23
Apr
2020
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Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign su COVID-19

Surviving Sepsis campaign COVID-19

La SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN è qualcosa che ha sempre accompagnato la mia formazione scientifica nonostante abbiano sempre affrontato un argomento, la sepsi, che è sempre stato associato ad evidenze non di primo livello, a raccomandazioni deboli e a studi spesso contraddittori.

In questo grande periodo di crisi ci (o mi) viene ancora una volta in aiuto pubblicando un documento dedicato al COVID-19.

Il documento è molto lungo e si snoda su 4 elementi cardine:

Un sunto delle raccomandazioni è presente nelle tabelle di seguito riportate estratte dal lavoro stesso. Vi presento solo alcuni dei punti affrontati perché ritenuti da me di interesse comune. Alcuni passaggi sono stati approfonditi, più per mia curiosità che per mancanza della linea guida.

Anticipo che come da tradizione, la forza delle raccomandazioni è quasi sempre debole.

CONTROLLO DELL’INFEZIONE

GESTIONE DELLE EMODINAMICHE

emodinamica gestione COVID-19

VENTILAZIONE 1

ventilazione 1 COVID-19

VENTILAZIONE 2

ventilazione 2 COVID-19

TERAPIA

terapia COVID-19

CONTROLLO DELL’INFEZIONE E CONTAGIO

Il controllo del contagio e dell’infezione tra gli operatori sanitari è un problema vitale senza del quale non si può andare da nessuna parte.

L’Italia conta più di 130 decessi solo tra i medici e circa 10.000 contagiati tra i sanitari in generale, qualcosa che può paralizzare anche un sistema sanitario efficiente (probabilmente al momento della pubblicazione i numeri saranno ancora aumentati). Il contagio di un sanitario non si limita alla tragedia della persona potenzialmente infetta. A questa tragedia fisica e psicologica si associano altre problematiche “minori” come la sostituzione del collega, la paura dei colleghi, lo stress per i turni in più e per la paura che la stessa sorte tocchi a noi.

È fondamentale proteggerci ma è fondamentale avere quantomeno una idea dei meccanismi di contagio e delle evidenze scientifiche al riguardo.

RACCOMANDAZIONE N° 1

Le procedure più a rischio sono quelle in grado di generare aerosol e sono principalmente rappresentate da: intubazione oro-tracheale, broncoscopia, aspirazione, somministrazione di farmaci nebulizzati o per aerosol, ventilazione manuale prima dell’intubazione e pronazione del paziente, disconnessione del paziente dal ventilatore, NIV, tracheostomia e rianimazione cardio-polmonare.

I sanitari che eseguono tali procedure devono munirsi di una maschera N95 o FFP2 (equivalente o superiore) e non mascherine mediche/chirurgiche. Questo è ovviamente in aggiunta ad altre protezioni rappresentate da guanti o protezioni per gli occhi (maschera facciale o occhiali).

ambu con filtro COVID-19

Le maschere respiratorie (N95 ed FFP2) sono state create per bloccare > 95% delle particelle di aerosol in entrata, ma poco efficaci nel trattenere quelle in uscita. Le maschere chirurgiche sono ovviamente molto meno efficaci nel trattenere le particelle di aerosol in entrata ma efficacissime nel trattenere le particelle di aerosol in uscita.

Questa raccomandazione si basa su una consensus di CDC e WHO basati su dati derivati dall’epidemia di SARS.

procedure a rischio produzione aerosol


RACCOMANDAZIONE N°2

Si raccomanda eseguire procedure in grado di generare aerosol in stanze a pressione negativa.

Le stanze a pressione negativa hanno dimostrato comprovata efficacia nel ridurre il rischio di contagio durante l’epidemia di SARS. La WHO consiglia l’utilizzo di stanze a pressione negativa con 12 ricambi d’aria l’ora oppure in stanze ventilate con almeno 160 litri al secondo per paziente.

Laddove ciò non sia possibile consigliano l’utilizzo di filtri HEPA portatili.

HEPA portatili
https://it.wikipedia.org/wiki/Filtro_HEPA

Queste sono purtroppo delle raccomandazioni che non possono essere seguite pedissequamente in quanto se è vero che la maggior parte delle intubazioni può essere programmate ed eseguite in un ambiente dedicato, la maggior parte delle procedure elencate o non è programmabile (rianimazione cardiopolmonare e disconnessione del paziente dal ventilatore ad esempio) o viene applicata ad un numero tale di pazienti troppo alto per le risorse di qualsiasi ospedale (ventilazione non invasiva, CPAP).

