mercoledì 3 Marzo 2021

Ma che cosa è questa robina qua – 2

Complicanze VAD-relate

I Pazienti con un VAD possono presentarsi in DEA con una ampia varietà di sintomi; i più frequenti comprendono la dispnea, il dolore toracico, la perdita di coscienza e il sanguinamento.

L’approccio iniziale è simile a tutti gli altri pazienti: valutazione e stabilizzazione delle vie aeree, del respiro e del circolo, se possibile – Approccio ABC; quindi valutare se il paziente sta soffrendo di una complicanze specifica o associata al device ed alle sue terapie concomitanti necessarie o da altre patologie sottostanti. La flow chart successiva illustra un pratico approccio alle possibile complicanze device relate.

Prima cosa: valutare se il LVAD sta funzionando o meno. Un VAD che funziona fa rumore.

Se non sta funzionando e non fa rumore, esaminare le connessioni esterne il controller esterno e la batteria; valutare lo stato di carica ed il posizionamento di queste ultime.

Principi generali e norme di buon senso:

  • nel momento in cui affrontiamo una possibile emergenza VAD relata, spesso il paziente o i famigliari hanno emergency card da utilizzare all’occorrenza;
  • il contatto con il centro LVAD di riferimento deve essere immediato.

Allarme LVAD

Il LVAD è un piccolo prodigio tecnologico che da informazioni al clinico ed al paziente nel caso qualcosa non stia funzionando. La tabella successiva riassume i principali allarmi, suddivendoli per gravità con le possibili cause ed i provvedimenti da intraprendere nel caso.

Le più frequenti possibili complicanze a cui un paziente LVAD può andare incontro saranno affrontare successivamente.

Low flow

L’allarme low flow è probabilmente il più pericoloso che può fornire il LVAD richiedendo una immediata necessità di valutazione meticolosa. L’algoritmo seguente aiuta in tale valutazione.

Nel caso in un paziente instabile con un allarme low flow, il paziente deve essere gestito come una malfunzione della pompa fino a prova contraria ed essere trattato come uno shock cardiogeno con l’aiuto fondamentale di una valutazione ecografica bedside urgente.In una condizione di stabilità, altre complicanze come l’ipovolemia e l’insufficienza ventricolare destra devono essere considerata, in aggiunta alla possibile trombosi di pompa / malfunzionamento del device.

L’ipotensione

L’ipotensione può essere una marcatore di patologia sensibile ma non specifico. Ci dice qualcosa che non va, non cosa. Bisogna essere sistematici in questa valutazione e considerare le differenti possibili eziologie.

Le complicanze

Semlificando Le complicanze del LVAD possono essere di due tipi: specifiche per il LVAD e quelle associate al LVAD

Complicanze LVAD specifiche

Tale complicanze sono a carico dei componenti proprio del LVAD e si basano su parametri riportati sul display del controller e sui conseguenti allarmi, che si riferiscono a determinate potenziali condizioni sottostanti.

Pump failure

Il completo fallimento della funzionalità di pompa è il malfunzionamento del device più velocemente letale. Tale complicanza life-threatening non rara con i device di prima generazione (64% di incidenza a due anni), si è sostanzialmente ridotta con i LVAD di seconda e terza generazione.

E’ principalmente determinato dalla disconnessione dalla carica o da batterie posizionate non correttamente o scariche. Più raramente, può essere dovuto dalla interruzione del flusso di carica dal controllore alla pompa (electrical fault), per un danno di trasmissione o dislocazione dei cavi, o per una trombosi della pompa o un malfunzionamento delle cannule (ostruzione / kinging / dislocazione / stenosi anastomotiche / pseudoaneurismi o processo endocarditici a livello delle cannule).

