mercoledì 14 Aprile 2021

Lo chiamavano Long Covid

Calendario alla mano, ripartiamo dalla scorsa estate per capire cos’è questo long covid.

I primi articoli che fanno menzione del long covid risalgono a luglio 2020. Gli autori si avvicinano cautamente al concetto: esprimono fin dal titolo e senza timore la loro ridotta conoscenza riguardo l’argomento [1-3]. Ne emerge l’invito rivolto alla comunità scientifica di prestare attenzione all’insorgenza di questa nuova sindrome chiaramente legata al Covid-19 seppur tramite meccanismi non ancora identificati. L’incidenza è risultata immediatamente rilevante, interessando fin quasi il 90% dei soggetti intervistati [1].

Long Covid, definition. From: Mahase E
Definizione di Long Covid. Da: Mahase E [1].
Long covid, description. From Nabavi N
Descrizione di Long Covid. Da: Nabavi N [3].

I mesi estivi hanno visto proliferare articoli e discussioni sul long covid in cui i quesiti principali riguardavano:

  • un inquadramento diagnostico relativo al long covid [1];
  • quali fossero le caratteristiche patofisiologiche in fase di infezione acuta da Covid-19 che avrebbero potuto essere utilizzate come strumenti per prevedere l’insorgenza del long covid [2];
  • come gestire questa nuova, sconosciuta sindrome [3].

App per il telefono per raccogliere i dati

Siamo dunque al termine dell’estate 2020. In tempi accettabilmente rapidi, viene individuata e riconosciuta la sindrome da long covid; si intuisce anche una correlazione – seppur non diretta – tra gravità della malattia da Covid-19 e successivo “prolungamento” della stessa in long covid. Oltre ad una serie di modalità più tradizionali per la raccolta dati, sono state sviluppate applicazioni per smartphone sia in Inghilterra [1-2, 4] che negli Stati Uniti. Le persone con diagnosi confermata di Covid-19 inseriscono su base quotidiana le informazioni richieste.

Questa modalità di raccolta dati ha delle importanti limitazioni. Un primo limite è legato alla qualità dei dati raccolti in quanto estremamente sensibili alla soggettività della persona interessata. Va prevista, inoltre, l’eventualità dell’interruzione del processo di aggiornamento quotidiano in caso di ospedalizzazione della persona assistita.

L’alfabetizzazione tecnologica suddivisa per fasce d’età crescente segue una distribuzione gaussiana, altrimenti nota come distribuzione normale.

Altro fattore fortemente influenzato da tale modalità di raccolta dati è legato al tasso di alfabetizzazione tecnologica, ancora limitato, specie qualora stratificato per fasce d’età. Come è intuibile, le fasce d’età ai limiti della curva sono meno coinvolte dall’utilizzo di smartphone e applicazioni per cellulare. Non tanto i giovanissimi, bensì i più anziani restano tutt’oggi maggiormente esclusi. Nonostante tali limitazioni, questa strategia ha fatto sì che venissero raccolti migliaia di dati in breve tempo. Dopo soli pochi mesi venivano condotte metanalisi con un campione di quasi 50 mila casi [5].

Da: Lopez-Leon S et al [5].

Presentazione clinica del long covid

A febbraio si giunge ad elencare oltre 50 sintomi caratteristici del long covid [5], conferendo non solamente liceità all’esistenza della sindrome stessa, ma evidenziando il fardello che essa tramuta in termini psicofisici.

Long covid, main symptoms and occurence. From Lopez-Leon S et al
Da: Lopez-Leon S et al [5].
Long term effects of Covid-19. From Lopez-Leon S et al.
Da: Lopez-Leon S et al [5].

Il long covid continua ad evolvere

Giungiamo verso la fine del mese di marzo con la pubblicazione di una revisione piuttosto dettagliata (si tratta, obiettivamante, di un ottimo articolo, preciso, lineare e completo. Vi suggerisco di leggerlo, ndr).
Gli autori evidenziano, ancora una volta, il caratteristico rapido evolversi del tema. Identificano, infatti, un nuovo criterio temporale tramite cui classificare il long covid in sub-acuto oppure cronico.

Long covid, classification: sub-acute or chronic. From: Nalbandian A et al.
Da: Nalbandian A et al [6].

Sempre gli stessi autori offrono il seguente grafico che illustra la sequenza temporale degli eventi in maniera essenziale e completa.

Timeline of post-acute covid-19. From: Nalbandian A et al.
Da: Nalbandian A et al [6].

