Lo screening per la trombosi venosa profonda nel paziente con Covid-19

Una delle caratteristiche più peculiari del COVID-19 è risultata fin da subito l’elevata incidenza di complicanze tromboemboliche e il relativo impatto sulla prognosi del paziente. Secondo alcune casistiche autoptiche, la tromboembolia polmonare è la causa del 10-30% dei decessi dei pazienti con polmonite COVD-19 correlata (Wichmann 2020, Edler 2020).

Questi dati portano a pensare che possa essere importante definire strategie di prevenzione della malattia tromboembolica venosa da associare alla profilassi eparinica, adottata universalmente. In particolare, uno screening per la presenza di trombosi venosa profonda (TVP) con ecografia compressiva potrebbe essere giustificato?

Prevalenza della TVP asintomatica nel paziente Covid-19: lo studio di Ierardi e collaboratori.

Il primo passo è quello di stimare quale sia la frequenza con cui si sviluppa la TVP asintomatiche in questa popolazione di pazienti. A questo proposito Ierardi et al. (1) hanno pubblicato uno studio osservazionale la cui popolazione è costituita da 234 pazienti con diagnosi confermata di Covid-19 ricoverati presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano tra il 15 marzo e il 7 aprile. L’età media della popolazione, costituita per il 70% da donne, era di 61 anni. Il 19,7% dei pazienti era ricoverato in Terapia Intensiva, il 54,7% in reparti a media intensità di cura e il restante 25,6% in aree a bassa intensità di cure. Tutti i pazienti non presentavano sintomi di TVP; non è specificato se sono stati sottoposti a ecografia Doppler di tutta la gamba ma l’esame veniva considerato positivo in caso di segni di trombosi della vena femorale e poplitea.

La prevalenza complessiva di TVP è stata pari al 10,7%, con variazioni piuttosto ampie a seconda dell’area di trattamento (vedi tab. 1).

Nella popolazione studiata, la presenza di TVP è risultata correlata con la gravità dell’insufficienza respiratoria (in particolare con bassi valori di pO2/FiO2 e con elevata frequenza respiratoria) e del quadro infiammatorio sistemico, come testimoniato dall’associarsi della complicanza con elevati valori di Interleuchina 6, di ferritina e di proteina C-reattiva (1).

Prevalenza della TVP asintomatica nel paziente affetto da Covid-19: altre evidenze di letteratura.

I risultati di Ierardi e colleghi trovano riscontro in altri studi presenti in letteratura, i cui risultati sono riassunti nella tabella 2.

Le stime sono molto variabili. Questa eterogeneità secondo me è legata a tre fattori principali: 1) il setting di cura, laddove nei pazienti di terapia intensiva, caratterizzati da quadri di insufficienza respiratoria più grave e da più frequente coinvolgimento multi-organo, la prevalenza è maggiore. 2) la tecnica diagnostica impiegata, tenendo presente che gli studi che hanno impiegato l’ecografia compressiva probabilmente sottostimano la reale incidenza della malattia (si veda più avanti). 3) Infine, l’intervallo intercorso tra il ricovero e l’esecuzione del test, anche se in questo caso la correlazione non appare chiara.

A prescindere dalle differenze tra le prevalenze riportate, tutti i lavori sono concordi nell’indicare che nella maggior parte dei casi la localizzazione della trombosi è distale, ovvero al di sotto del ginocchio (vena peroneale, vena tibiale posteriore, vena tibiale anteriore e vene muscolari) (9) (tabella 3).

Prevalenza delle TVP asintomatiche nel paziente non affetto da Covid-19.

Il riscontro di TVP appare dunque piuttosto frequente nei pazienti con infezione da Covid-19, anche se è difficile farsi un’idea della rilevanza del problema se non si confronta la prevalenza con quella registrata nei pazienti ricoverati senza infezione da Covid-19. Anche in questo caso esistono alcune evidenze di letteratura, riassunte nella tabella 4.

Nuovamente, le stime sono piuttosto variabili ma sembrerebbero suggerire complessivamente una prevalenza più bassa, quanto meno nei pazienti ricoverati in reparti ordinari.

Lo screening per la TVP

In base a quanto visto finora, la TVP asintomatica sembrerebbe essere effettivamente più frequente nel paziente affetto da Covid-19 rispetto ai pazienti ricoverati per altre patologie; per questo motivo lo screening potrebbe essere una strategia da prendere in considerazione, sebbene per ora non esistano evidenze a riguardo. Come effettuarlo?

Nella maggior parte degli studi che presenti in letteratura, la TVP è stata ricercata per mezzo di eco-doppler “whole-leg” degli arti inferiori. L’applicazione pratica di un approccio di questo tipo è difficilmente sostenibile, soprattutto nel caso in cui i numeri del contagio dovessero nuovamente peggiorare.

L’alternativa che appare più accessibile è l’ecografia compressiva a due punti (femorale e poplitea), quella praticata più frequentemente al letto del paziente nei Dipartimenti di Emergenza. In letteratura vi sono evidenze ormai abbondanti che questa tecnica abbia delle buone caratteristiche di accuratezza diagnostica per le TVP sintomatiche, con una sensibilità compresa tra il 90 e il 96% e una specificità pari o superiore al 97% (15,16).

Come applicare i risultati.

