mercoledì 3 Marzo 2021

L’impressione clinica conta!

E’ la mattina del 1° maggio, il mio umore non è dei migliori visto  che è il mio compleanno e che so che dovrò lavorare non solo il mattino, ma anche la notte.
Il paziente che mi appresto a visitare, però, mi fa subito cambiare idea. E’ sorridente, gioviale,educato. ” Chiedo scusa se sono venuto proprio oggi che è festa, ma da qualche giorno ho un dolore alla schiena ed al polpaccio destro e oggi mi fa più male”. La solita lombalgia penso, e chiedo: “Soffre di artrosi? Ha altre malattie? E’ già successo altre volte?”
Risponde che soffre da anni di ipertensione ben controllata da una compressa di amlodipina ma, a parte quello, non ha problemi seri di salute. “Per avere 73 anni me la cavo ancora discretamente”. “Tre giorni fa però, ho cominciato ad avere dolore al polpaccio destro, mi si sono gonfiati anche un po’ i piedi e mi è venuto il batticuore; così sono andato in un altro ospedale. Al pronto soccorso mi hanno fatto l’elettrocardiogramma e mi hanno detto che non c’era niente di grave. Mi han dato delle gocce tranquillanti che, lì per lì mi han fatto bene, ma oggi mi sembra che siamo al punto di partenza”. L’elettrocardiogramma che esibisce dimostra unicamente una tachicardia sinusale a 110 min. Comincio a visitarlo. Tutto sembra normale. Non ci sono soffi cardiaci. Il reperto polmonare e addominale è normale. E’ presente una lieve succulenza declive, ma il paziente prende l’amlodipina, penso. Il segno di Lasegue debolmente positivo a 60° a destra. Saturazione, pressione, temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria perfetti. Decido di fare un eco per orientarmi meglio, anche se la prima idea che mi sono fatto è che abbia una lombosciatalgia. L’aorta è normale, nessun versamento endoperitoneale, pleurico o pericardico. La cinesi ispettiva sembra normale, le cavità destre non dilatate. La vena  cava inferiore è regolare e la CUS è negativa bilateralmente. Sto quasi per dimetterlo, ma quella tachicardia di pochi giorni prima e l’aspetto serafico del paziente mi infastidiscono. Non ha l’aspetto dell’ansioso. Lo reinterrogo.”Ogni tanto, come tutti , ho qualche momento difficile, ma in genere sono una persona tranquilla”. D’altro canto non emerge nessun vero fattore di rischio trombotico. Un po’ pilatescamente chiedo una colonna LS e degli ematici tra cui un D dimero. Arrivano gli esami della colonna, si evidenzia una lomboartrosi e il D dimero è lievemente mosso, 2,6.
Sono al punto di partenza. Decido di non accontentarmi. Lo mando a fare la TAC del torace.
pulmonary embolism
Wikimedia_Pulmonary_embolism
Nota: purtroppo ho smarrito le immagini originali e ne ho inserito una dal web Ho fatto bene? Questo il referto
…Si riconoscono molteplici difetti di opacizzazione di natura trombo-embolica a carico dell’arteria polmonare e delle sue diramazioni, in particolare a destra, con interessamento parziale del ramo principale, dei rami lobari superiore, medio e inferiore e a sinistra, con coinvolgimento parziale del ramo lobare inferiore e del ramo lingulare…
Volendo commentare questo caso clinico che molti immagino riterranno non solo semplice, ma quasi banale c’è solo una cosa, secondo me da sottolineare: l’impressione clinica, ovvero quell’insieme di ragionamento ed esperienza che ci fa arrivare alla diagnosi rimane fondamentale nel nostro lavoro. I test spesso ci aiutano, a volte ci confondono, ma da soli valgono poco. Questo è vero in generale, ma soprattutto nella diagnostica dell’embolia polmonare, tant’è che nella Clinical  policy sull’embolia polmonare del 2011, l’ACEP equipara, nella valutazione pre-test del rischio trombotico,  la clinical gestalt ai diversi scores abitualmente utilizzati per questo scopo.(Wells, Geneva, Kline, Pisa ). Nella realtà le cose sono tutt’altro che semplici.Non sempre intuito clinico e scores ci consentono di non mancare una diagnosi. La concentrazione e la fatica giocano spesso un ruolo fondamentale. Sarei stato in grado di dare lo stesso peso a quella tachicardia, apparentemente dissonante, se avessi visto il paziente al termine di una notte di guardia? Non lo so, ma preferisco, ancora una volta, non pensarci.
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

11 Commenti

  1. Ancora una volta ti faccio i miei complimenti, credo che 9 medici su 10 incluso me lo avrebbero dimesso, visto e considerato che ha uno score basso. Hai pensato a provare con un eco-polmone prima della tc?

  2. Tony,
    come ho detto, in situazioni come quelle del post, molto dipende dalla nostra capacità di concentrazione e dalla fortuna più che dalla nostra bravura. Per quanto riguarda la domanda,ho solo ricercato la presenza di un eventuale versamento. Non credo che al momento attuale ci si possa basare solo sull’eco toracica per fare una diagnosi definitiva di embolia polmonare. Le lesioni subpleuriche o il versamento localizzato , secondo me , possono rappresentare un indizio ma non una prova. Nel caso specifico poi il paziente non aveva alla TC nessuna lesione polmonare o pleurica e soprattutto non aveva alcuna sintomatologia che giustificasse quel tipo di reperti.

