Cercando qua e la nel mio aggregatore di FEED qualche spunto interessante per il blog, mi sono imbattuto in questo articolo recentemente pubblicato su Emergency Medicine Joournal: Comparison of intravenous lidocaine versus morphine in alleviating pain in patients with critical limb ischaemia. Ammetto di essermi molto stupito. Lidocaina endovena per il trattamento del dolore da ischemia acuta degli arti ? Era un trattamento che assolutamente ignoravo. Ho pensato così che potesse essere una buona occasione per imparare qualcosa di nuovo e condividere la mia ignoranza.
Il dolore da ischemia critica degli arti è notoriamente molto intenso e numerosi farmaci sono impiegati per il suo trattamento, ma non sempre sono in grado di alleviare in modo rapido e completo le sofferenze di questi pazienti.
Certamente tra le categorie di medicamenti più frequentemente usati troviamo gli oppioidi. D’altro canto esistono studi che hanno evidenziato l’utilità della lidocaina endovena in alcune situazioni cliniche quali:
- dolore nel paziente diabetico
- dolore post-operatorio della chirurgia addominale
- dolore neoplastico
– Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anesth 2011
– Intravenous lidocaine infusion–a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain 1987
Nello studio pubblicato su Reg Anesth Pain Med nel 2010 dal titolo Intravenous lidocaine reduces ischemic pain in healthy volunteers era stato dimostrato che la lidocaina endovena, in volontari sani, è in grado di ridurre il dolore ischemico causato da un bracciale applicato agli arti. Sino ad ora però nessuno avverava sperimentato l’uso di questo farmaco in pazienti affetti da ischemia acuta degli arti.
Lo studio
Con queste premesse è stato condotto uno studio randomizzato in doppio cieco in un ospedale al alta intensità di cure di Teheran nel periodo compreso tra ottobre 2012 e dicembre 2013
Criteri di inclusione
- età maggiore di 15 anni
- evidenza clinica di ischemia critica di un arto in base al riscontro di dolore, pallore, parestesia, paralisi di un arto in cui non sia palpabile il polso
Criteri di esclusione
- storia di abuso o terapia endovena con oppioidi
- distress respiratorio
- pressione arteriosa < 100 mm Hg
- trauma
- alterato livello di coscienza
- demenza o latri disturbi neurologici
- condizioni cardiache o respiratorie che controindicassero l’uso di lidocaina o morfina
- allergia ai farmaci usati nello studio
Dopo una prima selezione di 63 pazienti, vennero considerati eleggibili per lo studio e quindi randomizzati 40 pazienti: 20 per ogni braccio, a cui vennero somministrati o lidocaina 2mg/kg o morfina 0.1 mg/kg entrambe nell’arco di 5 minuti.
A ogni singolo paziente fu chiesto di definire la VAS prima, dopo 15 e 30 minuti dall’inizio dell’infusione.
Nei casi in cui non vi fosse una modificazione della VAS iniziale dopo 3o minuti il paziente venne trattato con del fentanyl endovena al dosaggio 1–2 microgram/kg(μgr/kg). Il dosaggio adeguato in base all’effetto terapeutico
L’età media dei due gruppi e la VAS di base era simile. Nel gruppo morfina vi erano 13 maschi e 7 femminine in quello lidocaina rispettivamente 11 e 9
Risultati
Dopo 15 minuti la VAS risultò inferiore nel gruppo lidocaina (mean difference between groups 1.25 (95% CI 0.095 to 2.405) lo stesso si verifico a 30 min (mean difference between groups 2.25 (95% CI 1.218 to 3.282).
La VAS a 30 minuti rimase immodificata in 4 pazienti del gruppo morfina così venne inviata l’infusione con il fentanyl
Nessun effetto collaterale importante venne rilevato in entrambi i gruppi , in particolare, i pazienti trattati con lidocaina non svilupparono parestesie periorali, confusione, nausea, aritmie, oipotensione.
