domenica 16 Giugno 2024

Linee guida ESC sindrome coronarica acuta senza innalzamento ST in pillole: farmaci anti-ischemici

Proseguiamo nella disamina delle nuove linee guida ESC sulla sindrome coronarica acuta senza innalzamento ST.
Oggi è la volta degli agenti anti-ischemci. Nelle LG vengono presi in considerazione tre categorie di farmaci: beta-bloccanti, nitrati , calcio antagonisti. Viene inoltre fatta menzione di alcune nuovi farmaci antianginosi come il Nicorandil, l’Ibravidina e la Renolazina.

Beta bloccanti
Sebbene vi siano dati contrastanti come si evince dagli studi presi in considerazione, nelle linee guida le raccomandazioni ESC sono:

  • per via orale nei pazienti con disfunzione ventricolare sx in assenza di controindicazioni – classe IB
  • il trattamento betabloccante per os dovrebbe essere continuato in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta che già assumano il farmaco a meno che non si trovino in una classe Killip maggiore o uguale alla III – classe IB
  • il trattamento con betabloccanti endovena invece, dovrebbe essere considerato per i pazienti stabili emodinamicamente ( classe Killip < III ) in presenza di ipertensione o tachicardia classe IIaC

Nitrati

Gli studi sui nitrati nell’angina instabile sono piccoli e osservazionali. Non ci sono studi randomizzati che confermino l’efficacia di questi farmaci nel ridurre eventi critici maggiori quali la morte.
Le raccomandazione ESC (classe IC) consiglia l’uso di questi farmaci in presenza di angina ricorrente o di segni di insufficienza ventricolare sx.
Alla via sublinguale comunque va preferita quella endovenosa titolata al massimo livello tale da non determinare effetti collaterali( ipotensione e cefalea).
Sono controindicati nei pazienti che assumono inibitori della fosfodiesterasi 5 (sildenafil, vardenafil o tadalafil).
Calcio antagonisti
Esistono 3 classi di calcio antagonnisti : diidropiridine ( es nifedipina), benzotiazepine( es diltiazem) e feniletilamine ( es verapamil).Tuttle le classi causano vasodilatazione coronarica. Diltiazem e verpamil hanno la stessa efficacia dei betabloccanti nel ridurre la sintomatologia anginosa..
I calcio antagonisti sono le molecole preferite nella angina vasospatica
Gli studi  randomizzati condotti sui calcio antagonisti nella prognosi della NSTE-ACS sono comunque piccoli

Lo studio HINT ad esempio venne interrotto a causa di un eccessso di reinfarti nel gruppo della nifedipina paragonato a quello del metoprolo.
Al contrario il DAVIT-I e DAVIT-II dimostrarono una riduzione significativa di morte improvvisa, reinfarto e mortalità totale nei pazienti con funziione ventricolare conservata.
Le raccomandazioni ESC

  • per alleviare i sintomi in pazienti già in trattamento con betabloccanti o nitrati (diidropiridine) o in quelli con controindicazioni ai betabloccanti ( benzotiazepine o feniletilamine) classe IB
  • angina vasospastica classe IC
  • la nifedipina e le altre didropiridine non sono raccomandate a meno che di somministrarle insieme ai betabloccanti classe IIIB
Altri farmaci
Vengono solo citati.
Nicorandil: apre i canali del potassio., ha ridotto gli end points primari nell’angina stabile, ma non è mai stato testato nella sindrome coronarica acuta.
Ibravidina: inibisce selettivamente il pacemaker del nodo del seno e può essere usato in pazienti selezionati con controindicazioni ai betabloccanti.
Renolazina : blocca i canali lenti del sodio. Nel MERLIN-TIMI 36 Study è stato in grado di ridurre l’ischemia ricorrente, ma non gli eventi cardiovascolari maggiori.
Solo un piccolo commento
Stupisce quanta poca letteratura evidence based supporti l’uso di farmaci usati quotidianamente nei nostri pronto soccorso o in terapia intensiva.
I beta bloccanti ev usciti dalla porta nelle linee guida ESC-STEMI rientrano dalla finestra in quelle NSTEMI-ACS.
Concluderei con una domanda un po’ provocatoria: a quanti pazienti cui ci accingiamo a somministrare nitrati endovena chiediamo: scusi lei ha assunto del Viagra?ACS-NSTEMI ESC Guidelines 

Vedi anche
Linee guida ESC sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST in pillole : risk scores

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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