20
Nov
2019
19

Lidocaina per aerosol

Iniziamo questo breve post, partendo da un caso clinico.

Veniamo inviati su una bambina asmatica di 8 anni che il chiamante descrive gravemente dispnoica.

Arrivati al domicilo la madre chiarisce meglio il quadro, il problema principale è una tosse secca e stizzosa che da alcune ore non cessa e impatta sulla respirazione della piccola paziente.

All’esame obiettivo la bimba si presenta molto sofferente, la tosse non le concede tregua e oggettivamente non riesce ad avere una meccanica respiratoria accettabile.                                                                                       È pallida, diaforetica, non riesce neppure a parlare.                                                                                                      Il torace è di difficile valutazione per i continui colpi di tosse ma non si evidenziano reperti suggestivi di broncostenosi, la saturazione in aria è di 94%, la frequenza cardiaca 115 e la PA 105/75.

La situazione non pare molto complessa da gestire…. ma quello che complica le cose è la terapia che la madre riferisce di aver già somministrato…

I genitori sono due persone intraprendenti, molto pratiche che gestiscono da anni le continue crisi d’asma della figlia e infatti hanno già messo in atto, anche recuperando farmaci da vicini e parenti, le seguenti terapie, in questo ordine cronologico:

  • Alcuni puff di Ventolin
  • Clenil compositum due fiale
  • Deltacortene 2 compresse da 25 mg!
  • Seki e levotuss
  • Lexotan 10 gtt
  • Codeina 15 gtt come ultima spiaggia prima di chiamare….

Il tutto senza il minimo beneficio….

Ok a questo punto siamo in difficoltà e mi sento improvvisamente disarmato….

Cosa si potrebbe fare di più ?

Mi vengono in mente alcune intubazioni particolarmente difficili, effettuate con il paziente sveglio o minimamente sedato, dopo aver anestetizzato la mucosa faringo-tracheale con lidocaina, per aerosol o mediante atomizzazione con MAD.

In effetti al tosse della bimba, sembra “alta’’ non produttiva, abolendo la sensibilità forse si potrebbe interrompere il trigger.

Vale la pena tentare, prepariamo 5 ml di lidocaina al 2% e iniziamo a somministrarla per aerosol……   passano alcuni minuti e la tosse inizia a diminuire, la piccola paziente ora riesce a parlare, riferisce un gusto amaro in bocca, ma non molla la mascherina, ancora pochi minuti e la tosse scompare del tutto.

A questo punto possiamo visitare meglio la paziente, non ha traccia di broncostenosi, solo un po’ di rinite accompagnata da una faringo-laringite.

Aspettiamo alcuni minuti, la sintomatologia non ricompare, non ci sono gli estremi per ospedalizzare la paziente, lasciamo per sicurezza una fiala di lidocaina ai genitori e li invitiamo a richiamare nel caso dovesse ricomparire la tosse…cosa che non è accaduta.

Rientro verso la postazione soddisfatto, pensando di aver inventato un nuovo approccio alla tosse incoercibile….

I sogni di gloria durano pochissimo….mi metto al pc e trovo trovo diversi studi che supportano l’uso della lidocaina nella tosse che non risponde all’approccio standard…..non ho inventato nulla, però ha funzionato molto bene…

Il primo lavoro in cui mi imbatto è: Nebulized Lidocaine in the Treatment of Intractable Cough.   Kelly Truesdale DO, Adham Jurdi, MD, pubblicato su American Journal of Hospice and Palliative Medicine nel 2012.

Parte da un discorso generale sulla tosse, per arrivare poi alle possibili terapie.

Le cause della tosse sono molteplici, la più frequnte è l’infezione virale delle vie aeree superiori, ma anche reflusso gastro-esofageo, sinusite, BPCO, reazioni allergiche e ACE inibitori possono cusare accessi di tosse anche intensi.

Anche se la tosse può essere considerata un valido meccanismo di difesa, quando particolarmente intensa e duratura, può andare ad interferire con le normali attività quotidiane, rendendo problematico il sonno, l’assunzione di cibo e in casi particolari perfino la respirazione.

In questi casi, la funzione fisiologica della tosse, di ripulire le vie aeree da corpi estranei e secrezioni, diventa secondaria rispetto al disconfort e i potenziali danni per il paziente.

