sabato 23 Ottobre 2021

Linee di indirizzo gestione COVID-19 in pronto soccorso

Sono state appena trasmesse agli Ospedali piemontesi da parte di DIRMEI (Dipartimento Interaziendale a valenza funzionale Regionale “Malattie ed Emergenze Infettive”) della regione Piemonte le

Esse sono frutto del lavoro comune dei Direttori delle SSCC di Medicina d’Urgenza del Piemonte con l’intento di adeguare e uniformare la gestione dei pazienti affetti da COVID19 in PS/DEA.

Legenda

Per la classificazione rischio basso devono essere presenti tutte le caratteristiche indicate nella colonna

Per la classificazione nelle altre categorie è sufficiente una sola caratteristica

Nella categoria COVID di modesta entità a rischio si può considerare la dimissione (dopo eventuale osservazione) in presenza di: autonomia o adeguato supporto a domicilio, possibilità di attivazione USCA/MMG per presa in carico all’atto della dimissione

La dimissione può essere considerata anche in tutte le situazioni in cui si ritenga opportuno solo un trattamento sintomatico / palliativo

Fattori di rischio

Sesso M
Età > 60
Ipertensione
Obesità BMI > 30
Diabete
Malattie cardiovascolari
Malattie cerebrovascolari
BCO
Insufficienza renale
Neoplasia maligna attiva

Laboratorio Alterazioni

Troponina > 99°C
D-dimero > 1 µg/mL
Leucociti < 40000 o > 10000/µL
Linfociti < 800/µL Neutrofili > 8000/µL
PLT < 150000/µL LDH < 250 U/L PCR > 10 mg/L
Creatinina > 1.5 mg/dL
AST/ALT > 40 U/L

Valutazione ecografia torace

Transduttore

sonda convex a media frequenza ed eventualmente sonda lineare ad alta frequenza – la sonda convex è sufficiente nella grande maggioranza dei casi
Scansioni > scansioni su 6 aree toraciche per ogni lato (2 anteriori, 2 laterali e 2 posteriori) – piano di scansione sia coincidente con gli spazi intercostali che trasversale

Impegno parenchimale

Il grado di impegno parenchimale può essere valutato semiquantitativamente attribuendo un punteggio da 0 a 3 per ciascuna delle 12 aree esaminate (6 a destra e 6 a sinistra)
0 – normale
1 – linee B ≥ 3 per campo
2 – linee B confluenti (“white lung”)
3 – consolidamenti

Valutazione Rx Torace

Il grado di impegno parenchimale può essere valutato dividendo in tre aree i campi polmonari (superiore, media e inferiore) e attribuendo un punteggio di 1 per ogni area in cui si rileva un’opacità parenchimale; si ottiene così un punteggio variabile da 0 a 6.

In alternativa può essere impiegato il BRIXIA score, che valuta semiquantitativamente il grado di impegno parenchimale in ogni area (con punteggio totale variabile da 0 a 18):
0 – nessuna alterazione
1 – infiltrati interstizial
2 – infiltrati interstiziali e alveolari
(predominanza interstiziale)
3 – infiltrati interstiziali e alveolari
(predominanza alveolare)

Radiografia del torace

E la TAC?

Nella diagnostica per immagini del COVID-19 certamente uno spazio importante è rappresentato dalla TC, ma non può considerarsi un esame diagnostico di I livello, per questo giustamente credo, non è stato incluso tra i test di supporto alla diagnosi.

Altro discorso il suo utilizzo per una migliore definizione della malattia polmonare o nella eventuale diagnostica differenziale – link , sempre considerando i suoi limiti

Leggiamo infatti su Dynamed

“Chest CT appears to have sensitivity about 85% but very low specificity for diagnosing COVID-19 in patients with suspected COVID-19”
COCHRANE REVIEW: Cochrane Database Syst Rev 2020 Sep 30;9:CD013639 – link

Diamo adesso uno sguardo alle diverse classi

Modesta rischio basso

Come si evince dalla legenda devono essere presenti tutti i criteri che caratterizzano questa classe ovviamente per quanto riguarda i

  • Parametri vitali ( FC < 100 FR < 22 SO2 in AA ≥ 93%)
  • Al massimo 1 fattore di rischio
  • Assenza di altre patologie

Cosa facciamo a questi pazienti

Eventualmente l’ecografia e/o la radiografia del torace e gli esami di laboratorio
Vi è indicazione alla dimissione con l’uso di soli sintomatici.

Considerazioni personali

Qualcuno potrà obiettare che il cut-off del 93% sia da considerare basso, ma è altrettanto evidente che basta poco per finire nella classe successiva (ad esempio un maschio con più di 60 anni).