Qual è la causa del long covid?

Si possono individuare due filoni principali che indirizzano l’eziologia del fenomeno.
Alcuni autori hanno osservato una forte somiglianza tra long covid e malattie autoimmuni. Ad avvalorare questa tesi vi sono alcune conferme numeriche da cui emerge che il long covid colpisca maggiormente la popolazione femminile. La risposta autoimmune è, infatti, notoriamente più forte nel genere femminile a causa di fattori sia genetici che ormonali [7].

Da: Ortona E et al [7].

Sempre rispetto all’eziologia, un secondo filone si direziona verso una componente neuropsichiatrica [8]. Sykes DL et al suggeriscono, infatti, una similitudine con il PTSD (post-traumatic stress disorder), individuando tra le cause di long covid elementi di natura psicologica/neuropsichiatrica.

Da: Sykes DL et al [8].

Nalbandian A et al [6] analizzano l’eziopatogenesi di ciascun organo coinvolto da tale sindrome. Evidenziano l’interessamento multi-organo; aggiungono, inoltre, la necessità di proseguire la raccolta dati al fine di poter identificare “le caratteristiche chiave in termini clinici, sierologici, d’immagine ed epidemiologici” in fase acuta, sub-acuta e cronica. In tal modo, come suggeriscono gli autori, si potrà raggiungere una più chiara comprensione della patofisiologia di questa nuova malattia.

Da: Nalbandian A et al [6].
Summary of post-acute covid-19 by organ system. From Nalbandian A et al.
Da: Nalbandian A et al [6].

Long covid come la chronic fatigue syndrome?

Interessante, specie in termini di strategia di trattamento e risoluzione, è la forte similitudine evidenziata tra long covid e chronic fatigue syndrome [8-9]. Proprio seguendo tale linea di pensiero, infatti, si suggerisce l’impiego della cognitive behavioural therapy (CBT) che ha confermato la sua efficacia nel trattamento della chronic fatigue syndrome [9].

Da: Vink M et al [9].

PASC: Post Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection

A febbraio 2021 giunge dagli USA un nuovo acronimo: PASC (post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection) [10].

L’acronimo, per quanto antipatico, è più preciso. Evita, inoltre, di sviare il lettore verso un legame causa-effetto tra Covid-19 e long covid in termini così strettamente lineari e diretti come invece la prima definizione suggeriva. Il 12 marzo 2021 – solamente un paio di settimane più tardi – il PASC viene discusso su Medscape come trend topic [11]. Di nuovo l’attenzione è sull’inquadramento di strategie risolutive.

Riassumendo

Abbiamo osservato la nascita di una nuova sindrome seguendo una linea temporale. Dall’identificazione e conferma siamo giunti alla definizione di un nuovo nome e l’elencazione dei sintomi associati al long covid (o meglio detto PASC).
Direi che, considerato il momento storico che il mondo scientifico sta attraversando, siamo distanti dal chiudere tale argomento con concetti certi.

Coeprtina de “New Scientist”, 31 Ottobre 2020.

Delle poche certezze che ci accompagnano, la liceità d’esistenza del long covid è più che confermata – concetto non così banale considerato che a distanza di più di un anno c’è ancora chi sostiene maldestramente che tutto questo non esiste -. Nonostante questo primo nome (long covid) dato alla PASC – che in italiano trova un’infelice traduzione in sequele post-acute da infezione da SARS-CoV-2 – è fondamentale che si comprenda una non linearità in termini diretti di causa-effetto tra infezione da Covid-19 e PASC.

Post-intensive care syndrome

È inevitabile che i tempi di recupero a seguito di un’ospedalizzazione importante siano prolungati. Nalbandian A et al fanno riferimento alla oramai riconosciuta post-intensive care syndrome, la quale inficia a livello fisico, cognitivo e psichiatrico la vita dei soggetti interessati [6].

Post-intensive care syndrome, aetiology. From Nalbandian A et al.
Da: Nalbandian A et al [6].

Quello che ho percepito dai vari autori è stata, invece, una sorta di stupore nel riconoscere che il long covid interessi un’ampia fascia di popolazione colpita in forme medio-lievi dal Covid-19. Per quanto ci fosse una conferma diagnostica di Covid-19 per mezzo di radiografie del torace ed esami del sangue (conta leucocitaria e PCR in primis), spesso questi pazienti non si presentavano in condizioni cliniche da necessitare l’ammissione ospedaliera. Stupisce perciò che un virus così aggressivo possa causare sequele piuttosto rilevanti e debilitanti anche in gruppi di popolazione caratterizzati da un semplice decorso di infezione acuta da Covid-19.

