Linee Guida IDSA 2014: infezioni cutanee e dei tessuti molli

Le infezioni cutanee e dei tessuti molli, sebbene di comune riscontro in area di emergenza, rappresentano un argomento a volte sottovalutato e di difficile gestione. Dal 18 Giugno us molti di noi possono dormire notti un pelino più tranquille perché l’IDSA (la società americana di malattie infettive) ha pubblicato nuove linee guida su questa problematica dal titolo “Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections (SSTI): 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America”.

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.full.pdf+html

Il fascicolo pubblicato, che analizza 24 punti cardine, è un malloppone di più di 40 pagine, troppe per essere riassunte in un post. Analizzeremo solo alcuni degli argomenti di più comune riscontro in area di Emergenza arricchendoli con qualche piccolissimo richiamo di anatomia, dermatologia e farmacologia.

Qui di seguito le 24 domande a cui la le linee guida IDSA danno risposta.

La cute riveste l’intera superficie esterna dell’organismo ed è il principale sito di interazione con il mondo esterno. Oltre ad i ruoli di recezione sensoriale e termoregolazione, funge da barriera nei confronti di traumi, radiazioni UV, tossine ed ultimi ma non ultimi agenti patogeni.

RICHIAMI DI ANATOMIA CUTANEA

IMPETIGINE o PIODERMITE

E’ una infezione tipica dei bambini con età inferiore ai 10 anni, provocata da germi piogeni, che colpisce gli strati superficiali della cute, più spesso volto ed arti. Il nome deriva dal latino “impetere” che significa “assalire”. L’impetigine comincia come papule eritematose che evolvono in vescicole e pustole, in seguito a rottura si formano delle croste color miele con base eritematosa. E’ secondaria ad infezione da Streptococco beta-emolitico o Stafilococco Aureus (a volte descritta co-infezione). Il 20% può presentare delle bolle, date dalla confluenza di multiple vescicole; si parla in tal caso di impetigine bollosa. Questa forma è legata a ceppi di Stafilococco Aureo produttori di una tossina esfoliativa in grado di clivare le giunzioni dermo-epidermiche. Entrambe le forme (bollosa e non bollosa) guariscono senza lasciare cicatrici.

ECTIMA

Forma è una forma più profonda di infezione rispetto all’impetigine che si caratterizza per bolle, vescicole e pustole che rompendosi danno origine ad ulcerazioni circolari della cute con crosta scura ben aderente. La lesione è a sua volta circondata da eritema. E’ sostenuta da Streptococchi e Stafilococchi. L’echtyma gangrenosum, che colpisce soggetti neutropenici ed immudefedati, è tpicamente secondario a Pseudomonas Aeruginosa. A differenza dell’impetigine guarisce per cicatrizzazione.

Sia l’impetigine che l’ectima sono pruriginose ed il grattamento facilità la diffusione.

LINEE GUIDA IDSA SSTI 2014

PUNTO I. Cosa è appropriato per la valutazione ed il trattamento di impetigine ed ectima?

1. Colorazione di Gram e coltura di pus/essudato delle lesioni sono raccomandate per l’identificazione del patogeno ma il trattamento senza questi risultati è ragionevole nei casi tipici (raccomandazione forte, evidenza moderata).

2. L’impetigine e la sua forma bollosa possono essere trattate con antimicrobici orali o topici, ma la terapia orale è raccomandata per pazienti con numerose lesioni o durante ‘epidemie’ in modo da limitare la trasmissione dell’infezione. Il trattamento dell’ectima è rappresentato da antibiotico per via orale.

a. per impetigine/impetigine bollosa il trattamento topico dovrebbe essere mupirocina o retapamulina* due volte al giorno per 5 giorni

b. il trattamento orale per ectima o impetigine dovrebbe durare 7 giorni ed essere rivolto verso S. Aureus a meno che le colture non risultino positive solamente per Streptococco (raccomandazione forte, evidenza alta). Dato che la maggior parte degli Stafilococchi isolati sono sensibili alle penicilline sono consigliati dicloxacillina o cefalexina. Quando si sospetta la presenza di un MRSA vengono consigliati doxiciclina*, clindamicina* e cotrimoxazolo (raccomandazione forte, evidenza moderata).

c. gli antibiotici sistemici dovrebbero essere utilizzati per le epidemie di glomerulonefrite post-streptococcica per aiutare ad eliminare i ceppi nefritogeni di Streptococcus Pyogenes (raccomandazione forte, evidenza moderata).

