Roberto ha una storia comune. Una predisposizione al fumo – ” la mia rovina” mi sussurra in un ammissione tardiva di colpevolezza. Sicuramente è stata la distruzione dei suoi polmoni che ormai da qualche anno necessitano di un aiuto esterno chiamato ossigeno. Prima per poche ore al giorno, poi per una decina, adesso orami tutto il giorno. A maggio l’ennesimo ricovero per polmonite. Più breve però – “quella volta sono tornato a casa velocemente”, ricorda.
Eppure…
Eppure una volta a casa la stanchezza ritorna veloce, la richiesta di ossigeno aumenta giorno dopo giorno, la febbricola si presenta di nuovo questa volta insieme ad un dolore alla base del torace di destra.
Roberto combatte, aumenta la quantità di ossigeno erogato, ignora la febbre e la dispnea. Fino ad un giorno in cui si deve arrendere e ritornare a chiedere aiuto o spiegazioni al pronto soccorso.
“Visita, 4 provette, ecg”
Roberto rientra nella solita noiosa routine che conosce perfettamente. Attesa, visita, prelievo ematico, elettrocardiogramma, radiografia toracica, attesa dei risultati. In mezzo il dubbio di cosa sarà stavolta.
La quasi normalità degli esami stridono con la nostra impressione clinica di gravità e l’intesnsa prestazione che Roberto mostra.
Sarà ancora il nostro amico più fidato, l’ecografo, ad indirizzarci sulla giusta strada che porta in radiologia ed ad un TC con mdc.
“In sede basale destra, posteriore, si osserva versamento pleurico saccato, dello spessore massimo di circa 63 mm, con ispessimento e impregnazione contrastografica dei foglietti pleurici, come da empiema. Anteriormente, in corrispodenza del segmento posterobasale del lobo inferiore destro, si osserva un’immagine fluida, allungata, delle dimensioni massime assiali di 41 x 8 mm, in apparente continuità mediante sottile tramite con la raccolta suddetta: concamerazione del versamento saccato? Ascesso intraparenchimale fistolizzato?“
TC Torace con mdc
Il prossimo passo?
Il prossimo passo è un drenaggio toracico tipo pig tail con una evacuazione di materiale che conferma tuttavia la natura empiematosa della raccolta ma in quantità davvero limitata rispetto alla stima fatta in ecografia o in TAC. Ma se ubi pus, ivi evacua è il nostro mantra cosa possiamo fare?
Background
Le infezione pleuriche rimangono una significativa causa di mortalità con una incidenza circa di 8/100.000 abitanti con un tasso di mortalità del 10-20%.
La terapia fibrinolitica intrapleurica è una delle opzioni di trattamento, indicata sicuramente, ma non solo, per i pazienti in cui la chirurgia è controindicata o sproporzionata.
La Bibbia BTS cita:
intrapleural fibrinolytic therapy “should be considered for the treatment of pleural infection, where initial chest tube drainage has ceased and leaves a residual pleural collection”.
Quindi per chi?
Provo ad essere semplice senza essere semplicista: nel nostro caso, per il paziente con versamento pleurico complicato e pluriconcamerato in cui il solo drenaggio toracico non è riuscito a risolvere la situazione locale.
Perché dovrebbe funzionare?
L’infezione pleurica determina una modifica delle solite caratteristiche fibrinolitiche dello spazio pleurico ed è dimostrato che in corso di infezione si verificano deposizione di fibrina e la formazione di setti nel cavo. Pertanto, i trattamento fibrinolitici intrapleurici e similari (esempio irrigazione con soluzione salina) sono stati usati per anni nel tentativo di risolvere la situazione locale e di migliorare il drenaggio del materiale, evitando una gestione chirurgica più invasiva ed impegnativa per il paziente.
Schema di Somministrazione
| Farmaco | Schema Terapeutico | Commenti |
|---|---|---|
| t-PA + DNAse | 10 + 5 mg due volte/die per 3-5 gg | Prima scelta – Studio Mist Costosa Scarsa disponibilità |
| Urochinasi | 50000 – 100000 UI tre volte/die per 5 gg | Ipotizzabile in assenza di prima scelta Più economica Maggiore Disponibilità |
| Irrigazione con Soluzione Salina | 250 cc tre volte/die per 3-5 gg | ipotizzabile in assenza di prima scelta Più economica Ovunque disponibile |
Usare un singolo agente t-PA o DNAse non sembra migliorare gli outcome clinici – la combinazione risulta invece vincente come testimoniato da una lettera corposa in termine di outcome forti (miglioramento della pulizia pleurica all’imaging con tasso di successo fino al 84-93%; riduzione del ricorso alla opzione chirurgica; riduzione dello stato infettivo; riduzione della degenza ospedaliera).
La letteratura propone dosaggi più bassi (5+5 mg o 2.5 + 5) in caso di pazienti a maggior rischio di sanguinamento. La terapia con streptochinasi è invece sconsigliata dalla letteratura.
E Roberto?
Roberto per 5 gg ha proseguito terapia con urokinasi 50000 UI diluito in 100 cc sf tre volte al giorno. Ogni lavaggio è stato seguito da una chiusura del drenaggio, indicativamente per un’ora e poi riapertura della aspirazione a muro a circa -25 cm H20 nel tempo intercorrente fra un lavaggio ed il successivo.
Questo il risultato finale
A voi la risposta se è servito o meno.
Se di tanto in tanto non hai degli insuccessi, è segno che non stai facendo nulla di davvero innovativo.
Woody Allen
Bibliografia
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- AsciaK R et al. “British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures”. Thorax. 2023 Jul;78(Suppl 3):s43-s68. link
- Altmann ES et al. “Intra-pleural fibrinolytic therapy versus placebo, or a different fibrinolytic agent, in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema”. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 30;2019(10):CD002312 link
- Rahman NM et al. “Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DNase in Pleural Infection”. N Engl J Med . 2011 Aug 11;365(6):518-26. link
- Aleman C et al. “Intrapleural Fibrinolysis with Urokinase Versus Alteplase in Complicated Parapneumonic Pleural Effusions and Empyemas: A Prospective Randomized Study”. Lung. 2015 Dec;193(6):993-1000. link
- Bedat B et al. “Comparison of intrapleural use of urokinase and tissue plasminogen activator/DNAse in pleural infection”. ERJ Open Res. 2019 Sep 10;5(3):00084-2019 link
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A quanto tempo e la tac di controllo?
Per guarire completamente questi cavi richiedono mesi, cmq il fatto che non ci sia più liquido dentro significa che sta evolvendo positivamente.
Ciao Chiara. La Tac era stata eseguita a circa due settimane di distanza dalla terapia locale intrapresa. Grazie per la tua osservazione