Conclusioni

Bioètica s. f. [dall’ingl. bioethics (1971), comp. di bio- e ethics «etica»]. – Disciplina, costituitasi negli anni Settanta nell’ambito delle scienze umane integrando temi ed esigenze dell’etica, individuale e sociale, e nuove conoscenze medico-biologiche, che ha, come particolare oggetto d’interesse, il comportamento dell’individuo, del medico e della società nei confronti di problemi essenziali che riguardano: […] la sperimentazione […], la tutela degli equilibrî ecologici e dell’ambiente naturale. Da: Treccani (vocabolario online).

Al di là delle caratteristiche più strettamente cliniche del long covid, vorrei porre l’attenzione su altri temi strettamente correlati ad esso.

Il primo ricade sotto il ventaglio della bioetica. Il mondo attraversa un periodo di avanzamento e alfabetizzazione tecnologica che oggi interessa anche le fasce più povere e/o anziane della popolazione. La raccolta e la fruibilità delle informazioni e dei dati è sostanzialmente immediata. Oggi il problema deriva dalla corretta interpretazione dei dati stessi.

La fretta, pessima compagna di viaggio

A causa del forte impatto del Covid-19 ogni questione legata ad esso porta con sé l’inconscia richiesta di ottenere risposte immediate. Nel campo della vita l’immediatezza dell’interpretazione dei fenomeni cui assistiamo – e cui prendiamo variabilmente parte – non può essere immediata. La mente umana, per quanto brillante, ha necessità di tempo per raccogliere, analizzare e rielaborare le informazioni raccolte. Bruciare queste tempistiche è deleterio.

Le vicende più recenti hanno dimostrato come difficilmente le primissime risposte che emergono sono quelle che poi si rivelano confermate e perciò corrette. Consideriamo, ad esempio, quanto è avvenuto con l’idrossiclorochina. Noto antimalarico, in un primo periodo era sembrata la possibile opzione di trattamento e cura dell’infezione da Covid-19. In sole poche settimane e con gran disappunto tale intuizione terapeutica venne disconfermata causando ulteriore dispersione nel mondo medico.

La tecnologia e l’immediatezza di raccolta e trasmissione delle informazioni è uno strumento potentissimo ma di cui, nonostante i decenni di esperienza, ancora non abbiamo adeguato controllo.

Potenziamo la medicina di comunità

Il secondo punto, con cui concluderò, si interessa delle strategie di trattamento e cura del long covid.

Sono forte sostenitrice del concetto per cui sia necessario conoscere le cause per poter intervenire sul’origine del problema. Non nego, perciò, l’essenzialità dell’analisi della patofisiologia per comprendere le dinamiche eziologiche.

Va però riconosciuta l’eccezionalità della situazione che stiamo vivendo e la conseguente necessità di un’allocazione delle risorse precisa. Probabilmente la strategia vincente è una risposta adattativa, come suggerito da alcuni autori [10].

Da: Syrek R [10].

Attraverso un approccio multidisciplinare

È necessario dare risposte rapide, che accolgano il bisogno di salute della persona assistita. Per farlo adeguatamente serve un contesto appropriato. Per quanto estremamente debilitante, il long covid non è letale – gli studi analizzati non prendono nemmeno in considerazione il decesso tra gli outcome -.

Da: Nalbandian A et al [6].


Se il pronto soccorso tratta la fase acuta, mentre l’ammissione ospedaliera è per il trattamento del post-acuzie, il long covid difficilmente troverà posto in ospedale. Il luogo dove gestire questa sindrome è il territorio. Come già alcuni autori prima di me, si suggerisce con veemenza il potenziamento della medicina di comunità al fine di garantire la miglior gestione possibile della persona assistita affetta da long covid [10].

Da: Sykes DL et al [10].

I medici di famiglia devono disporre di linee guida che diano chiare indicazioni sull’inquadramento diagnostico e sulla gestione della persona assistita. La risposta deve necessariamente passare tramite il medico di famiglia poichè è il professionista più indicato a gestire la cronicità e a poter garantire il più elevato livello di personalizzazione delle cure.

