giovedì 22 Febbraio 2024

L’intuito della triagista

keep-calm-and-play-tennis-613Anna è una delle infermiere più esperte del nostro pronto soccorso. Gode inoltre la fama, sicuramente meritata, di grande procacciatrice di lavoro quando è di turno al triage e non solo in termini numerici. Questa la doverosa premessa per raccontare un episodio recentemente accaduto che sono convinto potrà essere spunto per una interessante discussione sulla valutazione del dolore toracico in triage.
Cercherò, ovviamente, di spogliarmi del ruolo del medico per vestire quello di Anna, troppo modesta e riservata per parlare in prima persona.
Demetrio è un uomo poco più che cinquantenne, di bell’aspetto e dal fisico atletico. “Faccio sport regolarmente, gioco a tennis due volte a settimana…” Da alcuni giorni però lamenta un fastidioso dolore al braccio destro che a volte si accentua con i movimenti. Sono andato ieri in un altro pronto soccorso mi hanno trattenuto quasi 12 ore. Alla fine tutto è risultato negativo. Il dolore però è tornato, quando cambio le marce della macchina è veramente forte.
Anna lo guarda dubbiosa e ripete le domande di rito: fuma? Nella sua famiglia qualcuno ha mai avuto problemi di cuore? Prende farmaci per la pressione? Il colesterolo è alto? ha delle malattie importanti? Assume regolarmente farmaci? Demetrio sembra quasi infastidito. “Mi hanno già fatto le stesse domande nell’altro pronto soccorso. No, si direbbe che io sia una persona sana. Però questo dolore alla spalla destra non mi era mai capitato. Ho giocato a tennis l’altro giorno senza problemi…” A questo punto la triagista palpa la spalla del paziente. Non succede assolutamente nulla. Re-interroga per l’ennesima volta Demetrio, ma ottiene le stesse risposte. Dentro di se dice “sarà una periartrite, ma io un tracciato glielo faccio…” e chiede al paziente di sdraiarsi sul lettino del triage per sottoporsi all’elettrocardiogramma.

Triage-MaurizianoPer ora fermiamoci qui. Abbiamo già parlato nel blog degli score che possono essere utilizzati in triage, tra cui il chest pain score in un precedente post; è recentemente stato pubblicato su Journal of Cardiovascular Nursing un articolo dal titolo: Effectiveness of Using the Front Door Score to Enhance the Chest Pain Triage Accuracy of Emergency Nurse Triage Decisions, vediamo cosa dice.

Obiettivo dello studio è stato valutare se l’applicazione del Front Door Score, una forma semplificata del Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk (TIMI)Score per l’angina instabile e il NSTEMI, fosse in grado di migliorare l’accuratezza decisionale nei pazienti che si presentavano in pronto soccorso a causa di un dolore toracico se paragonato al sistema abituale fondato su 5 livelli di gravità basati sull’acutezza del dolore (triage scale).

[table id=32 /]

Come si vede dalla tabella il Front Door Score ha eliminato la valutazione dell’incremento dei markers di necrosi miocardica propria del TIMI Risk Score,  in modo da renderlo realmente praticabile in sede di triage.

Metodi E’ stato così condotto uno  studio trasversale o di prevalenza ( cross-sectional study) in cui è stato  esaminato un campione di 200 pazienti presentatisi in un  pronto soccorso della città di Hong Kong a causa di dolore toracico. I dati vennero raccolti attraverso l’uso di un questionario e la diagnosi medica finale venne considerata come gold standard per valutare l’appropriatezza della stratificazione del rischio del dolore toracico.

Criteri di inclusione furono

  • pazienti di lingua cinese, per evitare che problemi di linguaggio potessero interferire nella valutazione dello studio
  • età ≥ 18 anni
  • ogni paziente doveva essere stato sottoposto alla determinazione della troponina I

Mentre criteri di esclusione furono oltre la lingua, anche un immediato riconoscimento di diagnosi alternative

Questi i punteggi di rischio assegnati ai diversi score:

  • alto rischio ( 5-6 Front Door Score 5-7 TIMI Risk Score o i codici Critical  o Emergency del Triage Scale )
  • rischio intermedio (2-4 di Front Door Score e TIMI Risk Score e il codice Urgent del Triage Scale)
  • basso rischi0 (0-1 di entrambi Front Door Score e TIMI Risk Score e il codice Semiurgent del Triage Score)

Risultati

Vi fu una sostanziale concordanza tra la diagnosi medica finale e la valutazione prognostica eseguita dagli infermieri in triage attraverso il Front Door Score, mentre la corrispondenza utilizzando lo schema di triage tradizionale fu piuttosto scarsa. In particolare l’utilizzo di questo ultimo tipo di triage condusse a un overtriage nel 61% e un undertriage nel 10% dei casi contro un 12% e un 4% rispettivamente quando venne adottato il Front Door Triage.

