitamente alla Damage Control Sugery (chirurgia precoce mirata all’arresto del sanguinamento), i capisaldi della Damage Control Resuscitation (DCR), la strategia attraverso la quale si cerca di correggere precocemente le condizioni che favoriscono l’emorragia e la compromissione dell’emostasi e di limitare al tempo stesso i danni da ipoperfusione [45-46]. Il concetto di DCR è stato sviluppato in seguito a studi osservazionali in teatro bellico che hanno dimostrato una riduzione della mortalità nei feriti sottoposti a trasfusione massiva che avevano ricevuto plasma (Fresh Frozen Plasma, FFP) molto precocemente e con un rapporto plasma/emazie prossimo a 1:1 (decisamente più elevato rispetto a quelle che fino ad allora erano le raccomandazioni della letteratura) [59-60]. Queste osservazioni sono state successivamente confermate da numerosi studi condotti anche in ambito civile e, sebbene alcune limitazioni metodologiche, la somministrazione precoce di plasma con elevato rapporto di FFP/emazie è stata ormai adottata nei protocolli di trasfusione massiva della maggior parte dei Trauma Center americani ed europei.

Come è noto, inoltre, la attivazione de-regolata della fibrinolisi può essere la manifestazione iniziale della coagulopatia (iperfibrinolisi primaria precoce), dando vita a una condizione gravata da mortalità elevatissima (60-80%) che può essere affrontata solo con somministrazione precoce di farmaci antifibrinolitici [49]. L’efficacia della somministrazione precoce di acido tranexamico (TXA) per ridurre la mortalità nell’emorragia da trauma è stata dimostrata dal CRASH 2 study [50], un trial randomizzato e controllato condotto su oltre 20000 pazienti. Tale studio dimostra una significativa riduzione della mortalità nel gruppo di pazienti trattati con acido tranexamico rispetto al placebo; per questa ragione l’utilizzo della terapia antifibrinolitica è fortemente consigliata (1A) dalle ultime linee guida [44] e la somministrazione di 1 grammo di TXA dovrebbe avvenire entro tre ore dall’evento traumatico (idealmente già in fase pre-ospedaliera), poi seguita da un ulteriore grammo in infusione in otto ore. È stato invece dimostrato un aumento della mortalità nei pazienti che ricevevano l’inibitore della fibrinolisi tardivamente (oltre le tre ore dal trauma) e per questo motivo il farmaco non trova indicazione in quella categoria; probabilmente questo è dovuto all’innescarsi di fenomeni di ipercoagulabilità e stato trombofilico che avvengono nelle fasi immediatamente successive, i cui meccanismi fisiopatologici rimangono da chiarire.

Per i pazienti che richiedono una trasfusione massiva (> 10 Unità di emazie) vi è documentazione che la somministrazione precoce di plasma si associ con una riduzione importante della mortalità, come detto; ciò non è altrettanto vero in quei pazienti che ricevono meno di 6 unità di emazie, in cui tendono a prevalere gli effetti collaterali della somministrazione di plasma (incremento dei rischi di acute respiratory distress syndrome/ARDS, insufficienza multiorgano, infezioni) e gli svantaggi (anche letali) superano i potenziali vantaggi [51-52]. Per tali ragioni l’identificazione precoce di pazienti a rischio di trasfusioni massive è prioritaria, seppur estremamente complessa: i criteri e gli score clinici ad oggi in uso sono numerosi, tuttavia il loro valore predittivo risulta sub-ottimale [53-54]. L’associazione tra una emorragia non controllabile con il rilievo di uno o più tra: ipotensione (PAS<100mmHg), ipoperfusione (Lattati> 5.5 o BE<-6), Emoglobina <9 g/dl, INR>1.5, parrebbe essere una valido panel di criteri predittivi nel difficile equilibrio tra la necessità di assicurare un rapido intervento di supporto alla coagulazione e i rischi correlati con trasfusioni non necessarie. L’alternativa alla trasfusione massiva è rappresentata da un trattamento basato sulla somministrazione di soli fattori (plasma-free), proposto come strategia per limitare le trasfusioni di plasma in pazienti che, pur presentando una emorragia significativa, non richiedono una trasfusione massiva (anche in termini di rimpiazzo volemico) o in quei casi in cui non si riesca a fare chiarezza sulla base di soli dati clinici o di laboratorio tradizionale. Questo approccio prevede il monitoraggio precoce della coagulazione tramite tromboelastometria o tromboelastografia al fine di fornire un trattamento mirato (goal directed strategy) sul disturbo primario della coagulazione e limitare i rischi correlati all’utilizzo di emocomponenti o fattori inutili in quel momento (vedi tabella 1). L’adozione di questa strategia ha permesso, secondo i risultati di analisi retrospettive, di limitare l’utilizzo di plasma, piastrine e ridurre le trasfusioni, con conseguente riduzione dei rischi e della mortalità ad esse correlate [55-56].

Tabella 1. Approccio terapeutico alla TIC Rotem®-guidato. Modificato da Nardi et al. Journal of Anesthesiology and Clinical Science 2013; 2049-9752-2-22 (CT: clotting time-tempo di coagulazione; PCC: complessi protrombinici; MCF: maximum clot firmness-stabilità massima del coagulo; ML: maximum lysis-massima lisi del coagulo; A10: amplitude 10’-ampiezza del coagulo dopo 10’)

Gli obiettivi di un trattamento integrato della TIC, che faccia ricorso anche al supporto di tecnologie point-of-care come la tromboelastometria, mirano ad un supporto precoce della coagulazione con riduzione del time-to-treat e al limitare l’utilizzo di plasma ed emocomponenti potenzialmente dannosi nei pazienti che non ne avrebbero necessità [57]. In sintesi, i capisaldi,condivisi anche dalle più recenti linee guida, su cui si basa questo approccio sono:

– terapia antifibrinolitica con TXA precoce (entro le tre ore dal trauma) in tutti i pazienti emorragici o a rischio di emorragia;

– correzione prioritaria della anticoagulazione indotta da farmaci;

– valutazione della gravità dell’ipoperfusione e del rischio di coagulopatia sulla base dei valori di lattati, eccesso di basi e pH (oltre che pressione arteriosa e livelli di emoglobina);

– correzione precoce del fibrinogeno (in caso di emorragia massiva esso è il fattore più critico; i restanti fattori diminuiscono in modo significativo solo in un tempo successivo e in seguito a gravi perdite ematiche);

– evitare le trasfusioni di plasma e piastrine in pazienti che non presentano un’emorragia massiva. Le piastrine diminuiscono in modo significativo solo tardivamente e in seguito a perdite di volume massive; la loro funzionalità, tuttavia, è limitata significativamente ab initio da numerosi fattori, tra cui l’ipotermia: controllare e correggere pertanto l’ipotermia con ogni mezzo. In caso di piastrinopenia trasfondere piastrine con l’obiettivo di mantenere i livelli >5×10⁵ o 1×10⁶ in caso di emorragia in atto o trauma cranico;

– in caso di emorragia massiva trasfondere plasma precocemente in rapporto FFP/emazie > 1:2 (ma non inferiore a 1:1);

– mantenere il supporto volemico anche con soli cristalloidi in pazienti con emorragia non imponente e che non richiedono trasfusione di più di 6 Unità di emazie nelle 24 ore; in caso di emorragia massiva il rimpiazzo volemico è mediato in gran parte dalla somministrazione di FFP;

– monitorare la coagulazione tramite metodiche viscoelastiche, in assenza di queste monitorare a intervalli ravvicinati i parametri della coagulazione standard (INR, PTT) oltre a fibrinogeno e piastrine.

In conclusione, un approccio multidisciplinare al paziente vittima di trauma, basato sul concetto di damage control (anche chirurgico quando necessario), dovrebbe essere il filo conduttore nel trattamento del paziente e caposaldo della buona cura; ogni istituzione dovrebbe sviluppare, implementare e aderire a un protocollo di gestione, che sarà adattato alla situazione locale; quanto più possibile tale approccio andrà integrato con metodiche point-of-care di valutazione dell’emostasi [44, 58].

Proprio di queste metodiche POC e delle possibili applicazioni in DEA parleremo magari nei prossimi post… a Presto!

BIBLIOGRAFIA

43. Macleod JBA, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003; 55:39–44.

44. Spahn DR et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013, 17: R76.

45. Duchesne JC et al. Damage Control Resuscitation: the new face of damage control. J Trauma 2010; 69: 967-90.

46. Harris T and Brohi K. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 2012; 345: e5752.

47. Borgman M et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combact support hospital. J Trauma 2007; 63: 805-13.

48. Spahn DR et al. Management of bleeding following major trauma: a European Guideline. Crit Care 2007; 11: R17.

49. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, Pittet JF. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma. 2008 May; 64(5):1211-7.

50. Shakur H et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomized, placebo controlled trial. Lancet 2010; 376 (9734): 23-32.

51. Inaba K eta al. Impact of plasma transfusion in trauma patients who do not require massive transfusion. Am J Coll Surg 2010; 210 (6): 957-65.

52. Johnson JL et al. Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 2010; 145 (10): 973-7.

53. Brockamp T et al. Predicting ongoing hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the Trauma Register DGU(R). Crit Care 2012; 16: R129.

54. Vandromme MJ et al. Prospective identification of patients at risk for massive transfusion: an imprecise endeavor. Am Surg 2011; 77: 155-61.

55. Schöchl H et al. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma based therapy. Crit Care 2011; 15: R83.

56. Schöchl H et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using ROTEM-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care 2010; 14: R55.

57. Nienaber U et al. The impact of fresh frozen plasma vs coagulation factors concentrates on morbidity and mortality in trauma-associated haemorrhage and massive transfusion. Injury 2011; 42: 697-701.

58. Nardi G et al. Prevention and treatment of trauma induced coagulopathy (TIC). An intended protocol from the Italian trauma update research group. Journal of Anesthesiology and Clinical Science 2013; 2049-9752-2-22.

59. Brenner T et al. Viscoelastic and aggregometric point-of-care testing in patients with septic shock – cross-links between inflammation and haemostasis. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 1277–1290.

60. Daudel F et al. Thromboelastometry for the assessment of coagulation abnormalities in early and established adult sepsis: a prospective cohort study. Critical Care 2009, 13:R42.