MASCHERINE

RACCOMANDAZIONE N°3

Per il personale sanitario che effettua normali cure per pazienti COVID19 non ventilati viene suggerito l’utilizzo di maschere chirurgiche o mediche e non quello di maschere respiratorie. Il personale sanitario deve comunque utilizzare guanti e maschera facciale od occhiali per protezione degli occhi.

Raccomandazione debole basta su basso livello di evidenza

RACCOMANDAZIONE 4

Per il personale sanitario che effettua procedure che non generano aerosol in pazienti COVID19 sottoposti a ventilazione meccanica (circuito chiuso) viene suggerito l’utilizzo di maschere chirurgiche o mediche e non quello di maschere respiratorie. Il personale sanitario deve comunque utilizzare maschera facciale od occhiali per protezione degli occhi e guanti

Raccomandazione debole basta su basso livello di evidenza basso

Questa raccomandazione si basa sia su una raccomandazione della WHO che sulle evidenze attuali disponibili. Numerosi studi hanno mostrato una efficacia sostanzialmente sovrapponibile tra mascherine chirurgiche e mascherine “respiratorie” nella protezione del personale sanitario da infezioni respiratorie stagionali come l’influenza (trasmissione tramite droplets, in condizioni in cui non si generano aerosol).

Gli autori della linea guida, premurandosi di aggiornare con un nuovo studio randomizzato l’ultima revisione sistematica presente in lettaraura, riportano che le evidenze attuali non hanno mostrato alcun chiaro vantaggio nella trasmissione di infezione (confermata con test di laboratorio) dell’utilizzo della mascherina chirurgica rispetto a mascherine N95 o FFP2 (OR 1.06). Vi è solo un trend generale verso un maggior numero di sindromi simil-influenzali (non confermate con test di laboratorio) nel gruppo mascherina chirurgica.

Degli studi randomizzati presi in considerazione solo uno di questi studi RCT ha valutato l’azione della mascherina chirurgica versus “respiratoria” (N95) sui coronavirus minori (i 4 CoV tendenzialmente non letali ovvero OC43, HKU1, 229E, NL63) con riscontro di nessuna differenza significativa (diagnosi effettuata tramite RT-PCR, 4.3% degli infermieri nel gruppo medical mask e 5.7% nel gruppo N95).

maschere chirurgiche vs N95
  • Loeb M, Dafoe N, Mahony J, John M, Sarabia A, Glavin V, Webby R, Smieja M, Earn DJ, Chong S, Webb A, Walter SD (2009) Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA 302:1865–1871

Nel riportare queste 2 raccomandazioni, che favoriscono l’utilizzo di maschera chirurgica associata a protezione del viso, gli autori riferiscono di aver tenuto conto del fatto che non vi sono reali evidenze scientifiche di un vantaggio in questo contesto delle mascherine chirurgiche rispetto FFP2 ed N95.

Gli stessi concludono la raccomandazione dichiarando che “When scarcity is not an issue, use of a fitted respirator use of a fitted respirator mask is a reasonable option”.

Questa frase finale è però in lieve contrasto con quanto detto precedentemente.

Nota personale

La sovrapponibile efficacia di mascherine “respiratorie” e mascherine chirurgiche è probabilmente da correlare ad un problema di tollerabilità della maschera per periodi prolungati che costringono gli operatori a rimuoverle/aggiustarle più volte rispetto alla più comoda e semplice mascherina chirurgica. Nonostante in studi in laboratorio la mascherina N95 sia superiore, l’aderenza durante la pratica quotidiana potrebbe non essere ottimale.

Altro concetto importante è che buona parte delle mascherine “respiratorie” è stata creata per proteggere il portatore dall’ambiente o dal malato ma non l’ambiente dal portatore a differenza di quanto succede per la mascherina chirurgica. La contaminazione ambientale (immaginate un collega infetto che ti parla vicino con una mascherina che non trattiene praticamente nulla contaminando la superficie esterna della tua maschera) potrebbe aver giocato un ruolo cruciale nella trasmissione dei patogeni.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jebm.12381

COVID-19 PPE guidance

Anche il BMJ ha pubblicato una tabella che sostanzialmente ricalca quanto già detto.

INTUBAZIONE

È un argomento di cui non mi occupo, quindi riporto semplicemente le indicazioni senza commentare più di tanto.

RACCOMANDAZIONE N°5.

È suggerita l’intubazione video guidata piuttosto che quella con visualizzazione diretta.