Altri considerano utile sottoporre almeno una parte di questi pazienti allo stress test per evidenziare una desaturazione – link ritenendolo rischioso per valori di SO2 basale inferiori al 96%.

In questa classe di pazienti non vi è indicazione a somministrare altro che non sintomatici come già detto in un altro post

Modesta a rischio

Per poter includere il ricordiamoci che è suffciente la presenza di un solo criterio

  • Parametri vitali ( FC 101-120 FR 23-29 SO2 in AA 88-92%)
  • Stress test: calo SO2 a 90% o ≥ 3%)
  • Fattori di rischio: due o più
  • Copatologie: presenti con indicazione a osservazione
  • Laboratorio: assenza di alterazioni rilevanti

Cosa facciamo a questi pazienti

Vi è indicazione a eseguire l’ecografia e/o la radiografia del torace e gli esami di laboratori
Possibile utilizzo, a seconda della situazione clinica di ossigeno EBPM (eparina a basso peso molecolare) e antibiotici
I pazienti possono quindi essere dimessi o ricoverati.

Considerazioni personali

E’ la classe di più difficile inquadramento per quanto riguarda il trattamento che le opzioni di dimissione o ricovero.
Lo stress test viene considerato solo qui, mentre qualcuno ritiene possa essere appropriato anche nella classe modesta a rischio basso come già accennato precedentemente.

Moderata

  • Sintomi: dispnea persistente
  • Parametri vitali ( FC >120 FR ≥ 30 SO2 in AA 88-92%)
  • la provenienza da una RSA rappresenta un fattore di rischio proprio di questa classe
  • Copatologie: presenti con indicazioni al ricovero

Cosa facciamo a questi pazienti

L’ecografia evidenzia un ecoscore 9-18 e la radiografia del torace uno score di 2
Nel trattamento vengono contemplati ossigeno o CPAP, EBPM, desametazone, remdesivir, ed eventualmente antibiotici
I pazienti vanno ricoverati in ospedale

Considerazioni personali

Sicuramente uno spunto di discussione è rappresentato dal trattamento terapeutico segnatamente riguardo il remdesivir e l’eventuale uso di antibiotici.

Remdesivir

Allo stato attuale delle conoscenze non ci sono evidenze che questo antivirale, pur approvato dalla FDA, possa aumentare la sopravvivenza nei pazienti affetti da COVID-19

Questo quanto suggerito da Dynamed

Remdesivir may shorten time to clinical improvement in hospitalized patients with severe COVID-19 and is the only FDA-approved antiviral for treating COVID-19 in adults and adolescents”

e da UpToDate

“If available, we suggest remdesivir for hospitalized patients with severe COVID-19; among such patients, we prioritize remdesivir for those requiring low-flow supplemental oxygen.”

Decisamente più tranchant l’opinione di BMJ e WHO

Ancora più discusso l’uso di antibiotici che andrebbero utilizzati solo in presenza di una sovrainfezione batterica evenienza, peraltro, tutt’altro che semplice da identificare – link link

In linea generale il loro uso andrebbe fortemente limitato per il problema emergente delle resistenze batteriche come sostenuto, tra gli altri, dal WHO

anche se non mancano le voci fuori dal coro, come recentemente pubblicato su Lancet

“Antibiotics have probably saved thousands of lives among severely ill COVID-19 patients—a therapy that was not available during the 1918 H1N1 influenza pandemic.”

Severa

  • Sintomi: emottisi
  • Parametri vitali (SO2 in AA ≤ 88%)
  • la provenienza da una RSA rappresenta un fattore di rischio proprio di questa classe

Cosa facciamo a questi pazienti

L’ecografia evidenzia un ecoscore >18 e la radiografia del torace uno score ≥ 3, l’ecocardiogramma un ventricolo destro dilatato
Tra gli esami di laboratorio possiamo trovare un innalzamento dei lattati tra 2 e 4
Nel trattamento vengono contemplati CPAP, EBPM, desametazone, remdesivir, ed eventualmente antibiotici
I pazienti vanno ricoverati in ospedale in terapia semi-intensiva

Considerazioni personali

L’accesso alla terapia intensiva o semi-intensiva ovviamente non può basarsi su soli singoli parametri (sintomi paramteri vitali e di laboratorio), ma su una valutazione complessiva del paziente

Critica

  • Sintomi: coscienza alterata
  • Parametri vitali (PA sistolica < 90 mmHg)

Cosa facciamo a questi pazienti

L’ecografia evidenzia un ecoscore >18 e la radiografia del torace uno score ≥ 3
Tra gli esami di laboratorio trovare un innalzamento dei lattati tra 2 e 4
Nel trattamento vengono contemplati CPAP/ Ventilazione meccanica EBPM, desametazone, remdesivir, ed eventualmente antibiotici
I pazienti vanno ricoverati in ospedale in terapia intensiva

Considerazioni personali

Anche se non menzionato il trattamento sopramenzionato va implementato con quello della sepsi e dello shock settico.