* Mupirocina è un antibiotico derivato da un prodotto di fermentazione di Pseudomonas Fluorescens. Agisce inibidendo la sintesi proteica bloccando l’enzima isoleucil-tRNA. Ha sola indicazione per uso topico. È disponibile come pomata al 2% per uso cutaneo o come unguento nasale al 2%. È efficace nei confronti di batteri Gram + (inclusi Streptococchi, Stafilococchi, MRSA) e di alcuni Gram -.

* Retapamulina è il capostipite di una nuova classe di antibiotici, le pleuromutiline, che sono derivati da un fungo commestibile della famiglia Pleurotus approvato per l’utilizzo sull’uomo. E’ efficace anche contro la maggior parte degli anaerobi, compreso il Propionibacterium acnes. Alcuni ceppi di stafilococchi resistenti alla mupirocina sono sensibili alla retapamulina. Non è stata dimostrata una resistenza crociata tra retapamulina e altri antibiotici. Approvata nel 2007 dalla FDA e dalla EMA per il trattamento delle infezioni cutanee attraverso una formulazione in pomata. Ha dimostrato efficacia contro batteri GRAM+ incluso MRSA in studi clinici.

* Doxiciclina, farmaco appartenente alla classe delle tetracicline, agisce come inibitore della sintesi proteica batterica legandosi alla subunità 30S dei ribosomi batterici. E’ un farmaco batteriostatico che agisce su numerosi batterici sia Gram+ che Gram-, oltre alla nota attività su micoplasmi, rickettsie, coxiella, clamidie e legionella. Patogeni resistenti a tale farmaco sono rappresentati dagli enterococchi (Gram +) e dagli Escherichia Coli (Gram -). I bambini in terapia, anche breve, possono sviluppare permanente colorazione marrone dei denti. Sembra essere più un effetto legato alla dose totale del farmaco rispetto alla durata della terapia. Il trattamento con tetracicline andrebbe evitato nei pazienti epatopatici. Il trattamento con doxiciclina in pazienti con insufficienza renale severa è possibile ma richiede periodici controlli della funzionalità epatica per il rischio di insufficienza epatica. La posologia è di 200 mg ogni 12-24 h.

* Clindamicina è un farmaco appartenente alla classe delle Lincosamidi. Agisce inibendo la sintesi proteica legandosi alla subunità ribosomiale 50S batterica, l’azione quindi è batteriostatica. Lo spettro antibatterico delle lincosamidi è esteso alla maggiorparte dei germi Gram +, agli anaerobi (attività sui clostridi variabile) ed alcuni Gram – (campylobacter e listeria). Le enterobatteriacee, neisseria, haemophilus, legionella, chamydia, brucella e bordetella sono generalmente resistenti. E’ presente un’attività verso Pneumocystis jiroveci e Toxoplasma gondii. Controindicazioni all’utilizzo del farmaco sono rappresentate da malattie intestinali infiammatorie e miastenia gravis. Gli effetti collaterali più comuni sono diarrea (anche vera e propria colite, sviluppo di colite pseudomembranosa), tossicità epatica (epatite acuta ma solitamente non grave) e disturbi ematologici (granulocitopenia e trombocitopenia). Sia i pazienti con grave insufficienza renale che i pazienti con grave insufficienza epatica, dopo una dose di carico iniziale piena, dovrebbero ricevere una dose di mantenimento ridotta del 50%. E’ possibile un’interazione con le ampicilline che ne riduce l’attività contro gli Stafilococchi. Antagonizza inoltre l’attività dei macrolidi.