Raccomandazione debole, basata su evidenze di bassa qualità.

RACCOMANDAZIONE N°6.

È suggerita l’intubazione da parte del medico con più alta esperienza in modo da ridurre i tentativi a vuoto.

Best practice statement.

SHOCK

shock covid-19

RACCOMANDAZIONE N°9

Per il trattamento urgente di soggetti affetti da COVID 19 e shock il panel di esperti suggerisce una strategia con i fluidi di tipo conservativo piuttosto che liberale.

Raccomandazione debole basata su scarsi livelli di evidenza.

Non esistono dirette evidenze su questo argomento e quindi gli autori utilizzano dati su quello che ritengono possa essere più simile possibile ad un paziente critico con polmonite da COVID19 ovvero il paziente critico con ARDS.

Basandosi su dati di metanalisi, che mostrano come un approccio conservativo-restrittivo si associ ad una significativa riduzione della mortalità (RR 0.87), sullo studio FEAST, studio su bambini africani con sepsi severa che conferma questa strategia di trattamento, e non essendoci evidenze che l’utilizzo liberale di liquidi migliori l’outcome dei pazienti COVID19, gli autori suggeriscono una strategia conservativa.

  • Meyhoff TS, Moller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J (2020). Lower versus higher fluid volumes during initial management of sepsis: a systematic review with meta‑analysis and trial sequential analysis. Chest. https ://doi.org/10.1016/j.chest .2019.11.050
  • Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot‑Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM, Group FT (2011) Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 364:2483–2495

Nota personale

È probabile che questo approccio sia assolutamente corretto alla luce di un’altra considerazione: la prevalenza di cardiopatia nei soggetti affetti da COVID-19 e le complicanze cardiovascolari che aumentano con l’aggravarsi del quadro clinico. È logico pensare che un trattamento liberale con liquidi potrebbe essere responsabile di un peggioramento di uno scompenso cardiaco acuto o essere responsabile di un edema polmonare cardiogeno. Un accesso non liberale all’acqua, in un paziente con ARDS secondaria a COVID-19, permetterebbe di non avere o quantomeno ridurre la quota “cardiaca” di edema polmonare.

strategia di fluidi di tipo conservativo COVID-19

Una revisione della letteratura di Bansal ha evidenziato come il danno cardiaco acuto (definito come incremento dei livelli di troponinemia) sia presente in circa il 10% dei soggetti mentre la prevalenza di scompenso cardiaco acuto raggiunga il 50% nei soggetti deceduti ed il 12% nei soggetti guariti.

Studio di Bansal

Inoltre vi sono stati vari report che hanno descritto un coinvolgimento diretto del miocardio sotto forma di miocardite. È addirittura presente un case report italiano in cui il coinvolgimento polmonare era ritenuto assente.

Case Report Miocardite

SUPPORTO VENTILATORIO

Questo è un aspetto molto importante della gestione del soggetto affetto da COVID19. Sappiamo che la prevalenza di insufficienza respiratoria nei pazienti affetti da COVID19 è molto alta ed oscilla, a seconda dello studio, dal 20 al 30%. Un recente report ha mostrato come il 41% dei soggetti necessiti ospedalizzazione e che di questi ben il 70% necessiti di ossigeno terapia.  Il trattamento con NIV a seconda dello studio giunge anche al 13%, lo stesso dicasi per la ventilazione meccanica invasiva. Tra i pazienti critici, in uno studio di 52 pazienti, la prevalenza di ARDS era 67%.

I fattori di rischio principali per il peggioramento clinico sono rappresentati da età (>60 anni), sesso maschile e comorbidità come diabete e neoplasie. Il CDC riporta una letalità generale del 2.3% che sale a 15% nei soggetti di età superiore agli 80 anni. Nei soggetti critici ed in particolare nei soggetti intubati la letalità raggiunge e supera il 50%.

Le raccomandazioni per il supporto respiratorio che ci regala la Surviving Sepsis Campaign si basano su due aspetti: l’efficacia della metodica ed il rischio di contagio del personale sanitario.

RACCOMANDAZIONE N°23

In adulti con COVID19, viene suggerito (1) di iniziare ossigeno se la SpO2 è < 92% e raccomandato (2) di iniziare O2 terapia se la SpO2 è < 90%.

  • Raccomandazione debole, basso livello di evidenza
  • Raccomandazione forte, moderata qualità di evidenza

RACCOMANDAZIONE N°24

In soggetti adulti affetti da COVID-19 ed insufficienza respiratoria ipossiemica viene raccomandata un SpO2 target non superiore al 96%.

