Lo dico e lo vado ripetendo in ogni dove: la prima regola per valutare se quello che leggiamo sul web sia affidabile è che l’autore ci metta la faccia. In altre parole ne sia nota non solo l’identità, ma anche il background e il curriculum, perchè si sa, la prima critica che viene mossa alla FOAM è che non esiste, nella maggior parte dei casi una peer review dei post, e che chiunque può scrivere qualsisi cosa su Internet.
Sono quindi rimasto perplesso se pubblicare questo post quando l’autore che chiameremo Maverick, medico d’urgenza di specchiata onestà intellettuale, cui avevo chiesto di commentare una recente pubblicazione sulla nefropatia da mezzo di contrasto, mi ha chiesto di rimanere anonimo.
Alla fine ho letto quanto proposto e ho pensato che il gioco valesse la candela, che l’eccezione valesse la regola.
Andrò oltre, mi auguro che questo sia il primo di altri post, altrettanto stimolanti e provocatori. Un modo di ragionare e affrontare i problemi di cui abbiamo bisogno.
A parte questo doverosa introduzione, l’immagine in evidenza e quella di Maverick, non so quanto gradita all’autore, non ho apportato alcuna modifica al testo.
Il tema è molto interessante e spero che i commenti siano numerosi. Maverick risponderà mio tramite.
CONTROCORRENTE
L’inizio della fine del contrasto al mezzo di contrasto
Indro Montanelli per anni tenne sul Giornale -quotidiano da lui fondato e diretto fino al 1994- uno spazio che chiamò “controcorrente”. E io giovane liceale e poi studente di medicina spendevo le mie risicate mancette per leggerlo. Ero, sono e presumibilmente resterò controcorrente.
Questo è il mio bias intellettuale.
Non ho mai amato la nefropatia da mezzo di contrasto per via endovenosa: ho sempre pensato fosse l’invenzione statisticamente ben architettata da un gruppo di “illuminati” radiologi e nefrologi per ridurre l’assalto alla diligenza della TAC con mezzo di contrasto e accentuare implicitamente l’importanza del proprio organo prediletto. Valanghe di articoli, linee guida, editoriali, raccomandazioni, protocolli operativi ci hanno messo in guardia da questa evenienza nefasta proponendoci un vasto repertorio di ricette – bicarbonato + n-acetilcisteina + fisiologica in parti diverse a seconda delle legittime preferenze dei più o meno improvvisati cuochi locali- nessuna delle quali, ironia della sorte, si è mai dimostrata scientificamente superiore alle altre e a ben vedere efficace nel ridurre il fenomeno.
Poi nel 2013 un articolo pubblicato da gruppo di radiologi (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23360742) ha avuto l’effetto di un terremoto nel granitico consenso della comunità NeRad (nefroradiologica ndr). I critici hanno subito messo in evidenza il carattere “retrospettivo” del lavoro. Ma del resto quale comitato etico avrebbe mai dato il via libera ad uno studio prospettico in quel contesto? L’evento è stato registrato nella blogosfera FOAM da almeno un attento sismologo (http://www.emlitofnote.com/?p=418) suscitando la reazione veemente della comunità NeRad preoccupata per la sicurezza dei pazienti. Questo non ha scoraggiato i colleghi dal riproporre il tema in articoli successivi (http://dx.doi.org/10.1148/radiol.12121460 http://dx.doi.org/10.1148/radiol.13130775 http://dx.doi.org/10.1148/radiol.14132418) con identici risultati nella sostanza. Non vi sono allo stato attuale -secondo gli autori- prove scientifiche che la somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa determini un incremento transitorio e reversibile nei valori di creatinina, un aumento nel numero di pazienti avviati alla dialisi in modo temporaneo e/o definitivo, un aumentato rischio di mortalità. E questo vale anche per pazienti con severa compromissione della funzionalità renale di base.