Persino un breve tempo di no-flow aumenta il rischio di trombosi e di eventi embolici. Prima di riaccendere un LVAD spento, è necessario valutare il rischio di eventi tromboembolici, la durata dello spegnimento e la situazione clinica del paziente

Nel caso in cui il device sia stato spento per alcuni minuti, è indicata la riaccensione dato che il rischio tromboembolico è basso; nel caso in cui lo spegnimento sia durato almeno un’ora, a paziente stabile, è consigliato un immediato consulto con cardiochirurgo perchè non è consigliato la riattivazione del device dato che il rischio tromboembolico supera i benefici di una riattivazione del device. Nel setting della instabilità emodinamica, il device deve essere riattivato in ogni caso con una anticoagulazione continua e con una precoce valutazione presso il centro VAD più vicino.

Pump and Circuit Thrombosis

La trombosi può originare nella pompa o nella cannula di in- o di out-flow, anche in pazienti terapeuticamente anticoagulati. Fisiopatologicamente è analoga ad una embolia polmonare massiva con un possibile shock ostruttivo. E’ una complicanza rara (1-2% a due anni dall’impianto) ma estremamente pericolosa ed associata ad una elevata mortalità.

Il rischio di formazione di trombi è maggiore nei device a flusso continuo di prima generazione, nei casi di inadeguata anticoagulazione, infezione in atto, fibrillazione atriale e stati di ipercoagulabilità. La trombosi determina un incremento del postcarico che si manifesta con allarmi di basso flusso ed alto power sul controller esterno.

La trombosi può determinare disfunzione della pompa, emolisi ma anche embolizzazioni periferiche ed essere rapidamente letale. Il quadro clinico può differenziarsi da quadri asintomatici fino a quadri simil embolia polmonare, edema polmonare e schock cardiogeno, arrivando fino all’arresto cardiaco ed morte.

Il sospetto diagnosi si basa su nuovi, altrimenti inspiegati sintomi di scompenso cardiaco associato alla simultanea presenza di emolisi. E’ spesso evidente il quadro di emolisi sia clinicamente (urine marsala, sclere itteriche) sia laboratoristicamente (LDH > 2.5 volte il limite superiore di norma o > 600, aptoglobina ridotta, incremento della bilirubina indiretta, ematuria ed anemia). La sonda ecografica può dimostrare un inappropriato unloading del ventricolo sinistro, una visualizzazione diretta del trombo in ventricolo sinistro occludente la cannula di inflow ed una riduzione della velocità di flusso diastolico attraverso la cannula; la tac visualizza la presenza dei trombi. Il controller esterno allarma evidenziando un alto consumo di energia con una aumentata velocità della pompa ma un diminuito flusso.

Il pilastro della gestione medica di questi pazienti è il precoce inizio di terapia anticoagulante, con eparina in aggiunto alla terapia antiaggregante, ed una discussione precoce con il cardiochirurgo per valutare un supporto circolatorio alternativo e temporaneo ed una eventuale sostituzione del device. In alcune situazioni può essere considerato una procedura endovascolare; la trombosi severa con blocco totale della pompa richiedere una terapia emergente, fino alla trombolisi oltre alla precoce terapia chirugica (pump exchange).

Suction event

I pazienti LVAD sono pazienti fortemente precarichi dipendenti.

Questo suction event è una complicanza associata a condizione di basso flusso e di stati ipovolemici, assoluti o relativi (emorragia, shock distribuiti, aritmie) o causata da una eccessiva velocità di pompa o da un malposizionamento della cannula inflow; si può manifestare anche nel contesto di una insufficienza ventricolare destra. Il basso precarico determina nel momento della aspirazione pressioni fortemente negative che possono causare un collasso del ventricolo sinistro con un conseguente ridotto o nullo inflow di sangue nel LVAD. Oltretutto la cannula di inflow può venire in contatto con il setto ventricolare e determinare aritmie ventricolari. Il controller esterno rivela bassa potenza, basso flusso e bassa velocità.