Raccomandazione forte, basata su moderato livello di evidenza

Razionale

Al momento della scrittura di questo lavoro non sono presenti in letteratura studi randomizzati o non randomizzati sull’ossigeno terapia nei soggetti affetti da covid-19.

La linea guida si può solo basare su dati indiretti.

Dall’analisi della letteratura (Revisione Sistematica di Chu, ICU-ROX trial, LOCO2 trial) gli autori concludono che target di SpO2 >96% ed inferiori al 90-92% sono altrettanto pericolosi nei soggetti con insufficienza respiratoria e quindi da evitare.

  • Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szc‑ zeklik W, Schunemann HJ, Neary JD, Alhazzani W (2018) Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta‑analysis. Lancet 391:1693–1705
  • Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Guell‑Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM, Mikita JS, Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lyt‑ vyn L, Guyatt GH (2018) Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 363:k4169
  • Investigtors I‑R, the A, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, Mackle D, Bellomo R, Bailey M, Beasley R, Deane A, Eastwood G, Finfer S, Freebairn R, King V, Linke N, Litton E, McArthur C, McGuin‑ ness S, Panwar R, Young P (2019) Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med 382:989
  • Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili‑Floury S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M, Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G, Inves‑ tigators L, Network RR, Investigators L, Network RR (2020) Liberal or conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 382:999

RACCOMANDAZIONE N°25

Per adulti con COVID19 ed insufficienza respiratoria ipossiemica gli autori consigliano utilizzare HFNC al posto di ossigeno terapia convenzionale.

Raccomandazione debole che si basa su basso livello di evidenza

Razionale

Gli autori si basano su dati indiretti ancora una volta ricavati da pazienti critici per altra problematica, principalmente ARDS.

Si basano su due ordini di problemi: trasmissione della patologia al personale medico ed efficacia.

Iniziamo dal rischio di trasmissione.

Studi retrospettivi, molti dei quali eseguiti in epoca SARS, mostrano come il rischio di contagio non sia superiore rispetto a terapia standard con HFNC. Nonostante alcuni autori della linea guida hanno espresso dubbi sul rischio di contagio con tale metodica, non ci sono evidenze che gli operatori sanitari, in epoca SARS, esposti ad HFNC abbiamo avuto maggiori contagi. Inoltre studi che hanno valutato la contaminazione batterica dell’ambiente circostante non hanno mostrato un aumento rispetto all’ossigeno terapia standard. Alla luce di questi dati la metodica sembrerebbe sicura.

Come accennato in un precedente post in Cina consigliano di associare l’utilizzo degli alti flussi alla mascherina chirurgica con lo scopo di ridurre la contaminazione ambientale attraverso la tosse.

HFNC  maschera chirurgica

Per quanto riguarda l’efficacia della metodica gli autori si basano sui dati ottenuti da studi su altri tipi di polmoniti (essenzialmente virali) ed ARDS.

Sulla scorta di quanto riportato da metanalisi e revisioni sistematiche gli autori riferiscono che gli HFNC riducono il rischio di intubazione rispetto all’O2 terapia standard, nonostante non siano in grado di modificare la prognosi e la durata della degenza. Sottolineano inoltre come quest’ultimo non sia un dato da sottovalutare soprattutto in condizioni di pandemia e di penuria di posti in terapia intensiva.

  • Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA (2018) The effect of high‑ flow nasal cannula in reducing the mortality and the rate of endotra‑ cheal intubation when used before mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation. A systematic review and meta‑analysis. Am J Emerg Med 36:226–233
  • Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W (2017) Effect of high‑flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta‑analysis of randomized controlled trials. CMAJ 189:E260–E267
  • Rochwerg B, Granton D, Wang DX, Helviz Y, Einav S, Frat JP, Mekontso‑ Dessap A, Schreiber A, Azoulay E, Mercat A, Demoule A, Lemiale V, Pesenti A, Riviello ED, Mauri T, Mancebo J, Brochard L, Burns K (2019) High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta‑ analysis. Intensive Care Med 45:563–572

RACCOMANDAZIONE N°27

In soggetti adulti affetti da COVID19 e insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, in assenza di HFNC e se non vi è necessità di intubazione urgente, viene suggerito un trial di NIV con stretto monitoraggio e breve intervallo di tempo per rivalutazione di eventuale peggioramento.

