Lisa dagli Occhi Blu

Questo è un caso clinico che ho presentato qualche mese addietro ad un congresso, non è niente di stravolgente ma mi faceva piacere condividerlo tramite EMpills.

Nottata anonima in Pronto Soccorso. Si procede con la solita routine fatta di ECG, EGA, prelievi ed ecografie bed-side. Nulla fuori dall’ordinario. È l’una di notte quando squilla il telefono. Chiamano dal reparto.

Ho l’onere e l’onore di fare la guardia per tutto l’ospedale la notte (eccettuata cardiologia e rianimazione, circa 150 pazienti), condizione che ci obbliga ad essere sempre all’erta, anche in una notte all’apparenza tranquilla.

“Dottore, salga subito, Lisa respira malissimo. Ha la febbre altissima. Stamattina ha fatto una TC del torace. Ha una bruttissima polmonite”.

A differenza della maggior parte dei miei colleghi non conosco personalmente Lisa (per me è una dei tanti che ho visto e che vedrò) ma conosco molto bene la sua storia. Da circa 6 mesi è imprigionata nel suo corpo a causa di una dannatissima Locked-in Syndrome secondaria ad emorragia cerebrale pontina. Il ricovero è stato motivato da una deiscenza della stomia della PEG con ascessualizzazione dei tessuti limitrofi. Come spesso accade a pazienti così delicati il ricovero si è complicato con lo sviluppo di una sepsi, polmonite ed insufficienza renale acuta.

Salgo di corsa le scale. Lo spettacolo che mi si presenta non è dei migliori, una ragazza ormai pelle ed ossa che respira affannosamente in maschera con reservoir, infermieri e personale OSS affaccendati in EGA ed ECG. Tanti parenti spaventati ed agitati. Non ho il tempo di raggiungere la ragazza che mi viene letteralmente “sbattuto” in faccia il tracciato elettrocardiografico.

Non ci ho visto nulla di allarmante sul momento o comunque niente che potesse modificare il mio iter diagnostico. Ve lo mostro.

Tachicardia sinusale a rvm di circa 150 bpm, blocco di branca destro più emiblocco anteriore sinistro. Turbe della ripolarizzazione in anteriore. A guardarlo bene le T sono negative ben oltre un canonico V2-V3 del BBDx ma queste alterazioni potrebbero semplicemente essere secondarie alla tachicardia.

Riesco finalmente a raggiungere Lisa.

Non so se avete mai visto il film “Le verità nascoste” in cui la protagonista (interpretata da Michelle Pfeiffer) rischia di annegare nella vasca da bagno uccisa dal marito (impersonato dal mitico Harrison Ford) che le ha iniettato una dose letale di curaro. È sola, lei e l’acqua, non può muovere nulla se non gli occhi nel vano tentativo di chiedere aiuto. E così è la nostra Lisa. Sembra stia annegando nei suoi stessi polmoni e muove gli occhi a destra e sinistra freneticamente chiedendo aiuto.

I parametri e la visita sono quelli riportati in figura. È una paziente che se mi giungesse in area di emergenza riceverebbe sicuramente una integrazione alla clinica con ecografia toracica, cardiaca e vena cava inferiore, ma il reparto non è munito di ecografo.

Allora come adesso mi sarei giocato la casa che andava riempita, una probabilità pre-test troppo alta. Arriva l’EGA (acidosi metabolica + alcalosi respiratoria, moderata ipernatremia) eseguito dagli infermieri poco prima del mio arrivo che rafforza la mia idea. Ordino un carico di liquidi (1000 ml di soluzione fisiologica) ed inizio a studiarmi la cartella, decorso e terapia che sta effettuando. Da quello che posso vedere durante il decorso Lisa sembra aver sviluppato una insufficienza renale di tipo renale (creatininemia passata da 0.9 a 3, azotemia nemmeno raddoppiata), probabilmente da farmaci. La TC Torace è un disastro: addensamenti polmonari multipli e versamenti pleurici. Il sodio è cresciuto progressivamente negli ultimi giorni, nonostante il tentativo di correggerlo con glucosata ed ipotonica. Gli indici di flogosi un macello totale.

La prima sacca che ho chiesto di somministrare non è nemmeno terminata quando mi volto a guardare la paziente ed il monitor. Lo scenario è devastante.

Lisa con gli occhi sgranati che mi guarda gridandomi in silenzio “Ma che sta succedendo?!?!? Che cazzo stai facendo?!?!?” ed i parametri vitali che virano drasticamente al monitor.

Capisco a questo punto di lottare contro qualcosa più grosso di me, troppo stupido e saccente. Rompo le palle al prossimo per usare l’eco nella dispnea razzolando poi malissimo. Rubo l’ecografo al reparto più vicino. Trovo una vena cava di 17 mm (né carne ne pesce) senza modulazione respiratoria. Passando al cuore resto basito e paralizzato, potevo immaginarmi tante cose, su tutte embolia polmonare ed endocardite con distruzione di mitrale o aorta, ma non questo.