L’ecografia bedside dimostrerà un ridotto volume ventricolare sinistro. Il trattamento richiede terapia volemica con miglioramento dello stato volemico e del precarico ed eventualmente una discussione con l’esperto LVAD per ridurre la velocità del device.

Complicanze LVAD associate

Benchè le complicanze relative al device sono potenzialmente maggiormente gravi, sono tuttavia solo una minoranza. Più frequenti sono quelle LVAD-associate ma senza essere causate da un failure primario del device. Possono essere classificate in complicanze immediate e a lungo termine.

Complicanze Immediate

Complicanze emorragiche: il rischio di sanguinamento è incrementato non solo dalla terapia farmacologia anticoagulante + acido acetilsalicilico necessaria per evitare la coagualazione del circuito del device, ma anche da una forma acquisita di malattia di Von Willebrand (high shear stress sul sangue attraverso il device), della formazione di MAV ed angiodisplasie intestinali di cui soffrono questi pazienti (a causa di una ridotta pressione pulsatoria da flusso continuo) e da una possibile disfunzione epatica da insufficienza ventricolare destra post-impianto. Sono più frequenti nei primi dodici mesi dall’impianto. Il controller mostra un sistema di allarme di basso flusso come risultato dalla ipovolemia causata dall’emorragia. La reserval therapy deve essere presa in considerazione, soppesando i benefici contro i rischi di possibili complicanze trombotiche.

Aritmie ventricolari e atriali: indipendentemente dalla patologia di base che ne aumenta il rischio, le aritmie possono aumentare nel postoperatorio a casa di circuiti di rientro che si vengono a creare vicino alla cannula di inflow nel ventricolo sinistro (una sorta di trauma locale e da contatto cannula con endocardio). Il controller esterno potrà dimostrare un allarme di basso flusso in pazienti ipotesi; tuttavia anche aritmie ventricolari letali possono essere mascherare nel LVAD a flusso continuo a causa della persistenza di flusso sanguino nonostante il disturbo elettrico.

Infezioni e complicanze settiche: tali complicanze si verificano più facilmente dopo il posizionamento chirurgico – circa fra le due settimane ed i due mesi postoperatori. I più comuni siti di infezione sono il sito di uscita cutaneo del driveline, la tasca della pompa e la pompa stessa.

Il controller può mostrare un allarme di “alto flusso” con normale potenza dovuto allo shock distributivo da perdita del tono vascolare. Oltre ad antibiotica terapia mirata, potrebbe essere necessaria misure di controllo della fonte settica, anche chirurgiche.

Complicanze tardive

Eventi tromboembolici e Complicanze neurologiche di stroke ischemico ed emorragico

Insufficienza Aortica (IAo) : l’IAo de novo è una complicanza relativamente frequente (11-42%) nei pazienti con un LVAD.Il meccanismo eziopatogenetico è multifattoriale ma sempre correlato a variazioni nel flusso sanguineo e nelle pressioni a livello della radice aortica. Lo sviluppo di tale complicanza valvolare riduce la efficacia del supporto meccanico extracardiaco e può determinare un peggioramento della insufficienza cardiaca

RV failure: mentre il LVAD fornisce supporto circolatorio ventricolo sinistro, l’insufficienza del ventricolo destro è un problema comune (11-25% dei pazienti), che conduce ad un ridotto precarico al ventricolo sinistro con conseguenti allarme di low flow fino a veri e proprio quadri di shock cardiogeno. L’utilizzo di inotropi possono dare un beneficio temporaneo, per una risoluzione definitiva bisogna considerare l’impianto di un RVAD.

Rianimazione in pazienti LVAD

I pazienti LVAD sono precarichi-dipendenti. Il profondo stato di shock ha la sua cura nella terapia volemica e nei vasopressori.