ERISIPELA e CELLULITE

La parola “erisipela” deriva dal greco e significa “pelle rossa” e viene utilizzati con 3 possibili accezioni:

1. In Europa erisipela e cellulite tendono ad essere utilizzati come sinonimi
2. Per alcuni autori il termine erisipela indica la cellulite del volto
3. Altri autori tendono ad utilizzare il termine erisipela per l’infezione degli strati superficiali della cute (che si caratterizza per lesioni ben demarcate, brillanti, eritematose e dolenti) e limitano l’utilizzo del termine cellulite per l’infezione degli strati più profondi del derma e dell’adipe sottocutaneo (senza netta demarcazione della cute coinvolta).

Le linee guida IDSA trattano le due forme in modo unitario.

L’erisipela/cellulite è quindi una infezione acuta causata da batteri piogeni che coinvolge il derma ed in parte l’ipoderma. È caratterizzato clinicamente da una chiazza eritematosa, edematosa, dolente, calda e rilevata, a margini più o meno netti con digitazioni periferiche. La superficie cutanea può essere liscia o assumere aspetto a peau d’orange per la presenza di edema che circonda i follicoli piliferi. È possibile la presenza di linfangite ed il coinvolgimento dei linfonodi. Possono essere presenti vescicole, bolle ed emorragie cutanee sotto forma di petecchie o ecchimosi. Ha esordio acuto che può essere associato febbre e malessere generale. Le linee guida IDSA raccomandano di non utilizzare il termine cellulite per la flogosi cutanea associata a raccolte purulente come ascessi o foruncoli, in quanto il trattamento della cellulite è prettamente medico (antibiotico)  quello delle raccolte purulente è il drenaggio chirurgico.

I principali agenti patogeni responsabili di erisipela/cellulite sono rappresentati da Streptococco Beta-emolitico di gruppo A ma sono possibili infezioni da altri patogeni come lo Stafilococco Aureo. Quest’ultimo è più spesso associato a lesioni penetranti (anche iniezione di sostanze stupefacenti) o ferite aperte. Nelle forme tipiche di erisipela MRSA sembra essere un patogeno raro e la copertura per tale patogeno è solitamente non necessaria. Fattori di rischio per MRSA sembrano essere: trauma penetrante, utilizzo di droghe e la contemporanea presenza di infezione da MRSA in altra sede.

Il punto di ingresso del batterio può essere qualsiasi soluzione di continuo della cute, anche apparentemente banale e clinicamente irrilevante (spesso lesioni interdigitali in pazienti con edemi declivi di varia eziologia). Talvolta il processo guarisce in un punto per riapparire a breve distanza, si parla infatti di erisipela migrante. Sedi tipiche sono volto e gamba. La stasi linfatica (ad esempio secondaria a safenectomia) favorisce la localizzazione agli arti inferiori mentre il diabete la localizzazione al volto.

Le emocolture sono positive in meno del 5% dei casi mentre le colture da aspirato sono molto variabili potendo oscillare da < 5% al 40% dei casi. Margini di successo lievemente migliori li possiedono le biopsie cutanee con risultati positivi nel 20-30% dei casi.

La terapia per i casi tipici di erisipela/cellulite dovrebbe includere antibiotici attivi contro streptocchi (penicillina, amoxicillina, amoxicillina/clavulanato, dicloxacillina, cefalexina, clindamicina). Se si sospetta la presenza di MRSA viene consigliata terapia per os con doxiciclina, clindamicina, cotrimoxazolo o iv con vancomicina, daptomicina, linezolid o telavancina.  In casi di cellulite non complicata è raccomandata una terapia antibiotica di 5 giorni (in caso di mancata risposta la terapia può essere prolungata). In alcuni pazienti dopo l’inizio della terapia antibiotica si può verificare un peggioramento dei sintomi sistemici e della flogosi cutanea probabilmente legato alla lisi batterica.

L’aggiunta al trattamento antibiotico di un anti-infiammatorio (ibuprofene o steroide) sembrerebbe accelerare la guarigione. Uno studio randomizzato in doppio cieco ha mostrato che un trattamento di 8 giorni con cortisone in 108 pazienti adulti e non diabetici affetti da erisipela accorciava i tempi di guarigione rispetto alla terapia antibiotica da sola. Il follow-up a lungo termine non mostrava differenze nelle recidive (4,5). Lo steroide dovrebbe essere però valutato solo in assenza di infezioni più profonde come la fascite necrotizzante.

LINEE GUIDA IDSA SSTI 2014

PUNTO IV. COSA E’ APPROPRIATO PER LA VALUTAZIONE ED IL TRATTAMENTO DI ERISIPELA E CELLULITE?

12. Le colture ematiche, aspirati cutanei e biopsie non sono raccomandati di routine (raccomandazione forte, evidenza moderata).

13. In pazienti con neoplasie in trattamento chemioterapico, in presenza di neutropenia, immunodeficienza e morsi di animali sono raccomandate colture ematiche (raccomandazione forte, evidenza moderata), aspirati cutanei e biopsie cutanee (raccomandazione debole, evidenza moderata).

14. Casi tipici di cellulite senza segni sistemici di infezione dovrebbero ricevere un antibiotico attivo contro gli streptococchi (raccomandazione forte, evidenza moderata). Per casi di cellulite con segni di coinvolgimento sistemico è raccomandato l’utilizzo di antibiotici per via sistemica. È valutabile la copertura per MSSA (raccomandazione debole, evidenza scarsa).

Nel caso in cui la cellulite sia secondaria a trauma penetrante, via sia evidenza di infezione da MRSA in altro sito, contaminazione nasale da MRSA, utilizzo di droghe per via iniettiva, drenaggio di materiale purulento o SIRS è raccomandato l’utilizzo di vancomicina o di un altro antibiotico efficace contro streptococchi ed MRSA (raccomandazione forte, evidenza moderata). In pazienti severamente compromessi copertura antibiotica ad ampio spettro dovrebbe essere considerata (raccomandazione debole, evidenza moderata). L’utilizzo di vancomicina in associazione a piperacillina-tazobactam o imipenem è raccomandata come scelta ragionevole per le infezioni severe (raccomandazione forte, evidenza moderata).

15. La durata raccomandata della terapia è 5 giorni ma il trattamento dovrebbe essere prolungato se l’infezione non è migliorata in questo lasso di tempo (raccomandazione forte, evidenza elevata).

16. E’ raccomandato sollevare l’area coinvolta ed il trattamento di fattori predisponenti come edema o disturbi cutanei sottostanti (raccomandazione forte, evidenza moderata).

17. Nella cellulite degli arti inferiori dovrebbero essere ispezionati gli spazi interdigitali dato che il trattamento di lesioni di continuo o macerazioni può eradicare la possibilità di colonizzazione da parte di patogeni e ridurre la ricorrenza di infezioni (raccomandazione forte, evidenza moderata).

18. Il trattamento ambulatoriale è raccomandato per i pazienti che non hanno SIRS, stato mentale alterato, instabilità emodinamica (raccomandazione forte, evidenza moderata). L’ospedalizzazione è raccomandata se c’è il sospetto di infezione più profonda o necrotizzante, se il paziente è severamente compromesso o se vi è stato fallimento del trattamento domiciliare (raccomandazione forte, evidenza moderata).

PUNTO V. FARMACI ANTI-INFIAMMATORI DEVONO ESSERE UTILIZZATI A COMPLETAMENTO DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA PER CELLULITE?