Nel caso che l’ecografia sia positiva, è necessario sicuramente avviare il trattamento, in quanto l’assenza di sintomi non modifica l’indicazione abitualmente adottata per le TVP sintomatiche (9).

Qualora l’ecografia compressiva sia negativa, è necessario a mio avviso proseguire con la profilassi anti-trombotica stabilita, in accordo con le proprie disposizioni aziendali. Tenendo in considerazione che, come abbiamo visto, una parte rilevante delle TVP asintomatiche è localizzata in sede distale e dunque non può essere individuata dall’ecografia compressiva a 2 punti, potrebbe essere utile ripetere l’esame alcuni giorni dopo per individuare l’eventuale progressione prossimale di TVP distali inizialmente non individuate.

Laddove tale strategia non sia sostenibile su larga scala, si potrebbe pensare di riservarle solo ai pazienti a maggior rischio di sviluppare TVP. Sulla base dei dati di Ierardi e colleghi, questi potrebbero essere i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (invasiva o meno) e con indici di flogosi elevati (1). Inoltre, Zhang e colleghi hanno dimostrato che anche un punteggio elevato dello score CURB-65, un punteggio al Padua score ≥4 e una concentrazione del d-dimero > 1,0 μg/mL si correlano a un maggior rischio di TVP in pazienti con infezione da SARS-Coronavirus-2 (17).

Conclusioni.

• Nei pazienti ricoverati con Covid-19, la prevalenza di TVP asintomatica è verosimilmente più elevata che nei pazienti ricoverati con altre diagnosi.
• Le TVP sono più frequentemente distali; per questo motivo, in caso si voglia adottare una strategia di screening basata sull’ecografia compressiva a 2 punti, è opportuno mettere in conto di effettuare controlli seriati a distanza di alcuni giorni, quanto meno nei pazienti  a maggior rischio di complicanze.
• A mia conoscenza, non esistono attualmente studi che confermino che uno screening della TVP asintomatica nel paziente con Covid-19 possa ridurre la mortalità.

Bibliografia

1. Ierardi AM, Coppola A, Fusco S, et al. Early detection of deep vein thrombosis in patients with coronavirus disease 2019: who to screen and who not to with Doppler ultrasound? J Ultrasound. 2020 Aug 18:1-9. Link
2. Artifoni M, Danic G, Gautier G, et al. Systematic assessment of venous thromboembolism in COVID-19 patients receiving thromboprophylaxis: incidence and role of D-dimer as predictive factors. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):211-216. Link
3. Demelo-Rodríguez P, Cervilla-Muñoz E, Ordieres-Ortega L, et al. Incidence of asymptomatic deep vein thrombosis in patients with COVID-19 pneumonia and elevated D-dimer levels. Thromb Res. 2020 Aug;192:23-26. Link
4. Le Jeune S, Suhl J, Benainous R, et al. High prevalence of early asymptomatic venous thromboembolism in anticoagulated COVID-19 patients hospitalized in general wards. J Thromb Thrombolysis. 2020 Aug 18:1-5. Link
5. Santoliquido A, Porfidia A, Nesci A, et al. Incidence of deep vein thrombosis among non-ICU patients hospitalized for COVID-19 despite pharmacological thromboprophylaxis. J Thromb Haemost. 2020 Jul 6:10.1111/jth.14992. Link
6. Grandmaison G, Andrey A, Périard D, et al. Systematic Screening for Venous Thromboembolic Events in COVID-19 Pneumonia. TH Open. 2020 Jun 8;4(2):e113-e115. Link
7. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020 Jul;18(7):1743-1746. Link
8. Longchamp A, Longchamp J, Manzocchi-Besson S, et al. Venous thromboembolism in critically Ill patients with COVID-19: Results of a screening study for deep vein thrombosis. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jun 30;4(5):842-847. Link
9. Lip GYH, Hull RD. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT). In: UpToDate, Post, Finlay G (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
10. Zubrow MT, Urie J, Jurkovitz C, et al. Asymptomatic Deep Vein Thrombosis in Patients Undergoing Screening Duplex Ultrasonography. J Hosp Med. 2014 Jan;9(1):19-22. Link
11. Loffredo L, Arienti V, Vidili G, et al; AURELIO Study Group. Low Rate of Intrahospital Deep Venous Thrombosis in Acutely Ill Medical Patients: Results From the AURELIO Study. Mayo Clin Proc. 2019 Jan;94(1):37-43. Link
12. Ciuti G, Grifoni E, Pavellini A, et al. Incidence and characteristics of asymptomatic distal deep vein thrombosis unexpectedly found at admission in an Internal Medicine setting. Thromb Res. 2012 Oct;130(4):591-5. Link
13. Oger E, Bressollette L, Nonent M, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost. 2002 Oct;88(4):592-7. Link
14. Vlachou I, Petrocheilou G, Evodia E, et al. Deep venous thrombosis Doppler screening in critically ill patients: is it justified?. Crit Care. 2011;15(Suppl 1):P15. Link
15. Bhatt M, Braun C, Patel P, et al. Diagnosis of deep vein thrombosis of the lower extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv. 2020 Apr 14;4(7):1250-1264. Link
16. Pomero F, Dentali F, Borretta V, et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2013 Jan;109(1):137-45. Link
17. Zhang L, Feng X, Zhang D, et al. Deep Vein Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. Prevalence, Risk Factors, and Outcome. Circulation. 2020;142:114–128. Link