4
Lug
2019
21

L’Ultima Frontiera dell’Ecografia

Elvira frequenta poco l’Ospedale

Elvira frequenta poco i pronto soccorsi. Non sa che se deve arrivare in DEA l’orario peggiore sono le 5 di mattino, quando la stanchezza di un turno che vede l’alba ma non ancora il riposo comincia ad insinuarsi nei pensieri che diventano sempre più lenti e meno brillanti.

Elvira frequenta poco l’emergenza Ospedaliera. Non sa che se arriva alle 5 del mattino in DEA devi avere un edema polmonare. Se no non vale.

Elvira frequenta poco gli ospedali. Non sa che deve arrivare con la lista dei farmaci assunti e, ancora meglio, con qualche parente per spiegare cosa sia successo.

L’allerta del 118 è relativa all’arrivo di una paziente con riferita bradicardia instabile.

Da li a poco arriva Elvira. La consegna del 118 rimane poco chiara. Elvira vive sola. Nella notte un malessere poco precisato la ha convinta a chiedere aiuto al soccorso extraospedaliero. Ha ancora aperto la porta al personale per poi accasciarsi fra le loro braccia. La mia collega mi riferisce un riscontro immediato di una bradicardia spiccata con concomitante ipotensione. La fiala di atropina sommnistrata ha complicato paradossalmente la situazione. Elvira ha iniziato a convulsivare. Il diazepam endovena ha interrotto le scosse e permesso una centralizzazione in ospedale in relativa sicurezza.

Elvira, chi è costei?

Cerco un filo logico negli avvenimenti descritti che non identifico. Capisco che sarà difficile. Mi approccio a conoscere Elvira.

La conoscenza reciproca è difficile. Elvira dorme un riposo profondo iatrogeno che mi giustifica una franca desaturazione che correggo con ossigenoterapia in maschera venturi. Il respiro lievemente sbuffante mi induce pensieri sanguinolenti che nascondo dietro alla giustificazione farmacologica. Il monitor mi mostra valori pressori normali causati da un cuore in Fibrillazione Atriale ben controllata. Nessun segno di instabilità emodinamica. Mi rincuoro. L’obiettività polmonare, cardiaca ed addominale risulta nella norma. Nessun segno di trauma.

Elvira, chi era costei?

Il programma informatico del DEA mi fa conoscere una Elvira diversa. Sette gg prima era stata dimessa dalla stessa porta da cui oggi era entrata camminando verso casa con una diagnosi di fibrillazione atriale ed una nuova terapia con edoxoban a dosaggio insolitamente ridotto.

Elvira, chi sei adesso?

Adesso Elvira non mi parla. Non capisco se causa o conseguenza del suo aspecifico malessere notturno. Non mi pare abbia franchi deficit di lato anche se una rigidità diffusa non mi aiuta in una valutazione corretta ed in una diagnosi di certezza.

Elvira, guardiamoti dentro?

Allora chiedo aiuto a Box. E decido di guardarle dentro il cervello. Di questo parleremo oggi.

Ecocervello

I pazienti neurologici con un deterioramento rapido e severo (ie, il paziente in coma) necessitano una diagnosi rapida ed un monitoraggio multimodale, soprattutto per la possibile scarsa sensibilità del solo esame clinico. La TAC, la MRI ed il monitoraggio intracranico invasivo attraverso l’inserimento di un catetere endocranico sono strumenti di assoluto valore, ma comportano la necessità di trasporto del paziente, l’esposizione a radiazioni ionizzanti, il rischio di procedure invasive, l’eventuale possibile non immediata disponibilità ed i possibili ritardi nell’identificazione e nella gestione dei processi neurologici. In questa prospettiva, il doppler transcranico (TCD o meglio TCCD – Bmode transcranial colour-coded duplex) può rappresentare una metodica non invasiva, portatile, ripetibile, (sperando) sempre disponibile e non soggetta all’utilizzo di radiazioni ionizzanti per la valutazione delle principali strutture cerebrali (parenchima e vasi maggiori), della circolazione ed emodinamica intracerebrale ed la diagnosi ed monitoraggio di determinati processi neurologici / lesioni occupanti spazio.

Cosa è?

Il Point-of-care TCCD può pertanto rappresentare una modalità diagnostica e di monitoraggio per alcuni situazioni importanti, come una stima della pressione endocranica, lo shift della linea mediana, la presenza di masse endocraniche, gli ematomi cerebrali, l’evento cerebrovascolare acuto, la morte cerebrale e il vasospasmo cerebrale post-ESA.

Perché si?

Perché dicono sia rapida e semplice. Sicuro. Nessuna esposizione a Radiazioni Ionizzanti. Non richiede trasporto del paziente. Effettuato dal medico che CURA il paziente al letto del paziente. Ripetibile. Non invasivo. Economico. Perché rendendo Possibile Diagnosi precoce e monitoraggio di condizioni neurologiche life – threatening e di emodinamica cerebrale è ad alto impatto diagnostico-terapeutico.

Ma serve?

La figura successiva riporta le possibili indicazioni e potenziali applicazioni all’utilizzo del point-of-care TCCD. In rosso sono evidenziate le situazioni che più facilmente possono coinvolgerci in urgenza.

Ma funziona?

L’accuratezza del point-of-care TCCD è sconosciuta, ma la sensibilità diagnostica nelle mani di sonografisti esperti è piuttosto buona, raggiungendo il 89 – 98% per i processi patologici dell’arteria cerebrale media.

Bisogna Tuttavia ricordare che il 5-20% dei pazienti hanno finestre transcraniche non esplorabili e che, come tutte le ecografie, in particolare questa, sono esami altamente operatori-dipendenti, con necessità di una ottima conoscenza anatomica e di eventuali fattori confondenti.

Posso farlo davvero anche io?

Come tutte le cose basta imparare.

Come si fa?

Per eseguire un point-of-care TCCD posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata di circa 30-45°. La sonda di scelta è la sector – sonda a bassa frequenza (2 – 2.5 MHz) – utilizzando il preset dedicato o in alternativo quello cardiaco. Selezionare un limite di Nyquist basso (20 cm/sec) in modo tale da permettere una corretta insonazione dei flussi vascolari cerebrali. Esistono 4 finestre di insonazione (transtemporale, transorbitale, sottomandibolare, suboccipitale). Per il nostro scopo la finestra temporale è sicuramente la principale e la più usata e pertanto la nostra trattazione si occuperà solo di questa.

Posizionare la sonda sulla finestra transtemporale, appena anteriormente all’elice / circa tra il trago e la parete laterale dell’orbita con il repere verso la fronte del paziente. In alcuni pazienti questa area a livello della “tempia” può essere palpata come una fossetta lievemente depressa di 2-3 cm.

Cosa vedo?

L’immagine che ottengo all’inizio sembra nebbia. Uno si deve convincere di poter vedere qualcosa. Dopo qualche secondo di autoconvincimento i nostri reperti e reperi dovranno essere l’osso temporale ipsilaterale e controlaterale ed il terzo ventricolo, struttura anecogena sulla linea mediana. Questa sarà il piano diencefalico o del terzo ventricolo.

Semplici tilting craniocaudali della sonda, come rappresentato dalla figura sottostante, permettono l’identificazione di un piano ventricolare (craniale – talamo e corna frontali dei ventricoli laterali ) e di un piano mesencefalo (caudale).

A livello del piano diencefalico/mesencefalico, riducendo la profondità della visione, si posiziona il focus di interesse nella zona compresa fra il terzo ventricolo e l’osso temporale omolaterale. Posizionando un box color doppler in tale zona si può facilmente identificare l’arteria cerebrale media, come un segnale doppler rosso verso la sonda, spesso lateralmente ai peduncoli cerebrali.

p= peduncoli cerebrali; T= talamo; V= ventricoli

La corretta identificazione dell’arteria cerebrale media (ACM) permette una sua interrogazione sonografica posizionando il marcatore del doppler pulsato ed ottenendo il suo tipico profilo spettrale con una rapida salita sistolica, una discesa diastolica più lenta ed una velocità media di circa 80 cm/s.

Risulta fondamentale un angolo di insonazione il più possibile perpendicolare alla direzione principale del vaso in questione in modo tale da rispettare i principi fisica del doppler e non ottenere misure sottostimate.

La corretta identificazione della arteria cerebrale media e dei suoi flussi permette la misurazione di diversi indici, utili per sospettare o identificare un processo patologico: il picco di velocità sistolica (PSV) – la velocità telediastolica (EDV) – la velocità media (MFV o MV) – gli indici doppler di resistenza e pulsatilità.

Analizziamo alcune delle possibile applicazioni cliniche.

Shift della linea mediana

La quantificazione sonografica è stata dimostrata correlare bene con il riscontro topografico. La figura sottostante rappresenta le misurazioni ed i calcoli per ottenere una misura reale riguardo alla deviazione della linea mediana

La misurazione deve essere eseguita il più possibile al centro del terzo ventricolo. Se il risultato è positivo significa che lo shift è diretto verso il lato controlaterale. Sse il risultato è negativo la linea mediana è spostata verso il lato ipsilaterale.

Pressione Intracranica ed Arresto della circolazione Cerebrale

Il point-of-care TCCD può essere utilizzato per ottenere una stima “grossolana” della pressione intracranica (PIC). In realtà sarebbe meglio utilizzarlo per diagnosticare in modo dicotomico l’esistenza o meno di una condizione di ipertensione endocranica. Certamente non può essere considerato un vero e proprio sostituto del monitoraggio invasivo della PIC.

La figura sottostante riassume la variazioni del flusso cerebrale campionabile sull’ACM a seguito dell’incremento dei valori pressori endocranici.

La PIC ed una condizione di ipertensione endocranica può essere stimata e sospettata tramite il calcolo dell’indice di pulsatilità, riportato nella figura sottostante.

PSV = picco di velocità sistolica; EDV= velocità telediastolica; MV = velocità media

Vasospasmo

Usando la relazione inversa fra diametro dei vasi sanguigni cerebrali e e le velocità medie del flusso al TCD della arteria cerebrale media, si è in grado di quantificare e categorizzare il vasospasmo.

Un secondo modo di classificare il vasospasmo è l’utilizzo del rapporto di Lindegaard

Ematomi Intracranici vs Lesioni Ischemiche

In paziente con sindrome neurologica acuta, il TCCD può essere in grado di identificare ematomi intracranici – iperecogeni – da lesioni ischemiche.

La letteratura si dimostra possibilista sulla fattibilità ecografia di tale distinzione, a mio avviso sicuramente più difficoltosa e complicata.

Eventi Ischemici cerebrali

Nei pazienti con stroke ischemici Il point-of-care TCCD può essere in grado di:

  • Diagnosticare l’occlusione dell’arteria cerebrale media e valutare l’eventuale presenza di collaterali – ok
  • Valutare l’eventuale emodinamica cerebrale per definire il valore di pressione arteriosa sistemica adeguata – bah
  • Monitorare l’efficacia (ricanalizzazione) e le complicanze (emorragia) di una terapia trombolitica a carico dell’ACM – e chi ha tempo?

Ed Elvira?

Questa è una altra storia. Ed un altro post…

Commenti personali

E’ fondamentale ricordare e sottolineare come tale metodica non dovrebbe comunque sostituire tecniche monitoraggio neurologico invasive quando indicate e strumenti diagnostici di secondo livello (TC e MR). Esiste, pertanto, un possibile ruolo per questa tipologia di ecografia nei nostri Pronti Soccorsi e nelle nostre medicine d’Urgenza? Io non sono sicuro di saper rispondere a questa domanda. Ma sono sicuro che la conoscenza e la competenza sono gli unici antidoti all’indifferenza. E’ la riposta a qualsiasi tipo di domanda risiede nella cultura e nella formazione.

Bibliografia

  1. Aaslid R, Markwaider Tm et al. “Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries”. J Neurosurg. 1982 Dec;57(6):769-74
  2. Lau VI, Arntfield RT. “Point-of-care transcranial Doppler by intensivists”. Crit Ultrasound J. 2017 Oct 13;9(1):21
  3. Montrief T, Alerhand S et al. “Incorporation of Transcranial Doppler into the emergency department for the neurocritical care patient”. Am J Emerg Med. 2019 Mar 10.
  4. Blanco P, Abdo-Cuza A. “Transcranial Doppler ultrasound in neurocritical care”. J Ultrasound. 2018 Mar;21(1):1-16
  5. Robba C, Goffi A et al. “Brain ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications. A narrative review”. Intensive Care Med. 2019 Apr 25.

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