Raccomandazione debole, bassa qualità di evidenza

RACCOMANDAZIONE N°28

Non si è in grado di effettuare alcuna raccomandazione sull’utilizzo del casco al posto della maschera facciale. Gli autori ritengono sia una opzione potenzialmente valida ma i dati di safety ed efficacy al momento non sono presenti in letteratura.l

RACCOMANDAZIONE N°29

In soggetti adulti affetti da COVID19 e insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, in trattamento con HFNC e/o NIV è raccomandato uno stretto monitoraggio clinico per valutare il possibile peggioramento e non ritardare l’intubazione oro-tracheale.

Best practice statement
Razionale

Gli autori esordiscono asserendo che non esistono in atto evidenze dirette a supporto della NIV nell’ insufficienza respiratoria in corso di COVID-19. Inoltre vi sono studi retrospettivi che dimostrano come la NIV sia associata ad un aumentato rischio di infezione del personale sanitario (in particolare durante le fasi di disconnessione del circuito o riposizionamento della maschera).

Alcune metanalisi hanno mostrato la capacità della NIV di ridurre mortalità ed intubazioni in un gruppo molto eterogeneo di pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica caratterizzato dalla presenza di edema polmonare acuto, immunocompromissione e nel post-operatorio.

  • Zayed Y, Banifadel M, Barbarawi M, Kheiri B, Chahine A, Rashdan L, Haykal T, Samji V, Armstrong E, Bachuwa G, Al‑Sanouri I, Seedahmed E, Hernandez DA (2019) Noninvasive oxygenation strategies in immu‑ nocompromised patients with acute hypoxemic respiratory failure: a pairwise and network meta‑analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care Med 2:885066619844713
  • Xu XP, Zhang XC, Hu SL, Xu JY, Xie JF, Liu SQ, Liu L, Huang YZ, Guo FM, Yang Y, Qiu HB (2017) noninvasive ventilation in acute hypoxemic non‑ hypercapnic respiratory failure: a systematic review and meta‑analysis. Crit Care Med 45:e727–e733
  • Wang T, Zhang L, Luo K, He J, Ma Y, Li Z, Zhao N, Xu Q, Li Y, Yu X (2016) Noninvasive versus invasive mechanical ventilation for immunocom‑ promised patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta‑analysis. BMC Pulm Med 16:129

In studi di insufficienza respiratoria ipossiemica che non comprendono l’edema polmonare acuto o i soggetti immuno-compromessi l’efficacia è ridotta ed è noto un alto tasso di fallimento.

Analizzando la polmonite indotta da MERS-CoV ,una problematica con molte analogie con COVID-19 ma anche molte differenze (su tutte una sconcertante mortalità del 37%), notiamo dei dati interessanti. In uno studio effettuato su pazienti affetti da MERS non vi è stato con NIV un miglioramento di mortalità e durata dell’ospedalizzazione. Il fallimento della NIV era molto alto (92%), ciò conduceva comunque all’intubazione di un elevatissimo numero di pazientI.

Anche durante altre pandemia come SARS o H1N1 il rischio di fallimento di NIV è risultato molto alto oscillando dal 10 al 70%.

Gli autori si pongono inoltre il dubbio di un possibile danno legato all’utilizzo di pressioni troppo elevate o al ritardo nell’intubazione.

Questi dati riportati dagli autori sono in netta contrapposizione con quanto riportato dai colleghi ancora in trincea, dove la CPAP sembra avere dato degli ottimi risultati.

Per quanto riguarda l’elmetto o casco, che al momento è molto utilizzato in tutta Italia, gli autori della linea guida riferiscono che certamente è una opzione molto attraente: sia dal punto di vista di contenimento dell’infezione che di comodità per il paziente.

Un singolo studio randomizzato pubblicato su JAMA, eseguito su una popolazione abbastanza eterogenea di pazienti, molti dei quali oncologici o immunodepressi, ha mostrato una riduzione del rischio di intubazione e morte con l’utilizzo del casco rispetto alla maschera facciale.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967560/

casco verso maschera facciale JAMA 2016

Come si vede dalle tabelle, nonostante l’efficacia le caratteristiche dei pazienti non risultavano essere perfettamente sovrapponibili.

Gli autori della linea guida sottolineano inoltre come il casco abbia dimostrato di ridurre la dispersione dell’aria esalata rispetto alla maschera, opzione molto attraente in corso di pandemia in generale e da COVID19 in particolare.

  • Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP (2016) Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA 315:2435–2441
  • Hui DS, Chow BK, Lo T, Ng SS, Ko FW, Gin T, Chan MTV (2015) Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 147:1336–1343

FLOW CHART PROPOSTA DAL PANEL DI ESPERTI

COVID-19 Flow-chart esperti

Questa flowchart è in contrapposizione con alcuni documenti italiani scritti da chi è in questo momento in prima linea. Mi sembra in questa sede quantomeno doveroso confrontarli con questa linea guida. I documenti che citerò sono:

  • “Indicazioni all’utilizzo dei presidi per l’ossigenazione  dei pazienti con polmonite da CoViD-19. Parte 2: il ruolo della CPAP”,
  • “Indicazioni all’utilizzo dei presidi per l’ossigenazione dei pazienti con polmonite da Covid-19 Il ruolo delle HFNC” ( Per entrambi gli autori sono: Rodolfo Ferrari, Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza – Azienda USL di Imola, Paolo Groff , Pronto Soccorso e Osservazione Breve – Azienda Ospedaliera di Perugia, Roberto Cosentini Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza – AO Ospedali Riuniti di Bergamo – gruppo SIMEU)
  • “Managing the Respiratory care of patients with COVID-19” (documento congiunto tra ITALIAN THORACIC SOCIETY, ASSOCIAZIONE ITALIANA PNEUMOLOGI OSPEDALIERI e SOCIETA’ ITALIANA di PNEUMOLOGIA)
Presidi ossigenazione COVID-19

Questi documenti prevedono come supporto respiratorio principe al paziente con insufficienza respiratoria in corso di COVID-19 non responsivo all’O2 terapia standard, il trattamento con CPAP/NIV.

Vi sono alcune similitudini e differenze che possiamo citare.

Protezione del personale sanitario

Il documento SIMEU asserisce che “dato il rischio, più volte evidenziato, di dispersione aerogena di droplets da parte dei dispositivi ad alto flusso, è raccomandato e sarebbe oltremodo opportuno, ove logisticamente possibile, limitarne l’uso ad ambienti isolati, a pressione negativa. L’elevato numero di casi sospetti / positivi e la scarsa disponibilità di detti ambienti nei Dipartimenti d’Emergenza, nonché la necessità di trattamenti prolungati (molte ore o giorni) hanno nei fatti reso questo principio scarsamente applicabile”.

Il lavoro riporta inoltre che benché vari studi abbiano dimostrato la scarsa dispersione di particelle virali da parte dei dispositivi per HFNC, un consenso di esperti ha consigliato di coprire il volto del paziente con mascherina chirurgica. Come accennato precedentemente è la prassi in Cina.

Il documento degli pneumologi conferma la massima protezione dei sanitari e sconsiglia l’utilizzo di NIV in Area di Emergenza, inoltre come si evince dalla flow-chart (riportata più avanti) la decisione dell’inizio della NIV viene lasciata allo pneumologo.

HFLOW o HFNC

Il documento SIMERU consiglia l’utilizzo di HFNC per i pazienti COVID-19 con insufficienza respiratoria solo in una fase molto iniziale e con decorso lieve (ipossiemie lieve-moderata con P/F intorno a 300) solo come alternativa all’ossigenoterapia convenzionale riportando inoltre che l’utilizzo di HFNC non deve ritardare il ricorso alla CPAP.

Gli autori continuano asserendo che il rapporto rischio/beneficio della HFNC non è favorevole sussistendo il pericolo di ritardare il ricorso a metodiche di ventilazione o metodiche di supporto respiratorio ritenute più efficaci. Viceversa valutano gli HFNC, considerando l’estrema tolleranza del device e la possibilità di riscaldamento ed umidificazione della miscela di gas erogata, utile ed efficace negli intervalli di trattamento con CPAP.

Quest’ultimo approccio, di utilizzo di entrambe le metodiche, è ritenuto vincente dagli autori cinesi.

Anche il documento del gruppo degli pneumologi ridimensiona il ruolo degli HFNC nella pandemia da COVID, consigliandolo come bridge alla CPAP nei soggetti che non rispondono a bassi flussi di ossigeno o quando non vi è disponibilità di CPAP o come massima terapia somministrabile ad un determinato paziente (therapeutic ceiling). Condividono con il documento SIMEU la paura di contagio riportando che “HFO presents higher FiO2 possibility but there is hypothetically a greater risk of drops diffusion and low PEEP levels are generated”.

Consigliano l’utilizzo di flussi a 70 l/m con FiO2 di 90-100%.

CPAP

Per quanto riguarda le interfacce (casco, maschera total face e maschera oro-nasale) il documento SIMEU riporta che le tre interfacce presentano un grado decrescente di tollerabilità per lunghi periodi di trattamento e che non tutti i modelli di casco/elmetto permettono il posizionamento di un filtro anti-virale. Consigliano di controllare i vari modelli disponibili prima di iniziare il trattamento.

Il documento degli pneumologi consiglia come prima scelta l’utilizzo di CPAP con casco con PEEP oscillante tra 10 e 12 cmH2O. La seconda scelta è rappresentata dall’utilizzo di CPAP con maschera facciale.

La NIV con maschera oro-nasale o full-face, nonostante la possibilità di monitoraggio dei parametri relativi la ventilazione, viene considerata come terza scelta possibile.

Gli autori del documento SIMEU terminano il loro documento con la seguente affermazione che riporto per intero.

“L’utilizzo della CPAP, così come quello della NIV (ventilazione non invasiva) nel contesto delle pandemie respiratorie è riportato in letteratura in studi quantitativamente e qualitativamente limitati; altresì limitata ne è l’efficacia dimostrata, tanto da non consentirne la raccomandazione ma piuttosto rendere doveroso un serio invito alla cautela. Il rapporto tra il beneficio potenziale nei casi lievi-moderati, ed il rischio di inappropriatezza, spreco di risorse e tempo nell’applicazione dei provvedimenti invasivi ed intensivi è estremamente labile”.

A seguire la FLOWCHART proposta dalle società pneumologiche AIPO, ITS e SIP.

Nello schema non sono citati gli HFNC.

HFNC COVID-19

TEMPESTA CITOCHINICA

La tempesta citochinica è uno stato iperinfiammatorio caratterizzato da elevatissimo livello di citochine a cui consegue una condizione di insufficienza multiorgano.

Una quota di soggetti affetti da COVID-19 presentano durante la fase acuta un picco di IL-6, IL-10 e TNF alfa che tende a ridursi spontaneamente durante la fase di convalescenza.

I soggetti che necessitano ricovero in terapia intensiva presentano livelli di IL-6, IL-10 e TNF alfa significativamente più alti e livelli nettamente più bassi di linfociti T CD4 e CD8 rispetto ai controlli. È stata descritta in letteratura una chiara correlazione inversa tra i livelli citochinici e quelli linfocitari. La linfopenia nei casi severi è documentata anche in presenza di leucocitosi. È inoltre descritto un trend di minore produzione di IFN gamma nei soggetti affetti da forma severa rispetto ai soggetti con forma moderata.

Il peggioramento clinico legato alla tempesta citochinica si avrebbe intorno all’ottavo giorno dall’inizio dei sintomi. La tempesta citochinica e la linfopenia sono associate al danno polmonare, al distress respiratorio e all’outcome.

Infine uno studio cinese ha mostrato come il profilo citochinico/infiammatorio di alcuni soggetti affetti da COVID-19 ricalchi quello della linfoistiocitosi emofagocitica secondaria, tanto che alcuni autori hanno suggerito di effettuare uno screening di questa condizione tramite Hscore.

https://www.mdcalc.com/hscore-reactive-hemophagocytic-syndrome

Alcuni autori suggeriscono il trattamento di questa forma con steroide per via sistemica e agenti immunosoppressivi.

  • Savannah F. Pedersen, Ya-Chi Ho. SARS-CoV-2: A Storm is Raging. J Clin Invest. 2020. https://doi.org/10.1172/JCI137647.
  • Fardet L, Galicier L, Lambotte O, Marzac C, Aumont C, Chahwan D, Coppo P, Hejblum G (2014) Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome. Arthri‑ tis Rheumatol 66:2613–2620
  • Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ (2020) COVID‑19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. https ://doi.org/10.1016/S0140 ‑6736(20)30628 ‑0
Citokine COVID-19
The level of cytokine storm and T cell lymphopenia is associated with pulmonary damage, respiratory distress and unfavorable outcome.
Tratto SARS-CoV-2: A Storm is Raging. J Clin Invest. 2020.

RACCOMANDAZIONE 41

Nei soggetti ventilati affetti da COVID-19 SENZA ARDS, viene sconsigliato l’utilizzo di routine dei corticosteroidi.

Raccomandazione debole con basso livello di evidenza.

RACCOMANDAZIONE 42

Nei soggetti ventilati affetti da COVID-19 CON ARDS viene consigliato l’utilizzo di corticosteroidi.