Da: Nalbandian A et al [6].
Multidisciplinary management in covid-19 clinics. From Nalbandian A et al.
Da: Nalbandian A et al [6].
Poster #LongCovid
Dinamica curiosa, evidenziata anche da Nalbandian A et al [6] è la nascita di quelli che vengono definiti “patient advocacy groups”. Cito gli autori: “Surveys conducted by these groups have helped to identify persistent symptoms […]. Additionally, they have been instrumental in highlighting the persistence of symptoms in patients with mild-to-moderate disease who did not require hospitalization. Active engagement with these patient advocacy groups, many of whom identify themselves as long haulers, is crucial. Dissemination of contact information and resources of these groups can occur at pharmacies, physician offices and in discharge summaries upon hospital discharge.” [6].

Sitografia

[1] Mahase E. Covid-19: What do we know about “long covid”?https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32665317/ BMJ. 2020 Jul 14;370:m2815. doi: 10.1136/bmj.m2815. PMID: 32665317.

[2] Wise J. Covid-19: Study reveals six clusters of symptoms that could be used as a clinical prediction tool. BMJ. 2020 Jul 20;370:m2911. doi: 10.1136/bmj.m2911. PMID: 32690476.

[3] Nabavi N. Long covid: How to define it and how to manage it. BMJ. 2020 Sep 7;370:m3489. doi: 10.1136/bmj.m3489. PMID: 32895219.

[4] Sudre CH, et al. Attributes and predictors of long COVID. Nat Med. 2021 Mar 10. doi: 10.1038/s41591-021-01292-y. Epub ahead of print. PMID: 33692530.

[5] Lopez-Leon S, et al. More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. medRxiv [Preprint]. 2021 Jan 30:2021.01.27.21250617. doi: 10.1101/2021.01.27.21250617. PMID: 33532785; PMCID: PMC7852236.

[6] Nalbandian A, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021 Mar 22. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub ahead of print. PMID: 33753937.

[7] Ortona E, et al. 2021 Feb 11. Long Covid: una nuova sfida per la medicina di genere? Istituto Superiore di Sanità. Last access 2021 Mar 30.

[8] Sykes DL, et al. Post-COVID-19 Symptom Burden: What is Long-COVID and How Should We Manage It? Lung. 2021 Feb 11:1–7. doi: 10.1007/s00408-021-00423-z. Epub ahead of print. PMID: 33569660; PMCID: PMC7875681.

[9] Vink M, et al. Could Cognitive Behavioural Therapy Be an Effective Treatment for Long COVID and Post COVID-19 Fatigue Syndrome? Lessons from the Qure Study for Q-Fever Fatigue Syndrome. Healthcare (Basel). 2020 Dec 11;8(4):552. doi: 10.3390/healthcare8040552. PMID: 33322316; PMCID: PMC7764131.

[10] Kalter L. 2021 Feb 24. Fauci Introduces New Acronym for Long COVID at White House Briefing. Medscape Medical News. Last access 2021 Mar 30.

[11] Syrek R. 2021 Mar 12. Trending Clinical Topic: PASC. Medscape. Last access 2021 Mar 30.

Letture consigliate

Mandal S, Barnett J, Brill SE, Brown JS, Denneny EK, Hare SS, Heightman M, Hillman TE, Jacob J, Jarvis HC, Lipman MCI, Naidu SB, Nair A, Porter JC, Tomlinson GS, Hurst JR; ARC Study Group. ‘Long-COVID’: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax. 2020 Nov 10:thoraxjnl-2020-215818. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215818. Epub ahead of print. PMID: 33172844; PMCID: PMC7661378.

Andrea Dennis, Malgorzata Wamil, Sandeep Kapur, Johann Alberts, Andrew D. Badley, Gustav Anton Decker, Stacey A Rizza, Rajarshi Banerjee, Amitava Banerjee. Multi-organ impairment in low-risk individuals with long COVID. medRxiv 2020.10.14.20212555; doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.14.20212555

Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollak TA, McGuire P, Fusar-Poli P, Zandi MS, Lewis G, David AS. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Jul;7(7):611-627. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30203-0. Epub 2020 May 18. PMID: 32437679; PMCID: PMC7234781.

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Francesca Fulco
Infermiera d'Emergenza A&E Lister Hospital (UK). Master in accessi venosi centrali: impianto e gestione. Interessata all'emergenza intra ed extra ospedaliera, al paziente grande ustionato, alla medicina iperbarica e alla gestione maxiemergenze. Esperienza diretta in Medicina Tropicale. Backpacker, amante di ogni forma di bellezza. Francesca Fulco

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