Tuttavia un paziente con un LVAD incosciente senza il ronzio udibile del LVAD con un MAP < 50 mmHg è una condizione di compromissione della perfusione periferica ascrivibile ad una condizione di arresto cardiaco. In questi come nei casi di ACC tali pazienti necessitano di una gestione di rianimazione secondo ALS/ACLS con compressioni toraciche alla stessa profondità e frequenza di pazienti senza LVAD e con le stesse indicazioni a terapia elettrica e farmacologica.

Le compressioni toraciche sono state a lungo termine una area di controversia per i pazienti con un LVAD che non sta funzionando senza perfusione periferica. Recenti studi hanno comunque dimostrato che il beneficio di incremento della perfusione cardiaca tramite Massaggio Cardiaco Esterno è maggiore rispetto al rischio di dislocazione del device. In caso di recupero del polso del paziente a seguito di rianimazione cardiopolmonare, sarà necessario una precoce e tempestiva valutazione del funzionamento e del posizionamento del LVAD.

Per la terapia elettrica le placche dovrebbero essere posizionati distanti dalla pompa e non essere posizionate direttamente sopra l’ICD, se presente, sempre con l’accortezza che il flusso elettrico attraversi il cuore del paziente. Il controllo del polso dovrebbe prevedere l’uso del doppler sulla arteria brachiale/radiale e la revisione del monitor VAD per eventuali allarmi ed indicatori di flusso. L’utilizzo dell’ecografia bedside riveste anche in questi casi una particolare importanza per ottenere informazioni sulle dimensioni e sulla funzione ventricolare destra e sinistra.

Un membro del team deve essere assegnato ad una scrupolosa valutazione del LVAD, delle sue componenti e delle sue connessioni.

Nel caso della necessità di posizionamento di tubi toracici (pneumotorace/emotorace), il clinico deve essere attento ad evitare i cavi di trasmissione del device. La pericardiocentesi è indicata nel caso di tamponamento cardiaco con compromissione emodinamica, consapevoli del notevole rischio di complicanze.

Conclusioni

La pietra angolare per una corretta gestione del LVAD failure è comunque la stessa in tutti i pazienti. Rianimazione di alta qualità, terapia di supporto per lo shock cardiogeno e l’edema polmonare, lavoro di squadra: in questo è fondamentale e necessario un precoce contatto con il centro LVAD di riferimento.

Bibliografia

  1. Brady W et al. “Ventricular assist device in the emergency department: Evaluation and management considerations”. Am J Emerg Med . 2018 Jul;36(7):1295-1299
  2. Long B et al. “Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians”. Am J Emerg Med . 2019 Aug;37(8):1562-1570
  3. Perim D et al- “Approach to Complications of Ventricular Assist Devices: A Clinical Review for the Emergency Provider”. J Emerg Med . 2019 Jun;56(6):611-623
  4. Trinquero P et al. “Left Ventricular Assist Device Management in the Emergency Department”.West J Emerg Med . 2018 Sep;19(5):834-841.
  5. Partyka C et al. “Review article: ventricular assist devices in the emergency department”. Emerg Med Australas . 2014 Apr;26(2):104-12.
  6. Stainback RF at al. “Echocardiography in the Management of Patients with Left Ventricular Assist Devices: Recommendations from the American Society of Echocardiography”. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):853-909.
  7. Blitz A. “Pump thrombosis-A riddle wrapped in a mystery inside an enigma”. Ann Cardiothorac Surg . 2014 Sep;3(5):450-71
  8. Mehra MD et al. “A Fully Magnetically Levitated Circulatory Pump for Advanced Heart Failure”. N Engl J Med . 2017 Feb 2;376(5):440-450
  9. Griffin JM et al. “The Burden Of Ventricular Arrhythmias Following Left Ventricular Assist Device Implantation”. Arrhythm Electrophysiol Rev . 2014 Nov;3(3):145-8
  10. Nascimbene A. “Acquired von Willebrand syndrome associated with left ventricular assist device”. Blood . 2016 Jun 23;127(25):3133-41.
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Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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