  3. Carlo,
    obiettivamente la diagnosi era difficile.Certo la fortuna e il livello di attenzione e di concentrazione che possiamo fornire in quei momenti contano al fine di giungere ad una corretta diagnosi. Tuttavia l’impressione, l’esperienza ed il giudizio clinico sono fondamentali e talora decisivi,uniti ovviamente ad accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo (siamo alle solite: la clinica!!). Nella fattispecie ritengo che fossero campanelli d’allarme due cose: 1) il pz era tornato in ps (e quando torna….); 2) la tachicardia: va sempre spiegata.
    Noi medici d’urgenza comunque siamo fortunati rispetto agli specialisti: vediamo sempre i pz nella loro “interezza”.
    Quanto all’eco polmone penso che non avrebbe aiutato: avresti probabilmente trovato un polmone “asciutto” (e se fosse stato “bagnato”? forse ti avrebbe confuso…)
    Una domanda infine: mi dici per favore i range di normalità del vostro d dimero?

  4. N.M.
    nell’ospedale dove lavoro, il Mauriziano di Torino, il cut-off per il D Dimero è 0,5 ng/ml.
    Al riguardo credo che qualche precisazione vada fatta. Noi tutti, ed io pur sapendo di sbagliare non faccio eccezione, siamo a abituati a considerare la positività del D Dimero come un indice di sospetto di malattia tromboembolica, soprattutto quando questo è molto elevato (10 -20 nella nostra pratica quotidiana). Sappiamo invece che il test ci serve molto quando è negativo ma molto poco quando è positivo, se poi la positività sia 0,55 o 40, in teoria poco dovrebbe importare ma è più forte di noi, difficile resistere all’associazione D Dimero molto elevato e TEP o dissezione a seconda delle circostanze.

  5. La CUS negativa in un paziente con dolore al polpaccio avrebbe allontanato l’ipotesi diagnostica così come le sezioni dx normali, e non dimentichiamo le, circa, 20 o 30 cause non EP di innalzamento del dimero. Comunque da noi stesso percorso descritto da Bertucci. Un solo pensiero : ma quante EP beccheremmo se, per assurdo, facessimo TC a tappeto? E, dall’altra parte della barricata, quanta gente va girando con una EP non massiva senza saperlo? Per me una miriade.

    • Non ho dubbi a concordare con Ciccio quando parla delle TC a tappeto… e aggiungerei ECO.
      La clinica e la semeiotica forse andrebbero più insegnate delle ECO (che poi tra l’altro non ci si prende la “bega” di refertare…)

      • Immagino che i detrattori del fonendoscopio usassero le stesse motivazioni che gli ahimè tanti critici dell’uso dell’ecografo in pronto soccorso utilizzano ora. E’ un vero peccato, soprattutto se questo avviene tra gli infermieri che invece dovrebbero ambire ad appropriarsene come un potente ausilio nella loro attività lavorativa. Piange il cuore infatti vedere pungere ripetutamente pazienti con scarso patrimonio venoso solo perché si ritiene l’uso dell’ecografo un segno di scarsa capacità professionale.Mi space Pierangelo, ma questo è semplicemente antistorico.

    • L’embolia polmonare è il paradigma del nostro lavoro, soprattutto perché ancora non sappiamo veramente in molte situazioni quale sia a scelta migliore da fare, sia sul versante diagnostico che terapeutico. Nel caso in questione sia gli scores che la gestalt, l’impressione clinica del medico con esperienza, avrebbero portato ad approfondire l’iter diagnostico attraverso una TC. Su questo blog spesso abbiamo parlato di questi temi ed enfatizzato quanto l’uso indiscriminato dei test diagnostici possa essere più dannoso che utile http://empills.com/2013/12/embolia-polmonare-e-lesercito-delle-dodici-scimmie/. Siamo ancora lontani dalla meta, cioè dalla capacità di discriminare veramente ciò che utile da ciò che non lo è. Speriamo che il futuro possa darci maggiori certezze, ciò detto l’impressione clinica è un valore aggiunto, che spesso ci aiuta e di cui è bene tenere conto senza ovviamente anteporla alle evidenze scientifiche che, per fortuna, governano le nostre scelte diagnostiche terapeutiche.

  6. Carlo concordo con te nel concetto generale. Nello specifico della EP ho veramente 1000 dubbi su quanta gente vada in giro tranquillamente con la sua EP non massiva, eventualmente passati pure da un PS da dove é stata dimessa tranquillamente. Noi siamo stati coinvolti in un percorso con AIPO per cui siamo diventati Over Diagnostici…..non hai idea di quanta gente devo “convincere” sulla necessità di farsi la siringhetta nella pancia e di ricoverarsi per qualche ramo subsegmentario beccato occluso o suboccluso……un abbraccio

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più commentati