Il trattamento prevede quando possibile, l’identificazione e la risoluzione della causa scatenante, ad esempio la sospensione di terapie farmacologiche (es ACE inibitori), inibitori della pompa protonica in caso di reflusso gastroesofageo, steroidi per via inalatoria associati eventualmente ad antibiotici per le infezione delle vie aeree, toracentesi in caso di versamento pleurico e broncodilatatori in caso di asma bronchiale/BPCO.

Il trattamento empirico prevede i sedativi della tosse che possono avere effetto periferico o centrale, farmaci la cui efficacia è comunque controversa e messa in discussione da diversi studi.

Ipratropio e beta2 agonisti hanno dimostrato di avere un effetto favorelole sulla tosse anche nei soggetti non asmatici.

L’efficacia della lidocaina nebulizzata è dimostrata da diversi studi ed è ampiamente utilizzata anche durante la broncoscopia per sopprimere il riflesso della tosse.

La lidocaina ha dimostrato di essere sicura ed efficace per il trattamento della tosse secondaria ad asma e BPCO. La nebulizzazione del farmaco ha dimostrato di essere risolutiva, in particolare nella tosse intrattabile, con modesto incremento della concentrazione ematica del farmaco.

I pazienti con malattia epatica devono essere monitorati attentamente per il rischio di accumulo.

Nei pazienti con tosse intrattabile associata a cancro, la nebulizzazione di lidocaina è raccomandata da diversi autori, con il fine di inibire la risposta delle terminazioni nervose sensoriali, presenti nell’ipofaringe, nella laringe e nelle vie respiratorie superiori, sicuramente coinvolte nella genesi dello stimolo tussigeno.

Esistono diversi studi che supportano questo uso della lidocaina anche se di solito coinvolgono un numero ridotto di pazienti.

Uno studio fatto da E. Udezue che coinvolge 21 pazienti con tosse intrattabile in pazienti asmatici ha evidenziato l’efficacia della lidocaina nebulizzata, a bassi dosaggi (10-20 mg ogni 4-6 ore).                               L’ autore raccomanda di somministrare in associazione salbutamolo per prevenire il broncospasmo da lidocaina.

Un piccolo studio condotto da Peleg, ha valutato il trattamento di 3 pazienti con tosse intrattabile in seguito a neoplasia polmonare con una miscela nebulizzata di 1 ml di lidocaina all’1%, 1 ml di bupivacaina allo 0,5% e 1 ml di soluzione salina. Dopo la terapia tutti i pazienti hanno raggiunto il controllo della sintomatologia senza recidive. Le conclusioni degli autori, raccomandano la terapia inalatoria con lidocaina e bupivacaina come palliativo nei casi di tosse intrattabile nel paziente neoplastico.  

J. M. Sherman ha pubblicato un case report di un paziente con una storia di tosse intrattabile da oltre 6 settimane senza una eziologia identificata. In questo paziente una sola somministrazione di lidocaina nebulizzata era stata sufficiente ad alleviare la tosse senza ulteriori recidive.

In un altro case report, S. Trochtenberg ha descritto 3 pazienti con una storia di tosse intrattabile refrattaria alla terapia standard. Nei soggetti in questione la tosse era conseguente all’asunzione di ACE-inibitori e perdurava anche dopo la cessazione della terapia.                                                                                                 Tutti i pazienti hanno controllato il sintomo con l’assunzione di lidocaina nebulizzata senza effetti collaterali significativi, ad eccezione della difonia riportata da un paziente.          

Un piccolo studio è stato condotto da Lingerfelt et al che si è concentrato sull’uso della lidocaina nebulizzata per alleviare la tosse intrattabile nei pazienti neoplastici terminali.                                               Sono stati somministrati 5 ml di lidocaina al 2% pari a 100 mg di farmaco. L’efficacia del trattamento è stato dimostrato chiaramente nella metà dei pazienti, nessuno ha comunque manifestato effetti avversi, ad eccezione di gusto amaro e intorpidimento dell’orofaringe.

Conclusioni

La Lidocaina nebulizzata può essere un efficace farmaco per trattare la tosse che non risponde ai trattamenti covenzionali.

Le concentrazioni variabili tra 1% e 4% si sono dimostrate efficaci e sicure, l’unica accortezza è non far bere o mangiare il paziente per almeno un’ora dopo la somministrazione del farmaco, per il rischio di inalazione accidentale.

La lidocaina nebulizzata sembra essere ben tollerata dai pazienti con effetti collaterali minimi tra cui disfonia, intorpidimento orofaringeo e sapore amaro.