Conclusioni

Sono in accordo con i risultati e gli autori propongono il Front Door Triage come un modello affidabile per stratificare i pazienti che si presentano in triage con dolore toracico

Prima di commentare questo lavoro torniamo a Demetrio e ad Anna. Questo è quello che vide Anna appena terminato di eseguire l’elettrocardiogramma.

[expand title=”Guarda il tracciato”]IMA - anteriore-1[/expand]

 

Considerazioni personali
Sarebbe fin troppo facile a questo punto sentenziare che in fin dei conti quello che conta sono l’intuito e l’esperienza. Certamente queste doti non vanno sottovalutate e questo caso lo dimostra ampiamente, anche se sono convinto che un approccio rigoroso a un problema in genere  da i suoi frutti. D’altro canto dobbiamo sempre ricordare che “l’aspetto umano” della Medicina vale in certe situazioni almeno quanto l’evidenza scientifica, un esempio fra tutti quello della valutazione pre test nel sospetto di embolia polmonare, dove la “Gestalt” del medico esperto è sovrapponibile agli score più validati.
Possiamo estendere questo ragionamento anche alla valutazione del dolore toracico da parte di un infermiere esperto? Non credo ci siano dati in proposito in letteratura, ma personalmente credo di si.
Tornando allo studio in questione, nonostante le limitazioni: campione piccolo, studio retrospettivo e monocentrico penso possa offrire uno strumento utile soprattutto in quanto in grado di uniformare i comportamenti.
La mia impressione è comunque che gli score in triage, come i protocolli nelle altre aeree del dipartimento di emergenza, non vengano applicati di frequente e , al riguardo, sono veramente interessato alle vostre opinioni ed esperienze.
Ripensando al caso clinico di oggi, in tutta onestà, non so se avrei fatto fare un elettrocardiogramma a un paziente con le caratteristiche di Demetrio e il solo pensiero mi fa venire i brividi.
Senza essere retorico vorrei concludere ringraziando le tante Anna che sicuramente popolano i nostri pronto soccorso a cui va rispetto, riconoscenza e ammirazione.
Anna -in- postazione-triage

Questo è l’ultimo post del 2013: auguro a tutti un sereno e appagante 2014!

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

23 Commenti

  1. bel post, grazie… mi è venuta una domanda istintiva… ma nell’ambulatorio di medicina generale, come mi sarei comportata con chi mi riferisce un dolore toracico come questo? lo so…non è il luogo adatto per chiederlo, ma in fondo un paziente come diego poteva decidere di andare in ps come dal MMG… e se andava da un MMG, dopo essere stato già in un PS… mica lo rimando in PS, c’è appena stato no? …anche io non ci voglio pensare…

    • Delle volte resto onestamente un pò stordito da determinate domande…personalmente credo che sia d’obbligo che il MMG abbia (visti oramai costi e dimensioni) un ECG per dare almeno il “minimo sindacale” al proprio assistito(sempre nel mio mondo ideale dovrebbe anche averlo il medico di continuità assistenziale,sia in ambulatorio che in macchina per poter fare qualcosa a domicilio che vada oltre il canonico Toradol IM e limitarsi all’altrettanto canonico invio in DEA con il 118/taxi).Nel caso di dubbio,avallato almeno da qualche ipotesi diagnostica lecita e fondata,il rinvio in DEA non lo vedo come un problema,a patto che nella precedente visita si abbiano tralasciato determinate “porte” non aperte :vorrei sottolineare,mi preme molto farlo,che ritengo la “svista” in casi dubbi come quello proposto una variabile del gioco,proprio per non innescare quei processi accusatori che chiamo “da rimpallo” per cui il curante reinvia al DEA sottolineando (e sono buono usando questo termine) l’errata gestione.Palese che se il paziente si presenta con algie persistente,ma con il verbale del DEA e allegati ECG(negativo) ,enzimi(negativi),visita cardiologica(negativa)..bè direi che si può evitare il rinvio in DEA e si faccia il proprio in studio.

    • Mi piacerebbe che, almeno una volta, provassimo a uscire dalle diatribe, MMG, PS,118. La riflessione di Anna mi sembra consona e sappiamo bene che nel mondo reale non sono molti i medici di medicina generale che possiedono un elettrocardiografo ed interpretano un elettrocardiogramma.

  2. Sapete cosa mi ha insegnato la vita da medico? Che qualsiasi dolore che va dalla punta del naso fino all’ombelico la prima cosa da escludere è un IMA poi il resto, e ricordiamoci che chiunque varca la soglia del PS qualunque cosa succeda la colpa sarà solo del medico.

    • Raffaele, grazie del commento. Dissento sia sulla colpa, dovremmo sforzarci di non pensare al nostro lavoro in termini di colpa; non fa bene né a noi né ai nostri pazienti, sia sul fatto che sia il medico l’unico operatore professionale a essere coinvolto negativamente in eventuali errori di valutazione.Concordo sul dolore toracico, anche se non sempre le cose sono semplici. Un saluto

  3. sempre ottimi spunti di riflessione…
    Appprofitto per ricambiare gli auguri… e “buon proseguimento” ai tanti che passeranno l’ultima notte dell’anno in “trincea”

  4. Come sempre bel post, davvero interessante.

    Nel PS dove sono interno io un ECG non si nega a nessuno, ma certo un doloretto così aspecifico potrebbe a tutti gli effetti venire scambiato per qualcosa di molto meno importante… e davvero possiamo solo sperare che a noi non capiti mai.

    Riguardo al discorso sul fare e refertare un ECG o anche un’ecografia, io penso che anche nel mio prossimo futuro da neo-laureato che non saprà che fine fare vorrei essere un minimo “indipendente” su certe cose. Avevo una mezza idea di prendere un elettrocardiografo portatile per averlo ovunque, ma non so davvero se sono così affidabili e se valgano la spesa. Pure un ecografo l’avevo chiesto a Babbo Natale… ma stranamente non è arrivato. Si vede che sono stato cattivo 🙂

  5. grazie del post e delle riflessioni che ne risultano… da infermiera del 118 mi domando: ed io, nel valutare magari per via telefonica (e non a domicilio) un paziente come questo, cosa avrei fatto? Perchè se è vero che per qualsiasi dolore che va dalla punta del naso fino all’ombelico la prima cosa da escludere è un IMA, è vero anche che nella valutazione telefonica del paziente devo avere un criterio e cercare di filtrare, altrimenti invio il mezzo medicalizzato ad ogni chiamata oppure invio tutti al ps per accertamenti.
    Probabilmente la sintomatologia riferita, il dolore che aumentava con il movimento e che si era intensificato dopo la partita di tennis mi avrebbe fatto consigliare al paziente di rivolgersi al suo medico curante e non avrei mandato un mezzo di soccorso. Il mio dubbio quindi è: come fare per riuscire a non farsi sfuggire un caso come questo e nel contempo ad evitare di ingolfare il ps?

    • Ripeto spesso che la Medicina non è Matematica, sembra una frase fatta ma non lo è. La soluzione ovviamente non può essere quello di fare tutto a tutti, il che anzi comporta più danni che benefici. L’elettrocardiogramma rimane a mio avviso lo strumento diagnostico con il miglior rapporto costo beneficio e sul cui uso non bisogna lesinare, anche se,come nel caso del post, l’apparenza talvolta inganna.

  6. Carlo grazie per il post, ancora una volta tocca uno dei punti nevralgici della attività di pronto soccorso. Mi permetto di porre alla attenzione di tutti questo articolo
    http://www.emed-journal.com/fileadmin/qhi_archive/ArticlePDF/EM/043040026.pdf
    Mi pare di leggere che alla fine il medico accusato di malpractise è stato assolto.
    Concludo con una osservazione frutto di quasi 15 anni di Pronto Soccorso continuativo: l’unico vero errore che si può fare è quello di sottovalutare un paziente (attenzione alle presentqzioni atipiche!)
    Un abbraccio fortissimo ed i miei migliori auguri di buon anno nuovo!

  7. grazie Carlo della tua risposta.

    Forse ho posto male la questione, ma come hai capito solo tu, il mio quesito non era se avere o meno un ECG in ambulatorio o se lo so interpretare o meno, o se fare o no un ECG ad un paziente dal MMG, (perchè anche per me queste cose sono scontate ma non devo certo giustificarmi)

    Mi chiedevo proprio, come ha scritto anche Maria, e come ti sei posto tu la domanda, se avrei pensato a un dolore coronarico vista l’atipicità della presentazione…

    riprendo le stesse parole di daniele: …Palese che se il paziente si presenta con algie persistente,ma con il verbale del DEA e allegati ECG(negativo) ,enzimi(negativi),visita cardiologica(negativa)..bè direi che si può evitare il rinvio in DEA e si faccia il proprio in studio.

    E’ proprio questo che mi chiedevo: viene Diego, mi mostra il verbale e vedo che è stato in osservazione 12 ore e tutto è negativo… per di più ha un dolore atipico, a destra, gioca a tennis, gli fa male quando lo muove per cambiare le marce… difficile pensare ad un dolore coronarico, ribadisco…

    Quindi solo per dire che che non è semplice e brava ad Anna, l’infermiera del triage…
    Credo che l’esperienza faccia sviluppare quel certo sesto senso, intuito, che ti fa scattare qualcosa…credo almeno.

    • Concordo,difficile pensare al dolore coronarico ,ma parliamo anche di un caso limite che (per fortuna)raramente ci si presenta (a domicilio,in strada,in DEA) quindi se devo archiviare il “problema” (e non mi piace vedere il quesito in quest’ottica)posso dire/dirmi:ho la coscienza a posto altro non si poteva fare con diagnostica ed esami negativi.
      Altrimenti credo che si finisca nel cadere nel vortice della medicina iperprotettiva,quindi nel caso in oggetto saremmo dovuti andare oltre?osservazione in OBI,rivalutazioni,ecocardio etc. etc.?Mi piacerebbe pensare che non facciamo la fine di talune realtà (molte estere) che fanno vincere coronarografie a random per ogni minimissimo sospetto
      .
      Il mio dubbio resta sempre la gestione extra DEA che purtroppo viene fatta nel 90% dei casi senza alcun strumento (verissimo,l’ECG non dice tutto,non è oro colato e molte volte ci frega,ma di sicuro se non lo si fa non ci si pone nemmeno il dubbio su cosa possiamo avere davanti)il che porta quasi sempre all’invio in ospedale.

      Di sicuro brava la triagista (e ancor di più vista la struttura dove lavora,non certo un ospedalino di provincia che ti da il tempo di gestirti i pazienti al triage in maniera differente da grandi realtà cittadine),ma se anche fosse sfuggito un caso come questo,credo,nessuno si sarebbe potuto dare delle colpe,i miracoli non li fa nessuno.

      Buon anno

      • Daniele, hai sintetizzato egregiamente il problema. Come già espresso lungi da me l’idea di far passare il messaggio:” facciamo tutto a tutti”, senza utilizzare le evidenze mediche e il buon senso, anche se come abbiamo visto su alcuni strumenti, come l’elettrocardiogramma, è bene non lesinare. Parafrasando una vecchia pubblicità: l’elettrocardiogramma allunga la vita… 😉 Buon anno anche a te.

  8. Da studente Infermiere e assiduo lettore del blog, è sempre una gioia entrare e leggere i vari articoli che il Dott D’ Apuzzo e tutti gli altri blogger, propongono;
    grazie davvero, e un augurio che l’ ormai imminente 2014, ci possa portare senz’ altro più sapere e voglia di sapere.

  9. Il signor Demetrio, prima di effettuare l’ECG aveva un Front Door Score=1 (ma direi anche 0 visto che il precedente episodio non era stato classificato come anginoso).
    Una volta effettuato l’ECG la diagnosi era chiara anche senza calcolare lo score.
    Nel caso del signor Demetrio lo score non ha avuto nessun ruolo.

    • Non credo che il messaggio di questo post sia che non dobbiamo uniformare i trattamenti utilizzando score validati, tutt’altro. Intuito, senso clinico ed evidenze mediche devono essere un tutt’uno per fare al meglio il nostro lavoro. Ricordiamoci poi che l’eccezione conferma la regola.

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