Seguire le linee guida usando il buon senso

Le linee guida non sono un dogma da applicare pedissequamente, ma una traccia da seguire e da adattare al singolo paziente con il giusto raziocinio clinico.

Queste linee di indirizzo sono un buon punto di partenza e sono convinto che potranno essere ulteriormente implementate in base al feedback di medici e infermieri.

Sono altrettanto consapevole che nei nostri ospedali vi siano già molti protocolli simili e che la loro condivisione e diffusione potranno certo migliorare il modo di lavorare sul campo.

Per questo sono molto interessato a sentire il vostro punto di vista

Bibliografia linee indirizzo

Borghesi A, Zigliani A, Golemi S, Carapella N, Maculotti P, Farina D, Maroldi R. Chest X-ray severity index as a predictor of in-hospital mortality in coronavirus disease 2019: A study of 302 patients from Italy. Int J Infect Dis. 2020 Jul;96:291-293. – link

Borghesi A, Maroldi R. COVID-19 outbreak in Italy: experimental chest X-ray scoring system for quantifying and monitoring disease progression. Radiol Med. 2020 May;125(5):509-513. – link

Toussie D, Voutsinas N, Finkelstein M, Cedillo MA, Manna S, Maron SZ, Jacobi A, Chung M, Bernheim A, Eber C, Concepcion J, Fayad ZA, Gupta YS. Clinical and Chest Radiography Features Determine Patient Outcomes in Young and Middle-aged Adults with COVID-19. Radiology. 2020 Oct;297(1):E197-E206. – link

Berdahl CT, Glennon NC, Henreid AJ, Torbati SS. The safety of home discharge for low-risk emergency department patients presenting with coronavirus-like symptoms during the COVID-19 pandemic: A retrospective cohort study. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020 Aug 17:10.1002/emp2.12230. – link

McManus NM, Offman R, Oetman JD. Emergency Department Management of COVID-19: An Evidence-Based Approach. West J Emerg Med. 2020 Sep 25. doi: 10.5811/westjem.2020.8.48288. – link

Perrone T, Soldati G, Padovini L, Fiengo A, Lettieri G, Sabatini U, Gori G, Lepore F, Garolfi M, Palumbo I, Inchingolo R, Smargiassi A, Demi L, Mossolani EE, Tursi F, Klersy C, Di Sabatino A. A New Lung Ultrasound Protocol Able to Predict Worsening in Patients Affected by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pneumonia. J Ultrasound Med. 2020 Nov 6. – link

Lichter Y, Topilsky Y, Taieb P, Banai A, Hochstadt A, Merdler I, Gal Oz A, Vine J, Goren O, Cohen B, Sapir O, Granot Y, Mann T, Friedman S, Angel Y, Adi N, Laufer-Perl M, Ingbir M, Arbel Y, Matot I, Szekely Y. Lung ultrasound predicts clinical course and outcomes in COVID-19 patients. Intensive Care Med. 2020 Oct;46(10):1873-1883. doi: 10.1007/s00134-020-06212-1. – link

Società ed organizzazioni

ACEP – Americal College of Emergency Physicians. COVID-19 Severity Classification. August 17, 2020.
https://www.acep.org/corona/COVID-19-alert/covid-19-articles/covid-19-severity-classification-tool-now-available/ – accesso in data 09/11/20

SIMEU – Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza. Prima Linea Covid-19. Ecografia in urgenza. https://www.simeu.it/w/articoli/leggiArticolo/4031/leggi – accesso in data 09/11/20

WHO – World Health Organization. Clinical management of COVID-19. Interim guidance. May 27, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19 – accesso in data 09/11/20

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

9 Commenti

  1. Ben fatto l’articolo e anche le LG. Trovo incredibile tuttavia che si prescinda dai giorni con sintomatologia quando sappiamo che lo stesso paziente può essere molto diverso al giorno 4 e al giorno 10. Questo approccio richiede un territorio impeccabile

    • Roberto grazie del tuo commento e dellle tue osservazioni. Per forza di cose, a mio modesto parere, in una linea di indirizzo non è possibile analizzare ogni singola sfaccettatura del problema. Lo scopo è quello di fornire un percorso e una traccia. Sta a noi applicare poi il giusto ragionamemnto clinico al singolo paziente.