Saranno “fissati” come me. Forse, ma alcuni giorni fa un gruppo di nefrologi ha pubblicato un articolo (http://m.jasn.asnjournals.org/content/early/2016/09/28/ASN.2016010021.abstract) dal sapore persino eccessivamente provocatorio per me. Lascio ogni commento e vi ripropongo una frase dell’abstract:
“After controlling for comorbidity and acuity of illness, radiocontrast administration associated with an odds ratio for AKI of 0.93 (95% confidence interval, 0.88 to 0.97)”
Pensiamoci quando ci troviamo a discutere con il radiologo che dubita dell’opportunità di fare una TAC con mezzo di contrasto in urgenza perché il paziente ha un GFR di 35ml/min/1.73 m2, chiedendosi se non sia il caso di richiedere una consulenza nefrologica. E mi permetto di aggiungere provocatoriamente: facciamo qualcosa, per il paziente.
Se desiderate una analisi dettagliata e scientificamente corretta del tema vi suggerisco questo post del blog emcrit.org (http://emcrit.org/pulmcrit/do-ct-scans-cause-contrast-nephropathy/). Io non saprei e potrei fare di meglio. È in inglese, ma se proprio volete una sintesi:
Forse ne riparleremo, ma vi lascio questa suggestione anche su altro tema caro ai nostri radiologi: le reazioni allergiche a mezzo di contrasto: un “serio” protocollo antiallergico basato sulla somministrazione di prednisone 50 mg per os 13, 7 e un ora prima cui di associa defenidramina un ora prima, aumenta il rischio di infezioni acquisite in ambiente ospedaliero…(http://dx.doi.org.bvs.clas.cineca.it/10.1148/radiol.2015151143
Caro Maverick, a parte che mi sei piaciuto un casino in film come Topgun e quello sul Poker citato da Carlo, il post é eccezionale… ti mette occhiali nuovi con i quali guardare al futuro. La rivoluzione sta arrivando
Questa la risposta di Maverick
“Guardare il mondo in volo rovesciato regala sensazioni indimenticabili. Tuttavia c’è un costo da pagare. Grazie. Maverick”
Bell’articolo, mi trova d’accordo su tutti i punti analizzati, meno sull’anonimato che è molto poco controcorrente.
Aspettando il prossimo articolo, dove spero di fare i complimenti a una persona reale, grazie dei concetti!
Questa la replica di Maverick:
Grazie Ivan del commento. L’anonimato più insidioso e pericoloso è quello di chi non dichiara i propri conflitti di interessi. Sul tema nefropatia li ho dichiarati.
La “faccia” ce la mettono i politici. Ciò che conta sono i contenuti.
In un epoca dove prevalgono l’immagine e l’io sulla realtà e il bene comune a me pare controcorrente. Ma, hai ragione, dipende dal punto di vista. Maverick
nei DEA delle citta’ medio-grandi, la mancanza cronica di posti letto ha reso sempre piu’ lungo il tempo di permanenza del pz in ps.
nel frattempo, la medicina difensiva ci induce a chiedere sempre piu’ spesso tac non sempre necessarie… ci si aspettava quindi una esplosione di casi di CIN che in realta’ non sembra risultare.
la domanda e’—-> la mancata crescita dei casi di CIN deriva dalla applicazione dei protocolli aziendali, oppure c’e’ stato allarmismo sulla pericolosita’ dei MDC??
Questa la risposta di Maverick
Caro Luigi, ti ringrazio della intelligente domanda e ti chiedo scusa per il colpevole ritardo con cui ti rispondo. Ho avuto modo di misurare l’effetto del protocollo in vigore nel mio ospedale sulla CIN. Grazie a un tesista abbiamo condotto uno studio osservazionale retrospettivo sulla incidenza della CIN prima e dopo l’applicazione del protocollo di prevenzione. Con tutti i numerosi limiti dello studio, l’effetto del protocollo è sostanzialmente nullo. I nostri dati confemano che l’incidenza del danno renale acuto non si modifica confrontando i pazienti che sono stati sottoposti a TAC con mdc vs pazienti sottoposti a TAC senza mdc. Nel nostro piccolo questi dati confermano quelli citati nel post. Ti posso dire poco sulla mortalità in relazione alla CIN/danno renale acuto ma ci stiamo lavorando su. Il mito della CIN nasce da studi osservazionali pubblicati negli anni ’60 del secolo scorso, in realtà mai verificati rigorosamente con lavori prospettici.
Maverick