2
Mar
2012
0

L’occhio clinico

Che cos’è l’occhio clinico? E’ la capacità di intuire e diagnosticare una malattia o una situazione clinica sin dal primo sguardo sul paziente , talora senza neanche visitarlo o verificare la propria ipotesi con dei test.
E’ una capacità che chi più chi meno ha, ma che talora può rivelarsi assai rischiosa, ovviamente soprattutto per il malato.

Man mano che passano gli anni e acquisiamo esperienza questa dote si affina e con essa oltre la nostra sicurezza e quindi, paradossalmente, la nostra possibilità di errore. Del resto questa abilità è stata persino valutata nella medicina basata sulle prove di efficacia e, in più di una occasione, come ad esempio la valutazione della probabilità pre- test dell’embolia polmonare o l’esame fisico nella cirrosi, è stata considerata utile al pari degli esami diagnostici. Questo lungo sproloquio iniziale per dirvi quanto, a volte la prima impressione possa essere ingannevole.

Questo il caso: un uomo di 45 anni viene accompagnato in pronto soccorso a causa di un intenso dolore all’emiaddome di dx. E’ irrequieto e piange dal dolore che è insorto acutamente circa 30 minuti prima. Non riesce a trovare nessuna posizione sulla barella. Con fare professionale, un po’ compiaciuto  come quando tutto sembra facile,  dico allo specializzando:”E’ una colica renale!”

Il paziente ha un’anamnesi sostanzialmente muta, non assume farmaci . Lo visito è intanto chiedo all’infermiera di preparare fentanil, ketoralac e metoclopramide, la terapia che abitualmente utilizzo nelle coliche renali veramente dolorose. I parametri vitali sono stabili ed in particolare niente febbre.
Obiettivamente l’addome trattabile dolente sopratutto nei quadranti di destra, nessuna difesa o peritonismo.
“Vedrà nel giro di pochi minuti il dolore passerà e si sentirà in paradiso” gli dico. Intanto lo guardo con l’eco, strano nessuna dilatazione calico pielica,, l’aorta è normale nessun versamento nel Morison e nel recesso splenorenale e la vescica è vuota. Mi fermo qui. Intanto il dolore ci mette un po’ più del solito a passare ma alla fine il paziente riacquista il sorriso. Lo mando, poco convinto, a fare una diretta renale.

Come previsto, la radiografia non è diagnostica: non evidenti immagini di calcoli , meteorismo instestinale.
Il paziente sta decisamente meglio, gli ematici sono a posto a parte 12.000 GB, prevalentemente neutrofili. Decido di chiedere un’ecografia ai colleghi della radiologia, ” magari loro riusciranno a vedere sto benedetto calcolo”
Giunge  l’ora del cambio turno cosi do le consegne a Sonia, una giovane collega con un passato da chirurgo.
Arriva il referto dell’ecografia -… A carico di entrambi i reni si rileva qualche spot di renella senza tuttavia dilatazione calico pielica. In fossa iliaca destra si rileva modesto versamento con qualche spot da corpuscolazione, l’appendice appare collabita.

Sonia rivisita il paziente che dice di stare bene e chiede di essere dimesso. Adesso però ha quasi 40 di febbre e l’addome dolente in fossa iliaca destra con un accenno di peritonismo.
Insieme al chirurgo di guardia decidono di eseguire una TC addominale con mezzo di contrasto.

Questo il referto  … L’appendice si presenta con pareti iperdense collabita con adesione dell’ultima ansa ileale alla parete mediale del cieco a formare un unico piastrone infiammatorio, Modestissima quantità di liquido nel Douglas.
Questo invece l’atto operatorio… Appendicite acuta con perforazione alla base appendicolare, versamento purulento ubiquitario in addome.
Il caso solo apparentemente banale merita secondo me alcune considerazioni
– Le caratteristiche del dolore e la presentazione deponevano in effetti più per una colica renale che non per un appendicite e verosimilmente erano da mettere in relazione con l’imminente perforazione appendicolare , peraltro non svelata neanche dalla TC.
– Un esame obiettivo più attento e senza pregiudizi forse mi avrebbe messo qualche sospetto in più, lo stesso dicasi per l’ecografia,  ma si sa uno vede solo quello che cerca.
Il giorno successivo vedo Sonia e le chiedo” allora ce l’aveva il calcolo poi quel paziente?
” No aveva un’appendicite.”
” Appendicite? Impossibile: era una presentazione classica di colica renale…”
Ammettere i propri errori non è mai facile.
0

Potresti anche essere interessato a

La solita Colica Renale
L’Ultima Frontiera dell’Ecografia
Eject
De prufundis della terapia espulsiva
Crederci sempre arrendersi mai – 2

2 Commenti

  1. Mauro

    Post splendido Carlo, mi dispiace di essermelo perso precedentemente… la mia idea, che mi sforzo di perseguire più che mai, è l’approccio al paziente a tabula rasa, senza pregiudizi. E’ l’unico modo di riuscire a proseguire la raccolta anamnestica, la visita ed il percorso diagnostico terapeutico scevri da influenze esterne. Non è facile, a volte basta, una diversa interpretazione dei sintomi al triage. Non so se hai visto il post 111 di Living in the ED, beh quel paziente è stato triaggiato (complice il 118) come EPA. Solo grazie all’eco si è riusciti a fare diagnosi in pochi secondi…

    1. Mauro, osservazioni giustissime, anche se non sempre è facile liberarsi di quel colpo dì occhio che in un attimo sembra portarti alla soluzione, e forse non è neanche giusto.
      Bisognerebbe essere dotati di occhio clinico e di quella sana consapevolezza dei propri limiti che ti consente di non perdere particolari importanti. Doti che non tutti hanno, io per primo

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy