giovedì 22 Luglio 2021

Li vedi i diverticoli?

Antonia

Antonia è una signora di 72 anni. Una mamma ed una nonna. Antonia ti sta subito simpatica perchè ti chiede “scusa” e ti dice che non sarebbe neanche venuta in pronto soccorso ma lelo ha chiesto il figlio e la ha convinta il nipote. Il motivo: un dolore nella parte inferiore della parte sinistra dell’addome associata ad un pò di febbricola ed una strana alterazione delle caratteristiche defecatorie.

Antonia, mamma e nonna, ti sta simpatica perchè ti descrive benissimo i sintomi senza che tu le debba chiedere informazioni aggiuntive. Ti dice anche la temperatura corporea precisa – TC 37.8°C – ed il massimo dolore con la scala NRS – 5 nel suo caso. Senza che tu debba fare domande.

Tu chiamaramente in solluchero ed in visibilio vorresti abbracciare Antonia e darle tanti baci. Poi ti ricomponi e cerchi di fornirle la migliore gestione possibile.

La diagnosi è semplice – te lo dice Antonia stessa, se la ascolti bene – “ho i diverticoli infiammati”. Provi ad interrogare la pancia con le mani e con le orecchie ma ti dice quello che sai già: un dolore localizzato in fossa iliaca sinistra senza un franco peritonismo. Gli esami ti dimostrano una modesta leucocitosi ed un incremento moderato della PCR.

Sei nella terra di nessuno. In quella landa senza certezze incrollabili in cui la richiesta e l’esecuzione di una tac ti sembra risorsa eccessiva ma affidarsi alla triade febbre – dolore addominale lato sinistro – incremento laboratoristico degli indici di flogosi senza eseguire un indagine di imaging un atto di coraggio ai limiti dell’impudente che probabilmente Antonia non merita. Perchè la diagnostica radiologica ci conforta nella diagnosi e ci permette di differenziare le forme semplici da quelle complicate.

Poi ti giri e lo vedi li. Sorridi, chiami Box e gli chiedi “Li vedi i diverticoli?”

Ecografia Intestinale

L’ecografia intestinale è ormai una realtà entrata prepotentemente nelle sale visite e nei locali dei Pronti Soccorsi e nelle vite dei medici di Pronto Soccorso.

Pocusisti sempre più entusiasti sondano con sempre maggiore accanimento addomi dolenti alla ricerca di 4 fondamenti segni di patologia gastroenterica:

Pocusisti sempre più entusiasti sondano con sempre maggiore accanimento addomi dolenti alla ricerca di 4 fondamenti segni di patologia gastroenterica: Occlusione? Perforazione? Versamento? Ispessimento di parete?

Seguendo questi mantra forse anche la diverticolite può essere aggiunta al nostro bagaglio ecografico diagnostico.

Materiale e Metodi

La sonda convex e sonda lineare sono le nostre sonde di scelta, da usare sempre entrambi: la convex per una visione panoramica ed l’estensione di patologia, la sonda lineare per i dettagli di parete.

La metodica più semplice per iniziare la indagine è incominciare nel punto di massima dolorabilità identificata dal paziente. In alternativa identificare il sigma in posizione ventrale all’arteria iliaca sinistra in una scansione trasversale e successivamente procedere verso il colon discendente. L’esplorazione ecografica deve contemplare una gentile pressione per facilitare la visualizzazione dell’intestino. L’intero addome è successivamente scansionato secondo la tecnica del “tagliaerba“, muovendo il trasduttore in maniera verticale attraverso l’addome per valutare l’intero intestino.

Il riempimento vescicale, se fattibile, aiuta in una migliore visualizzazione delle anse intestinali e del sigma.

Obiettivo

Lo scopo della ecografia e della nostra indagine ecografia è:

  • identificare il diverticolo e la patologia infiammatoria
  • valutare l’estensione della colite
  • porre una diagnostica differenziale con altre patologie: colica renale – flogosi dell’appendice epiploica – ernie complicate – origine del dolore di natura ginecologica
  • valutare le complicanze: versamento, ascesso, perforazione

Segni Ecografici della malattia diverticolare

I diverticoli del colon non infiammati possono essere identificati come estroflessioni della parete, spesso contenenti materiale gassoso o fecaliti, con conseguente ombra acustica associata. Questa descrizione è conosciuta in letteratura come il segno della cupola: una protusione ipoecogena con aria intraluminale.

Segni concomitanti di flogosi ed estensione di patologia

Le seguenti tre caratteristiche permettono la diagnosi ecografica di diverticolite acuta

  • Ispessimento (> 5 mm; vn < 3 mm; misurazione dallo strato esterno a quello più interno) ipoecogeno di un segmento della parete del colon con mantenimento della normale stratificazione della parete intestinale con un centro iperecogeno (fenomeno del target)
  • Dimostrazione/presenza di un diverticolo (infiammato) nella area/zona del colon ispessita (in contrasto ai diverticoli normali, sono spesso ipoecogeni e circondati da tessuto grasso iperecogeno; tuttavia sono anche sovente visibili come estroflessioni iperecogene con ombra acustica)
  • Alterazioni del tessuto/grasso pericolico satellite -zona iperecogena e non comprimibile

Tutti e tre i segni correlano molto bene con il punto di massima dolorabilità che può essere facilmente evocata dalla compressione graduata esercita dalla sonda ecografica. Questa segno dinamico incrementa ulteriormente la accuratezza diagnostica.

Valutazione complicanze

La severità clinica della flogosi diverticolare è proporzionale alla severità dello spessore della parete intestinale ed alle alterazioni dei tessuti pericolosi.

Le tipiche complicanze della diverticolite acuta comprendono ascessi e perforazione, fistole ed in misura minore, le stenosi.

Le caratteristiche ecografiche dell’ascesso diverticolare variano ampiamente: solitamente appaiono come raccolte fluide ipoecogene, alcune volte contenenti detriti ecogeni e bolle di gas. Gli ascessi iperecogeni contenenti gas sono difficili da distinguere da anse intestinali. Per tale motivo, nel caso di sospetti ascessi profondi, e per una quantificazione più precisa riguardo l’estensione (dimensione > 3 cm presuppone il drenaggio), la TAC deve essere sempre eseguita.

Il tipico segno della perforazione sono le bolle d’aria fuori dalle anse intestinali, localizzate nel caso di perforazioni coperte o libere nel cavo peritoneale nel caso di perforazioni non coperte. In questo caso il segno della scala a pioli o delle forbici può essere utile nell’identificare l’aria extraperitoneale.

Meno facili ed immediate da identificare sono Le fistole, che possono apparire come bande ipoecogene con o senza bolle d’aria centrali.

Ma l’ecografia funziona?

In letteratura esistono molteplici studi che confermano come l’ecografia sia una tecnica valida nella diagnosi di diverticolite, concordando su dati di sensibilità, specificità e di valori predittivo positivo e negativo superiore al 90%, anche nelle mani di medici di urgenza adeguatamente formati, in confronto alla TC addome assunta come metodica gold standard. Il tempo mediano per eseguire l’esame è stato circa di 5 minuti.

I casi di falsa positività erano dovuti soprattutto a forme di colite con una malattia diverticolare senza infiammazione.

L’accuratezza diagnostica rimane inferiore ovviamente alla TAC, soprattutto nei pazienti obesi e nella patologia addominale più profonda.

Che ruolo nel processo diagnostico?

L’EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) non ha dubbi.

Esistono anche studi in letteratura che confrontano la metodica ecografica con la metodica tomografica nella diagnosi di diverticolite acuta. Due metanalisidimostrano una accuratezza diagnostica simile.

Ma io diffido sempre degli statistici e mi affido al buon senso.

Il nostro obiettivo non è dimostrare che l’ecografia e la TAC sia uguali: è il buon senso che ci dice che non lo sono. La TAC ha il vantaggio indubbio di una maggiore panoramicità, una maggiore specificità, di una maggiore capacità di diagnosi alternative, di una migliore definizione di eventuali complicanze. L’ecografia è ampiamente disponibile al letto del paziente, economica, eventualmente ripetibile nel caso di dubbi diagnostici o assenza di miglioramento clinico e senza uso di radiazioni ionizzanti o la necessità di mezzo di contrasto.

Il nostro scopo non è sostituire ogni TAC con l’ecografia ma identificare il giusto spazio e la giusta indicazione per ciascuno. E’ sbagliato cercare solo con l’ecografia di fare diagnosi di diverticolite complicata senza arrivare alla metodica di secondo livello così come è probabilmente eccessivo utilizzare una metodica pesante per una diagnosi di diverticolite semplice.

Ecco che pertanto nella flow chart diagnostica della diverticolite acuta l’ecografia può e deve assumere il ruolo fondamentale di esame di primo livello per diagnosticare la diverticolite ed escludere eventuali diagnosi differenziali, valutare la severità e porre il sospetto di una possibile forma complicata.

Le forme di diverticolite non complicata potranno essere dimesse con una appropriata terapia medica domiciliare senza la necessità di osservazione o ricovero ospedaliero con una riduzione dei costi e del boarding nei dipartimenti di emergenza

Nel caso di sospetta complicanza, tale ipotesi dovrà essere da un esame di secondo livello, propedeutico anche ad opzioni terapeutiche avanzate rispetto alla semplice terapia medica.

La tomografia computerizzata dovrà essere ovviamente considerato anche nel caso di esame ecografico non conclusivo o non dirimente.

E per Antonia? Una ecografia completa e tanti sicuri affettuosi baci. Che la abbiano curata effettivamente questi ultimi?

Bibliografia

  1. Macia-suarez D. “Is it useful ultrasonography as the first-line imaging technique in patients with suspected acute diverticulitis?”. Radiologia. Nov-Dec 2019;61(6):506-509.
  2. Dirks K et al. “EFSUMB Position Paper: Recommendations for Gastrointestinal Ultrasound (GIUS) in Acute Appendicitis and Diverticulitis”. Ultraschall Med. 2019 Apr;40(2):163-175.
  3. Cohen A et al. “A Prospective Evaluation of Point-of-Care Ultrasonographic Diagnosis of Diverticulitis in the Emergency Department”. Ann Emerg Med. 2020 Dec;76(6):757-766
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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