Elevati livelli sierici del farmaco possono portare alla comparsa di vertigini, tremori, allucinazioni, convulsioni e arresto cardiaco. I livelli> 5 mcg / mL sono associati a una grave tossicità. 

Questo grafico del manuale delle emergenze tossicologiche di Goldfrank descrive la relazione tra l’aumento delle concentrazioni sieriche di lidocaina e la sintomatologia.

E’ sicura la somministrazione di lidocaina per aerosol?

I livelli plasmatici di lidocaina sono stati valutati dopo la somministrazione di aerosol.                                     Una dose di 400 mg (5,7 mg / kg in un paziente di 70 kg) ha prodotto un picco plasmatico di 1,1 mcg / mL, molto inferiore al livello di 5 mcg / ml associato alla tossicità.

In definitiva, l’utilizzo di 10 mL di soluzione al 2% di lidocaina tramite nebulizzatore fornirà una dose totale di 200 mg. Questo dosaggio che di norma è sufficiente a trattare la tosse ed è ampiamente nel range di sicurezza anche nel caso in cui la somministrazione dovesse essere ripetuta alcune volte.

Per le altre vie di somministrazione i dosaggi “sicuri” sono i seguenti:

Somministrazione intradermica: dose massima 4.5 mg/kg.  Se usata in associazione con l’adrenalina il dosaggio aumenta fino a 7 mg/kg.

Somministrazione endovenosa: Generalmente non si dovrebbe superare il dosaggio di 3 mg/kg, anche se in letteratura si trovano casi clinici in cui il farmaco è stato somministrato a dosaggi superiori a 6 mg/kg con effetti collaterali non gravi.

Pur non essendo una terapia salvavita, ritengo interessante questo uso “alternativo” della lidocaina e dopo il caso descritto che ha ispirato il post, ho avuto l’occasione di testarne l’efficacia in altre occasione, sempre con risultati soddisfacenti, in assenza di effetti collaterali significativi.

Fonti

Nebulized Lidocaine in the Treatment of Intractable Cough

Kelly Truesdale 2012

https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1049909112458577

Lidocaine inhalation for cough suppression.

Udezue Am J Emerg Med. 2001 May

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11326346

Breaking the cycle: lidocaine therapy for habit cough.

Sherman JM J Fla Med Assoc. 1997

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9260434

Nebulized lidocaine in the treatment of refractory cough.

Trochtenberg S Chest. 1994

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8181366

Nebulized lidocaine for intractable cough near the end of life.

Lingerfelt BM, J Support Oncol. 2007

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17708119

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6 Commenti

  1. Patrizio Schinco

    Mi sembra una buona idea. D’altronde abbiamo impiegato Lidocaina+Mycostatin+Coca cola per le mucositi dei pazienti chemiotrattati per anni.

    1. Francesco Patrone (Fra Doc)

      Coca cola in medicina…potrebbe essere un titolo interessante per un post.
      Ci penserò, grazie per il feedback

  2. Claudio Dalla Vecchia

    Estremamente interessante!
    Sempre nel paziente pediatrico potrebbe essere curioso vedere se può tornare utile anche nei casi di herpangina visto la difficolta in molti casi di applicare gel localmente o della loro incapacità di fare risciacqui.

    1. Francesco Patrone (Fra Doc)

      Potrebbe essere utile nella situazione da te prospettata, l’unica cosa da ricordare è non far mangiare o bere il bambino mentre la faringe è anestetizzata.
      Grazie per il feedback

  3. Mauro

    Buongiorno, Francesco.

    Grazie per l’ottimo lavoro arricchito con tutti i riferimenti di letteratura.
    Ho usato spesso e con buoni risultati MAD con Lidocaina per almeno due procedure:
    1. inserimento di SNG;
    2. rimozione di corpi estranei dall’ipofaringe (lische di pesce e altro) con uso del laringoscopio.
    (in passato avevo utilizzato la Lidocaina anche nell’Awake Fiberoptic Intubation)
    Ora se ne aggiungerà uno di non secondaria importanza che, onestamento, non conoscevo.
    Grazie ancora.

    Un caro saluto

    1. Francesco Patrone (Fra Doc)

      In effetti anche a me era capitato di utilizzare la lidocaina con il MAD in situazioni analoghe a quelle da te descritte….è un farmaco estremamente utile..
      Grazie a te Mauro

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