Ho fatto vedere e rivedere questo loop a diversi ecocardiografisti: tutti concordano su una EF < 20% (10-15%). È un quadro acuto. L’architettura cardiaca non è rimodellata, i papillari sono centrali alla camera cardiaca e non stirati come avverrebbe in una CMP dilatativa. La camera ha comunque normali dimensioni endocavitarie e spessori di parete. È comunque presente in cartella un ecocardiogramma di tre giorni prima refertato perfettamente normale.

Adesso che faccio? Raramente mi sono ritrovato così indifeso ed indeciso su una diagnosi e sulla terapia da intraprendere. Se non sai quello che hai di fronte quantomeno cerca di sapere almeno cosa fare, mi son detto.

Escludendo a priori la possibilità di una sindrome coronarica acuta sulla base di bassa probabilità pre-test ed estensione ben oltre un singolo territorio vascolare (giovane donna senza FdR con interessamento multi-vasale, non ci credo) le opzioni sono:

• Cardiomiopatia da sepsi e miocardite: raccolte all’unisono perché, sebbene sulla base di meccanismi totalmente differenti, renderebbero necessario l’inizio di amine per supporto al circolo.(Per chi volesse approfondire i suddetti argomenti)
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23824828
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22758615
• Takotsubo: qui le amine farebbero davvero male e bisognerebbe avere il coraggio di iniziare un betablocco.

La probabilità che un decorso ospedaliero si complichi con miocardite è infinitamente più bassa rispetto alle altre due. Inoltre viene a mancare l’aumento degli spessori parietali da edema del muscolo cardiaco che è tipico della miocardite.

La scelta terapeutica si è basata sul seguente ragionamento clinico:

• È possibile avere una cardiomiopatia da sepsi con 10% di frazione di eiezione e 180/100 di pressione arteriosa? Estrema vasodilatazione periferica ed inibizione della funzione sistolica secondaria alla presenza di citochine pro-infiammatorie. Probabilmente raro.
• È possibile avere una Takotsubo con 10% di frazione di eiezione e 180/100 di pressione arteriosa? Beh le catecolamine se sono in giro agiranno anche sul letto vascolare periferico e una tale depressione della funzione sistolica può essere secondaria al post-carico.

O la va o la spacca. CPAP con Boussignac a 10 cmH2O. Metoprololo 5 mg 1 fl ev in bolo e Catapresan 1 fl ev a seguire (blocchiamo recettori alfa e beta). Cambiamo pure l’antibiotico e facciamo un upgrade con carbapenemico.

Non so se il ragionamento è stato corretto o più probabilmente ho avuto c… fortuna sfacciata ma la risposta è stata immediata. Nell’arco di un minuto la frequenza cardiaca è scesa di circa 50 punti, la frequenza respiratoria e la pressione sono scese drasticamente. Ma soprattutto lo sguardo di Lisa si è rasserenato.

Vedendola respirare meglio, prendo fiato pure io e decido di dedicare qualche secondo in più all’ecocardiogramma di Lisa. Questo è quello che è successo in molto meno di 30 minuti, lascio a voi i commenti.

Contatto cardiologo ed anestesista, la paziente non può più restare in reparto, ha bisogno di un trattamento intensivo. Si concorda amichevolmente (troppo strana sta cosa) intubazione e ricovero in TI. La paziente andrà incontro a restitutio ad integrum nell’arco di 15 giorni.

COMMENTI

Non voglio annoiarvi con la cardiomiopatia da stress o sindrome Takotsubo-like o apical ballooning, che tanto la sapete meglio di me, ma due parole di letteratura relative al caso specifico non credo guastino.

Per chi volesse un ripasso consiglio i seguenti lavori:

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25068020
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25131525
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25099475

Due Parole di Fisiopatologia

È risaputo che la cardiomiopatia da stress sia legata alla presenza di eccessivi livelli di catecolamine in circolo secondari a stress psicologici (tipico è il lutto) o fisici (spesso malattia infettive o riacutizzazione di patologie croniche, accidenti cerebrovascolari). Sebbene il feocromocitoma possa dare un quadro analogo, per motivi a me non chiari, la presenza di tale neoplasia esclude formalmente la diagnosi (il meccanismo è u stisso però). Le più recenti teorie sul meccanismo cellulare si rifanno alla teoria dello “stimulus trafficking” (ci vuole una laurea solo a pronunciarlo) secondo la quale l’eccesso di catecolamine e di stimolazione recettoriale causerebbe uno switch della proteina G legata al recettore adrenergico verso la forma inibitoria. Tale switch avrebbe un ruolo di protezione nei confronti del miocardiocita impedendo necrosi ed apoptosi cellulare. Questo meccanismo che si manifesta a livello macroscopico con perdita della contrattilità cellulare sembrerebbe alquanto efficace dato che i livelli di troponinemia rilasciati in corso di cardiomiopatia da stress sono ridicoli se teniamo conto dell’estensione del danno (leggi segmenti cardiaci coinvolti).