Raccomandazione debole con basso livello di evidenza.

La maggior parte degli autori del nostro panel supportano, con raccomandazione debole, l’utilizzo di steroidi nei soggetti critici affetti da COVID-19 ed ARDS. Dato lo scarso livello di evidenza molti autori della linea guida preferiscono non esprimere una raccomandazione.

Razionale.

Non esistono studi randomizzati in doppio cieco sull’utilizzo degli steroidi in COVID-19.

Un piccolo report cinese ha mostrato come l’utilizzo di metiprednisolone alla dose di 1-2 mg/kg/giorno per 5-7 giorni era associato ad una durata della terapia con ossigeno più breve (8.2 versus 13.5 giorni). Sebbene interessante gli autori giudicano questo lavoro insufficiente per esprimere una chiara raccomandazione.

Altra evidenza diretta è rappresentata da uno studio retrospettivo pubblicato su Jama che conta circa 200 pazienti. Questo studio ha evidenziato una riduzione della mortalità nei soggetti con COVID-19 ed ARDS grazie all’utilizzo di steroidi per via sistemica.

Vi riporto le curve di Kaplan-Meier presenti nell’articolo di JAMA citato.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184

Gli autori inoltre hanno valutato numerosi lavori e metanalisi concludendo che se è vero che in soggetti con ARDS (non ad eziologia virale) gli steroidi sembrano dare beneficio (riduzione della mortalità e della durata della ventilazione meccanica) dall’altro lato studi effettuati su polmoniti virali sembrano aver mostrato un peggioramento della mortalità.

  • Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi‑Bee J, Nguyen‑Van‑Tam J, Lim WS (2019) Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2:CD010406
  • Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, Smith AF (2019) Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 7:CD004477
  • Villar J, Ferrando C, Martinez D, Ambros A, Munoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, Gonzalez‑Higueras E, Conesa LA, Martin‑Rodriguez C, Diaz‑ Dominguez FJ, Serna‑Grande P, Rivas R, Ferreres J, Belda J, Capilla L,
  • Tallet A, Anon JM, Fernandez RL, Gonzalez‑Martin JM, dexamethasone in An, (2020) Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8:267–276

RACCOMANDAZIONE N°45

L’utilizzo di IgVena (IVIG) di routine nei soggeti critici affetti da COVID-19 è sconsigliato.

Raccomandazione debole con basso livello di evidenza.

Razionale

Nonostante l’utilizzo di IgVena sia stato riportato in diversi report di COVID-19 non vi è al momento alcuna evidenza della sua efficacia. Inoltre in assenza di un adeguato titolo di anticorpi specifici è improbabile che possano essere di qualche effetto.

Gli autori continuano asserendo che nonostante sia possibile una azione immunomodulatoria, questa è controbilanciata da molti effetti collaterali o eventi avversi come meningiti asettiche, reazioni anafilattiche, insufficienza renale, reazioni emolitiche, TRALI e tromboembolismo.

RACCOMANDAZIONE N°46

L’utilizzo di routine di plasma di soggetti convalescenti nei soggeti critici affetti da COVID-19 è sconsigliato.

Raccomandazione debole con basso livello di evidenza.

L’utilizzo di plasma di soggetti convalescenti è qualcosa che ha un grande valore storico.

Studi, parliamo di metanalisi, effettuati su altre infezioni respiratorie di origine virale hanno mostrato un netto miglioramento della sopravvivenza (OR 0.25) tramite l’utilizzo di plasma di soggetti convalescenti.

Uno studio su MERS (praticamente un cugino di COVID-19) ha mostrato come l’utilizzo del plasma fosse possibile anche se difficilmente utilizzzabile per la scarsità di donatori.

Anche nel caso di COVID-19, come per altre patologie, si è pensato all’utilizzo di plasma di soggetti guariti in modo da poter conferire una immunità passiva, ma i dati sono molto limitati ed il livello target di anticorpi da raggiungere per ottenere l’effetto desiderato non è noto.

Data l’assenza di dati convincenti da studi randomizzati controllati e l’incertezza di efficacia e sicurezza gli autori suggeriscono di non utilizzarlo in modo routinario.

Con questo si conclude questo lungo post.

Spero di essere stato utile e non aver snaturato la natura di questa linea guida che ha il pregio, in un momento in cui ognuno esprime la sua opinione senza basarsi su dati scientifici, di essere oggettiva e di sapere riconoscere le zone bianche, le zone nere e le zone grigie di un flagello che si chiama COVID-19.

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