19. Corticosteroidi per via sistemica (ad esempio Prednisone 40 mg al giorno per 7 giorni) dovrebbero essere considerati in adulti non diabetici con cellulite (raccomandazione debole, evidenza moderata).

CELLULITE RICORRENTE

Soggetti con precedente episodio di cellulite, soprattutto se coinvolti gli arti, hanno una ricorrenza di circa 8-20%/anno. La presenza di edema, secondario a linfedema o ad insufficienza venosa, precedente trauma (anche chirurgico), tinea pedis ed anomalie degli spazi interdigitali incrementano il rischio di ricorrenza. Altri fattori di rischio sono rappresentati dall’obesità, tabagismo, storia di cancro e l’essere senza fissa dimora. Agire su questi fattori di rischio, sebbene con scarse evidenze, sembrerebbe ridurre le recidive.

Nel caso in cui le recidive persistano nonostante la rimozione dei fattori di rischio la profilassi antibiotica sembrerebbe efficace.

Due studi randomizzati (6,7) utilizzando penicillina o eritromicina hanno dimostrato una riduzione delle ricorrenze. Uno studio osservazionale (8) mostrò che il trattamento antibiotico con penicillina era di beneficio solo nei pazienti senza fattori di rischio identificabili per recidiva. La durata del trattamento non sembra essere ben definito e le recidive possono presentarsi al termine della profilassi antibiotica.

LINEE GUIDA IDSA SSTI 2014

PUNTO VI. QUALI SONO LA VALUTAZIONE E LA GESTIONE PREFERITA PER CELLULITE RICORRENTE?

20. Identificazione e trattamento delle condizioni predisponenti come edema, obesità, eczema, insufficienza venosa ed anomalie degli spazi interdigitali (raccomandazione forte, evidenza moderata). Queste pratiche dovrebbero far parte della gestione routinaria del paziente e soprattutto durante le fasi acute (raccomandazione forte, evidenza moderata)

21. La somministrazione di trattamento antibiotico profilattico, come penicillina orale o eritromicina due volte al giorno per 4-52 settimane, o penicillina benzatina ogni 2-4 settimane, dovrebbe essere considerata in pazienti che hanno 3-4 episodi di cellulite per anno nonostante il trattamento di fattori di rischio (raccomandazione debole, evidenza moderata). Questo programma dovrebbe essere considerato per tutto il periodo in cui persistono fattori di rischio (raccomandazione forte, evidenza moderata)

Riporto gli schemi terapeutici e le posologie degli antibiotici.

Siamo così giunti alla fine del post… come vi avevo anticipato queste linee guida sono un MALLOPPONE e mi dispiace di essere riuscito a concentrare solo tre-quattro punti all’interno di questo breve articolo, nulla ci vieta però, magari in un prossimo futuro, di poter tornare sull’argomento approfondendo altri aspetti.

“L’unica cura per l’acne giovanile è la vecchiaia”

Antonio de Curtis

BIBLIOGRAFIA

1. Cainelli T, Giannetti A, Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill II Edizione Giugno 2000
2. Jones R, Fritsche T, Sader H, Ross J (2006). “Activity of retapamulin (SB-275833), a novel pleuromutilin, against selected resistant gram-positive cocci”. Antimicrob Agents Chemother 50 (7): 2583–6
3. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman, Le Basi Farmacologiche della Terapia. McGrawHill, Settembre 2006
4. Bergkvist PI, Sjobeck K. Relapse of erysipelas following treatment with prednisolone or placebo in addition to antibiotics: a 1-year follow-up. Scand J Infect Dis 1998; 30:206–7.
5. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. Arch Intern Med 2008; 168:1034–46.
6. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist. M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection 1993; 21:390–3.
7. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22:37–40.
8. Dennis L. Stevens et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.　(2014) doi:　10.1093/cid/ciu296
9. Bruno Tartaglino. Farmaci e Procedure in Medicina d’Urgenza. II edizione. C.G. Edizioni Medico Scientifiche 2007