Nella maggior parte dei soggetti esiste un gradiente crescente della concentrazione di recettori adrenergici  e della rete nervosa che va dalla base all’apice del cuore. Le zone con maggiore deficit contrattile, responsabili dell’apical ballooning, sono quelle con maggiore stimolazione adrenergica. Le forme INVERTED o REVERSE e MID-VENTRICULAR rispecchierebbero una variabilità individuale nella distribuzione recettoriale e dell’innervazione.

Takotsubo e Sepsi

Su pubmed sono presenti ben 27 case report di Takotsubo secondarie a condizioni di sepsi raccolte in 26 articoli. Il gruppo di Ferrara ha analizzato in una mini-review tutti questi casi clinici. In questa casistica il 74% dei pazienti era donna, 85% dei casi secondari a sepsi batteriche (lieve prevalenza a favore dei Gram+), età media circa 60 anni. L’outcome di questi pazienti era sempre favorevole. Attenzione a questo dato (è una review di case report) perché è sicuramente presente un BIAS legato al fatto che si pubblica o si tende a pubblicare solo il caso clinico che va bene (non penso minimamente che qualcuno possa falsificare l’outcome di un caso clinico per fare bella figura).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24955937

Un lavoro precedente (fine 2014) ha invece confrontato l’outcome di Takotsubo insorte in sede extraospedaliera versus quelle insorte in sede ospedaliera e sembrerebbe infatti confutare questo dato. Il campione dello studio, che era esteso a tutto il Giappone, comprendeva circa 3700 pazienti sottoposti a coronarografia urgente e con diagnosi finale di Takotsubo (419 intra-ospedaliere, 3300 extra-ospedaliere). La mortalità del gruppo intraospedaliero era nettamente più alta rispetto al gruppo extraospedaliero (17.9% vs 5.4%, p < .001). Nessuna differenza nell’età dei due gruppi, ovvia presenza di maggiori comorbidità nel gruppo intraospedaliero.

Le cause dell’aumentata mortalità possono essere diverse: dalla semplice impossibilità a continuare il trattamento con amine, all’instabilità emodinamica fino alla possibilità che la Takotsubo possa essere semplicemente un marker di gravità di patologia.

Fatto chiaro in letteratura è che la Takotsubo (in particolare la forma ospedaliera) non va considerata una patologia benigna. Alcuni autori suggeriscono inoltre che la mortalità della forma extra-ospedaliera potrebbe essere di molto sottovalutata in quanto molte “morti improvvise” per arresto cardiaco extra-ospedaliero potrebbero non essere aritmiche ma secondarie a forme fulminanti di Takotsubo. Secondo questa teoria solo le forme con una certa stabilità emodinamica (anche precaria) giungerebbero in ospedale.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25115252

Takotsubo e Betablocco

Un ultimo dato che voglio lasciarvi è sul beta-blocco. Sugli umani non vi sono dati randomizzati in doppio cieco sull’utilizzo dei betabloccanti, dobbiamo farcene una ragione. Gli unici dati si basano su dati aneddotici, livelli di evidenza C (opinioni di esperti) e timidi consigli in piccoli trafiletti al termine di review su prestigiose riviste. Sugli animali, ed in particolare nei primati, qualche dato esiste.

Izumi e collaboratori tramite somministrazione di dosi massive di epinefrine a poveri macachi da esperimento riuscirono ad ottenere un modello animale affidabile di Takotsubo. Il campione ottenuto fu suddiviso in due: gruppo trattamento (metoprololo) versus gruppo placebo. La somministrazione di metoprololo nell’arco di pochi minuti era in grado di far incrementare la frazione di eiezione di circa 10%.

CONCLUSIONI

Devo dire che la Takotsubo non capita all’ordine del giorno, in 2 anni di lavoro in prima linea ne ho incontrate 3-4. Di queste solo quella appena descritta necessitava un trattamento un po’ più specifico che andasse oltre la mera osservazione clinica. Aggiungo che attendevo con ansia la possibilità di poter testare il beta-blocco in questa situazione. È andata bene ma molto probabilmente è stata solo fortuna. Nessuno può dire quanto CPAP e clonidina, o la riduzione della mera frequenza cardiaca, abbiano influito sull’incremento (significativo) della funzione sistolica.

La Takotsubo deve entrare nel bagaglio culturale del medico d’urgenza-emergenza. È una patologia per certi aspetti molto affascinante ed interessante, cerco periodicamente nuovi lavori e aggiornamenti, ed allo stesso tempo molto temibile capace di complicarsi in centinaia di modi (shock cardiogeno, rottura di cuore, ostruzione dinamica all’efflusso ventricolare sinistro), di cui ancora oggi sappiamo ben poco ed ancor meno cosa fare.