  2. Ciao carlo , credo anch’io che il problema per ps circa ricovero/dimissione riguardi più le prime due classi che le altre in cui il ricovero è mandatorio. La sensazione infatti è che per alcuni di questi che magari arrivano con un p/f di 280 e hanno sintomi da 7-10 giorni con una osservazione di 36-48 ore e controllo clinico e emogasanalitico al termine di questo tempo una buona quota potrebbe essere dimessa risparmiando posti letto di degenza una volta dimostrata la tendenza al non peggioramento clinico e emogasanalitico. Qualcuno ha esperienza di obi covid? I pochi posti rendono difficile un discorso di questo tipo almeno in alcune aree del paese ma se questo portasse a risparmiare posti letto per i più gravi sarebbe al netto comunque un guadagno a mio avviso. Inoltre per la prescrizione rapida di ossigeno a casa a pazienti in dimissione dall’ospedale siete organizzati in qualche modo che prescinda il mmg spesso non reperibile?

    • Ciao Matteo, grazie del tuo commento
      Sono in pensione quindi non ho il polso diretto della situazione. Per quanto ne so gli ospedali sono ormai quasi completamente covid (reparto, semi intensiva e terapia intensiva) Forse uno spazio minimo per l’OBI in alcune realtà è rimasto. La gestione domiciliare sarebbe una grande alternativa, ma si scontra con la nostra realtà su cui molto ci sarebbe da dire.

  3. La funzione OBI del PS, come MCAU, anche nel COVID ha dimostrato di essere determinante per evitare la saturazione dei posti letto ospedalieri. Infatti poter differire la dimissione (o il ricovero) dopo 48 ore di osservazione clinica “intensiva” (inteso come percorso e non solo per tecnicismo) permette ai medici di PS la naturale funzione di “filtro” (e non “portineria”) dell’ospedale. Ma nello stesso tempo maturare una esperienza numerica su questa malattia che pochi altri specialisti ospedalieri possono vantare.
    Certamente nelle classi a medio basso rischio, unitamente al fattore temporale (presentazione sintomi 10 giorni), la gestione OBI a ha permesso in alcune realtà una gestione appropriata della casistica CoVid. Altri fattori controllato durante la fase OBI CoVid come la persistenza della febbre nonostante terapia “standardizzata “ , peggioramento >30% P/F in 24 ore, estensione polmonite ecografica, hanno permesso poi di ricoverare nel più appropriato setting.

  4. La linea guida è fatta molto bene ma solo per soggetti con malattia severa e da ricovero.Mi ha sorpreso in quelli lievi la mancanza di un antinfiammatorio nei primi giorni proprio per la cascata citochinica con introduzione del cortisone se le cose non vanno bene dalla terza giornata. Mentre sembra che questa linea preveda subito ilil Cortisone. Per l’antibiotico è facile dire di usarlo se ci sono superinfezioni batteriche solo che non è facile esserne certi per cui secondo me va fatto.

    • Giovanni, grazie del tuo commento. Le linee guida o di indirizzo si basano sulle evidenze disponibili al momento e, talvolta ahimè, si discostano dalla pratica clinica. Antinfiammatori e antibiotici vengono comunemente usati, ma non sono supportati dalla letteratura. Le linee guida ed ancor più le linee di indirizzo non sono un dogma, ma se decidiamo di fare a “modo nostro” dobbiamo sempre essere consapevoli dei rischi e degli eventi avversi (resistenze batteriche ed effetti collaterali dei FANS nel caso citato)

  5. Si sono d’accordo con te ma le mie evidenze (ho curato circa 130 covid positivi con sintomi ) mi hanno dimostrato che con antinfiammatorio da subito la durata della malattia si è accorciata dai tre a cinque gg in meno rispetto a coloro che hanno usato solo cortisone. Chiaramente sono stato attento ad eventuali effetti collaterali tenendo contatto diretto giornaliero con i pazienti …Penso che i migliori risultati siano dovuti oltre che alla inibizione della cascata citochinica ,anche alla proprietà anticoagulante che hanno più o meno tutti gli antinfiammatori,anche perché ho notato che i cardiopatici scoagulati da me curati hanno avuto una buona prognosi nonostante la loro età (oltre80 anni)

    • Giovanni, non esistono “mie evidenze” , ma mia esperienza che dovremmo sempre prendere con la giusta cautela. In futuro, forse, studi seri e controllati ti daranno ragione per ora non c’è nulla che supporti l’uso di antibiotici e di FANS nella COVID-19. Un caro saluto

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