In medicina, come nella vita, i corsi e i ricorsi storici si rincorrono.Farmaci o procedure prima esaltati poi messi in soffitta e poi nuovamente alla ribalta, grazie a nuovi studi. Questo il preambolo doveroso su un tema che molti riterranno desueto e persino noioso, ma che richiama grande interesse, soprattutto da parte dei pazienti, visto che il post più letto in assoluto di questi tre anni di blog è: una lombalgia acuta che non passa: il trattamento steroideo della lombalgia acuta in presenza di segni clinici di radiculopatia.
E’ stato infatti recentemente pubblicato epub ahead of print su EMJ uno studio randomizzato dal titolo Does a single dose of intravenous dexamethasone reduce Symptoms in Emergency department patients with low Back pain and RAdiculopathy (SEBRA)? A double-blind randomised controlled trial. che ha focalizzato il suo obiettivo prorio su questo tema.
Vediamolo da vicino
Un po’ di cifre:
- In Australia il mal di schiena in base a una survey condotta nel 2004-2005 il 15% della popolazione soffre di mal di schiena
- Negli stati Uniti il mal di schiena è la quinta causa di visita medica
- Sempre negli Stati Uniti la spesa sanitaria collegata al problema lombalgia ha superato i 100 miliardi di dollari
- Tra i pazienti trattati per una lombalgia nei dipartimenti di emergenza americani circa la metà presenta ancora sintomi a 3 mesi dalla dimissione e un terzo non risulta guarito a un anno
Una percentuale minima di pazienti con lombalgia che accede al pronto soccorso presenta segni di una radiculopatia in genere conseguenti a un canale stretto lombare o una erniazione di un disco.
Il trattamento in questi casi in genere prevede l’uso di un’appropriata analgesia e della fisioterapia. Studi per lo più condotti al di fuori del pronto soccorso e su popolazioni comprendenti pazienti con lombalgia con o senza hanno utilizzato il trattamento steroideo in questa classi di pazienti in genere per un lasso di tempo che si protraeva per una settimana o più e con risultati non univoci.
Lo studio
Tra il novembre 2011 e il novembre 2012 è stato condotto presso due dipartimenti di emergenza della citta di Southport in Australia uno studio randomizzato in doppio cieco su 58 pazienti con lombalgia acuta e segni di radiculopatia, mettendo a confronto una singola iniezione endovena di 8 mg di desametazone e il placebo aggiunti al trattamento standard costituito da acetominofene/codeina, ibupprofene e idromorfone, quest’ultimo somministrato al bisogno. I dati dello studio vennero raccolti in 3 diversi momenti: all’ingresso, dopo 24 ore e dopo 6 settimane
Criteri di inclusione
- età compresa tra 18 e 55
- dolore lombare irradiato all’arto inferiore
- positività allo Sraight Leg Raise Test e difficoltà alla mobilizzazione
httpvh://www.youtube.com/watch?v=v8moZMdXJfI
Lo straight Leg Raise Test venne considerato positivo se in grado di evocare dolore nell’arto affetto tra 0 e 70° misurati con un goniometro
Criteri di esclusione
- evidenza di diagnosi alternative
- presenza di red flags (febbre, trauma recente,anamnesi di neoplasia
- gravidanza
- conosciuta allergia al desametasone
- uso di steroidi
- anamnesi di chirurgia vertebrale lombare
Obiettivo dello studio
Obiettivo primario dello studio è stato valutare la scala analogica del dolore VAS alla presentazione e dopo 24 ore
Obiettivi secondari sono stati:
- la VAS a 6 settimane
- la durata della permanenza in pronto soccorso
- il tempo di ritorno alle normali attività
- lo Straight Leg Raise Test misurato in gradi
- la terapia analgesica richiesta e gli effetti collaterali
- la valutazione dello Oswestry Disability Index (ODI)
Risultati
- I pazienti trattati con desametazone dimostrarono una maggiore riduzione della VAS (1.86 punti (95% CI 0.31 to 3.42, p=0.019) a24 ore rispetto a quelli trattati con placebo
- A sei settimane entrambi i gruppi ebbero una riduzione rilevante del Pain Score rispetto all’esordio
- Le persone trattate con desametazone avevano una permanenza in pronto soccorso minore rispetto a quelli trattai con placebo( 3.5 h vs 18.8 ore,p=0.049) e un SLR test migliore( 14.7°,
p=0.040). - Non vi erano però differenze significative negli score funzionali
Conclusioni
Gli autori concludono in accordo con i risultati che una singola dose di desametazone somminsitarta in aggiunta al trattamento standard a pazienti visitati in pronto soccorso a causa di una lombalgia acuta con segni di radicolopatia è in grado di ridurre il VAS Pain Score a 24 ore. Questo beneficio però non risulta più evidente a 6 settimane. Il trattamento steroideo inoltre è in grado di ridurre la durata della permanenza di questi pazienti in pronto soccorso e può essere considerato come un trattamento sicuro in questa classe di soggetti
Limitazioni
Per stessa ammissione degli autori esistono diverse limitazioni a questo studio:
- la definizione della lombalgia è stata clinica e quindi ha probabilmente incluso patologie non solo limitate alla sciatica conseguente alla discopatia
- infatti lo studio non prevedeva nessun ulteriore indagine di radiodiagnostica, cosa peraltro prevista dalle correnti linee guida sulla gestione della lombalgia
- 83 pazienti non sono stati inclusi nel protocollo in base ad altre priorità cliniche
- non è stata differenziato il primo episodio di lombalgia rispetto alle recidive
- nonostante la randomizzazione i pazienti del braccio desametazone avevano una VAS più elevata
A questo aggiungerei 58 pazienti non rappresentano un campione numericamente significativo
Considerazioni personali
Non penso che questo studio, che come abbiamo visto, ha diverse limitazioni sia in grado di cambiare il nostro atteggiamento nei confronti del trattamento della lombalgia acuta che rimane assolutamente “experience based”. In altre parole il cosiddetto “bombardone” la fa ancora da padrone. Oltre a ricordare l’importanza delle “red flags”, diagnosi alternative che possono mettere in pericolo la vita del paziente e che dobbiamo sempre escludere in questi casi, mi sento di aggiungere con un po’ di pessimismo che una terapia efficace della lombalgia probabilmente al momento non esiste. Lo dimostra il fatto che anche in questo lavoro gli end -points a 6 settimane non erano diversi nei pazienti trattati con steroide rispetto a quelli con placebo. Detto questo, forse, in assenza di controindicazioni, 8 mg di desametazone somministrati una tantum possono valere la spesa.
