26
Ott
2015
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Liquidi endovena a scopo antiemetico?

Schermata 2015-09-23 alle 17.20.51Girovagando qua e la tra gli EBM point of care summaries mi sono imbattuto su BestBets in questa interessante revisione sistematica dal titolo IV fluids for nausea and vomiting in the ED eseguita da due consultant  del dipartimento di emergenza dell’ospedale universitario di Aintree, presso Liverpool nel Regno Unito.


I
l quesito clinico che gli autori si pongono è piuttosto interessante. Può la somministrazione di liquidi endovena essere utile nei pazienti adulti con nausea e vomito di tipo indifferenziato  che vengono assistiti in un dipartimento di emergenza, agendo come un antiemetico?
Nella strategia di ricerca gli autori hanno ricercato articoli rilevanti per il tema in oggetto nei principali database biomedici: EMBASE (dal 1980 al febbraio 2015), MEDLINE (dal 1950—al febbraio 2015) e CINAHL (dal 1981al febbraio 2015)  attraverso l’uso di NHS Evidence. Anche il Cochrane database and Google Scholar sono stati usati allo scopo.
Nella revisione sono poi ben specificati i termini e gli operatori boleani utilizzati per la ricerca, limitata alla popolazione adulta ed alla lingua inglese.

Risultati
Sono stati quindi identificati  84 articoli su MEDLINE, 65 su EMBASE, 1 Google Scholar, mentre non è stato trovato nessun articolo sul database della Cochrane. Di questi sono stati considerati eligibili per la revisione solo tre articoli

you make me sickIl primo pubblicato su Ann Emerg Med nel 2014 dal titolo: Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo ha valutato 270 pazienti  di età ≥ 18 anni che si erano presentati in pronto soccorso a causa di nausea o vomito e per i quali il medico di guardia aveva considerato l’utilizzo di antiemetici endovena. Lo studio è stato condotto a Melbourne in Australia in due differenti dipartimenti di emergenza
Criteri di esclusione sono stati:
– instabilità emodinamica
– gravidanza o allattamento
– morbo di parkinson, malattia delle gambe senza riposo
– precedente chemioterapia o radioterapia
– vertigini o cinetosi
– uso di antiemetci nelle 8 ore precedente o di liquidi nel dipartimento di emergenza
–  allergia a ondansentron o metoclopramide
– incapacità a fornire un adeguato consenso informato
Ai pazienti divisi in 3 gruppi, venne somministrato ondansetron, metoclopramide e soluzione salina allo 0,9% come placebo.
Questo studio avevo l’obiettivo di paragonare l’efficacia antiemetica di ondansetron e metoclopramide piuttosto che valutare l’eventuale effetto positivo sulla sintomatologia della somministrazione di liquidi per via endovenosa valutati attraverso una scala VAS per nausea e vomito a 30 minuti dalla somministrazione.
In questo studio non vennero rilevate differenze statisticamente significative tra ondansentron, metoclopramide e la soluzione fisiologica utilizzata come placebo.
Alcuni bias di questo studio sono stati identificati dagli autori della revisione:
– criteri di inclusione troppo selettivi, vennero infatti inclusi pazienti con gastroenterite e nausea e vomito da oppioidi
– rischio di sampling bias
– target dello studio riduzione della VAS da 30 mm a 20 mm con rischio di type 2 error

nauseaIl secondo studio dal titolo A  randomized, placebo-controlled trial of ondansetron, metoclopramide, and promethazine in adults. è stato pubblicato su Am J Emerg med nel 2011
In questo lavoro sono stati selezionati 212 pazienti adulti che si erano presentati presso pronto soccorso e per i quali il medico di turno aveva considerato appropriata la somministrazione di antiemetici.
Studio prospettico randomizzato controllato in doppio cieco. Sono stati messi a confronto: ondansetron, metoclopramide, prometazina e soluzione fisologica, che anche in questa volta non ha considerato la terapia infusionale come un vero antiemetico, ma come un gruppo placebo.
Obiettivo è stta la riduzione della VAS della nausea valutata a 0 e 30 minuti.
Anche in questo caso gli autori hanno rilevato un rischio di sampling bias e type 2 error
Nessuna differenza statisticamente significativa è stata rilevata tra i farmaci presi in esame e il placebo

Il terzo articolo datato 2006 è stato pubblicato sempre su Am J Emerg Med con il titolo: Antiemetics in the ED: a randomized controlled trial comparing 3 common agents.
In questo trial controllato e randomizzato in doppio cieco condotto negli Stati uniti su 100 pazienti adulti  sono stati messi a confronto droperidiolo, metoclopramide,proclorperazina e fluidi endovena costituiti da soluzione salina allo 0,9% utilizzati come placebo.
La valutazione dell’efficacia anche in questo caso ha utilizzato una scala visiva e il droperidolo è stato più efficace della metoclopramide, della proclorperazina e del placebo(P = 0.04)
Numerosi i bias evidenziati dagli autori anche in questo studio.

keep-calm-and-try-not-to-puke-4Conclusioni

Gli autori di BestBets concludono che allo stato attuale non vi sono studi che hanno preso in considerazione la terapia infusionale come un vero e proprio farmaco antiemtico e quindi conclusioni non se ne possono trarre. Come spesso accade in questi casi e come ci capità di leggere sovente in altri EBM point of care come la Cochrane, essi auspicano che studi in questa direzione vengano condotti.

Attualmente la revisione ha il bollino blue (submitted but not checked). Deve quindi ancora essere controllata dai revisori del sito web.

Considerazioni personali

Immagino che molti si chiederanno, viste le conclusioni, se questa revisione meritasse un post. Ho trovato interessante il diverso approccio fornito dagli autori a questo tema: la soluzione fisiologica endovena come un vero e proprio farmaco.  A questo riguardo, pur con le limitazioni metodologiche su esposte, stupisce  che un po d’acqua funzioni come potenti antiemetici quali l’ondansetron Un approccio discutibile, ma che merita una certa attenzione, vista anche l’importanza che i pazienti danno alle fleboclisi. E’ comune infatti sentirsi dire” non mi mette neanche una flebo?…”e, al tempo stesso, vedere barelle su cui spiccano in bella mostra molte bottiglie d’acqua mentre al paziente viene somministrata per via endovenosa una bella soluzione reidratante, ma questa è un’altra storia…

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