Limitazioni
Gli autori sottolineano alcune limitazioni del loro studio:
- la lidocaina non venne somministrata attraverso un dispositivo elettronico di infusione: in questo modo non è stato possibile correlare l’effetto analgesico con il livello plasmatico del farmaco
- A causa della patologia e della conseguente necessità di trattamento chirurgico in tempi brevi, non è stato possibile estendere il follow-up oltre i 30 minuti
- Le dimensioni del campione non sono sufficienti per valutare in modo adeguato gli effetti collaterali , il cui studio viene suggerito meritevole di approfondimento attraverso la valutazione di campioni numericamente adeguati.
Conclusioni
Gli autori dello studio concludono che la lidocaina endovena è efficace nel ridurre il dolore provocato dall’ischemia acuta degli arti. Quando comparata con gli oppiacei produce un più rapido ed efficace trattamento analgesico e , con le limitazioni sopra esposte, rappresenta un trattamento sicuro e gravato da bassi effetti collaterali
Considerazioni personali
Non credo che questo lavoro cambierà il nostro modo di gestire il dolore nei pazienti con ischemia critica degli arti, per una serie di ragioni.
In primis effettivamente il campione dello studio è piuttosto esiguo per fare si che il nostro comportamento cambi. L’infusione di lidocaina endovena inoltre, richiederebbe un monitoraggio superiore a quello abitualmente richiesto nei pazienti trattati con oppiacei. Risulta però, secondo me, un’ opzione da tenere in considerazione nei casi refrattari al trattamento antidolorifico standard. Come sempre in attesa delle vostre opinioni ed esperienze.
Carlo, great post!
Seeing that we generally sadly often come too short and too late with proper analgesia in the ED this one is another spectacular article pushing these boundaries.
I’m amazed by their effort and dedicaton, their colleagues from the same ED just published an interesting study (curiously enough in spanish) in our national journal “EMERGENCIAS”, about lowdose Ketamine + Morphine vs. Morphine alone.
http://www.semes.org/revista_EMERGENCIAS/descargar/ketamina-a-dosis-bajas-asociada-a-morfina-mejora-el-control-del-dolor-en-urgencias-en-el-paciente-con-traumatismo/force_download/
Not too much to say about, it’s a bit saying whisky and vodka combined get you more drunk than either one in lesser amounts but well… First time that I know of that a lowdose Ketamine study is published in Spain and leaves me hoping that it will catch on! After all I use it already for some time now with very good results and it’s hard to convince people to follow suit. This will help (some).
The first time I read about the use of IV Lidocaine in the ED was in the context of renal colic (Morphine vs. Lidocaine 1,5mg/kg) from another Iranian group:
http://www.biomedcentral.com/1471-2490/12/13
I drew the very same conclusions as you did, smaller sample size, not really up for prime time, reserved for special circumstances or refractary cases.
Sometimes I was about to give it a go but really didn’t need/use it yet.
Perhaps it’s at the end of the day some inherent doubt about using the Lidocaine, you surely would want them on telemetry and keep a close eye on them. After all it’s a clearly on the margin of the “normal” or easily “acceptable” standard.
We’d have to do that sometimes for general and even more “local” acceptance, we’re so programmed for these single telltale events/cases to convince others…
“The other day (put colleague’s name in here) used that medication and it went phenomenal…” How often have you heard that in your life? Many of the staff get’s easier convinced by an observed “n” of 1 than 25.000 in a metaanalysis. Sad but true!
But in these accumulating studies with Lidocaine analgesia there don’t seem to be that many side-effects, certainly much less than thought, no real mentionable worries about hypotension or dysrhythmias… At least much less than we would have thought…
So, this one here still is just another small study but in face of the accumulating publications of IV Lidocaine I’m still using the standards but it probably will be quite soon that I’ll give it a try in a suitable patient on a lesser busy shift with all adequate measures at hand.
I certainly will let you and EMPILLS know how it went!
Besides: Hattip to these Iranian collegues, very interesting stuff coming from them, hope they’ll continue and help us use and know more about effective analgesia!
Alex, thanks a lot for your comment and for getting EMpills international!
We all should always to relieve our patients’ pain, no matter the tool we utilize.That’s our duty! In that perspective and in some circumstances we can have a try on iv lidocaine, waiting more consistent studies which show its real benefit.