mercoledì 3 Marzo 2021

Ma che cosa è questa robina qua?

Ma che beltà, ma che beltà; Ma che cosa sarà mai questa robina qua?

Il mistero di una borsa segreta

Maria era caduta. Già mi stavo iniziando ad irritare perchè dal suo racconto non riuscivo a capire se era caduta o se aveva perso coscienza. Ad aumentare il mio malumore l’assenza di qualsiasi documentazione clinica pregressa ed una borsa che Maria stringeva al petto con entrambe le braccia e che non voleva lasciare o svelare. Borsa che doveva essere davvero importante per lei che, nella caduta, aveva deciso di continuare a proteggerla, sacrificando il naso e qualche dente dell’arcata superiore contro l’asfalto.

Indispettito mi alzo e con malcelata arroganza e una buona dose di boria ordino di svelare il contenuto della borsa.

E tu cosa sei?

Nonostante tutto, Maria è orgogliosa del suo contenuto ed è felice di mostrarmelo. Lo chiama “il mio tesoro” con lo stesso sguardo equilibrato, fiero e limpido del famoso Gollum letterario, che tu sei in dubbio se chiamare lo psichiatra o l’esorcista.

Poi mi chiede se voglio prendere possesso del controller del suo cuore. Io arrossisco e mi chiedo se è stata la botta in testa a renderla così audace.

Racconta che fra qualche giorno avrebbe festeggiato il secondo anno dal suo impianto.

Non sei più rosso ma diventi bianco. perchè ne hai sentito parlato ma mai visto prima. Ed allora capisci che se proprio hai bisogno di un consulente, forse dovresti chiamare il cardiologo.

Il tesoro che salva la vita

I devices di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) sono dispositivi salva vita utilizzati in pazienti con severa ed avanzata insufficienza ventricolare sinistra – classe NYHA IIIb / IV, refrattaria alla terapia medica, il cui impianto determina un significativo miglioramento della loro sopravvivenza e della qualità di vita residua. La loro funzione consiste nel ricevere il sangue dal ventricolo insufficiente e con l’aiuto di una pompa meccanica, ad incrementare la portata cardiaca.

La maggior parte dei pazienti con LVAD sono altamente istruiti ed educati nella gestione del dispositivi e nel VAD self-management, con una stretta ed ottimale supervisione da parte del centro cardiologico/cardiochirurgico di riferimento.

Tuttavia dato l’incremento dell’utilizzo di tale terapie, è verosimile che tali pazienti possano ed accederanno sempre con maggiore frequenza nei locali del dipartimento di emergenza ed accettazione, anche quelli senza una cardiochirurgia o un LVAD team in loco.

Per questo motivo è fondamentale che i medici d’urgenza conoscano i vari componenti ed il funzionamento corretto di tale device e siano consapevoli delle principali complicanze. L’abilità di un medico d’urgenza a riconoscere e stabilizzare le principali complicanze VAD-associate è potenzialmente life-saving.

Conoscilo, per sconfiggerlo

Il VAD può essere posizionato nel ventricolo sinistro (LVAD – il più usato) ma anche nel destro (RVAD) o in entrambi (BiVAD), a seconda delle condizioni cliniche del paziente e dell’obiettivo terapeutico.

L’impianto rientra all’interno di tre possibili strategie: un ponte per il recupero funzionale cardiaco (bridge-to-recovery); un bridge al trapianto (bridge-to-transplant); oppure destination therapy (una sorta di ceiling therapy in pazienti senza indicazione trapianto cardiaca e senza la possibilità di recupero funzionale cardiaco).

I devices a flusso continuo (di seconda e terza generazione) hanno preso il sopravvento sui devices a flusso pulsatile (di prima generazione – mimano il naturale flusso pulsatile cardiaco). I devices di ultima generazioni sono infatti caratterizzati da una migliore perfusione periferica (che si differenzia dal fisiologico ciclo cardiaco naturale ma che permette un flusso anche in fase diastolica) e sono soggetti ad un minor tasso di complicanze; si distinguono per una maggiore durata della batteria, ed essendo più compatti richiedono interventi di posizionamento meno invasivi, sono meno suscettibile ad usura meccanica o a dislocamento e determinano una miglior qualità di vita. Studi clinici hanno dimostrato una maggiore sopravvivenza libera da stroke e device failure con il loro utilizzo.

I tre device di assistenza più noti approvati dal FDA sono illustrati nella tabella soprastante.

Funzionamento e componenti

Un LVAD presenta differenti componenti:

  • Cannula di inflow e di outflow: la cannula di inflow posizionata nell’apice del ventricolo sinistro convoglia il sangue dalla cavità ventricolare nella camera di pompaggio; la cannula di outflow permette il percorso inverso, trasportando il sangue dalla camera di pompaggio all’aorta ascendente;
  • Pompa interna/camera di pompaggio: è il componete del circuito che permette la perfusione; può essere posizionato in differenti posizioni a seconda del modello di device – nei pressi dell’apice ventricolare sinistra o nello spazio subdiaframmatico. La camera di pompaggio contiene “l’impeller”, un rotore quasi privo di attrito con velocità di rotazione comprese tra 2500 e 9800 giri/min, che permette di generare un flusso fino a circa 10 litri/min;
  • La driveline = la trasmissione/condotto percutaneo tunnellizzato sottocute dei cavi elettrici che connettono la pompa al pannello esterno di controllo. Tali cavi elettrici forniscono la carica per la camera di pompaggio ma trasmettono anche i dati necessari per le funzioni di sensing e di controllo del LVAD. Il sito di uscita è generalmente la parete addominale anteriore.
  • Un pannello di controllo esterno (controller) con un monitor che dimostra il funzionamento, lo stato, i dati di monitoraggio, la carica, eventuali allarmi ed avvisi di malfunzionamento, la regolazione della potenza e dati di download. Permette eventuali aggiustamenti dei parametri del LVAD.

Il Controller è connesso esternamente con una fonte di energia.

  • Una o due batterie esterne / una fonte esterna di energia, generalmente ricaricabili.

Maria, come ti “approccio”?

Un concetto fondamentale. Se non siete esperti, chiedete aiuto. Al collega, al cardiologo, al cardiochirurgo. Al paziente stesso.

La valutazione iniziale del paziente LVAD deve essere eseguita in maniera sistematica e premurosa. Il device meccanico modifica la fisiologia cardiovascolare nativa. Ed in aggiunta, anche disturbi minori possono mascherare una più significativa patologia: pertanto in ogni caso è necessario un basso sospetto ed una pronta richiesta di collaborazione con l’esperto VAD. Solitamente come principio generale se il paziente è vigile e “looks well”, normalmente il device funziona. L’auscultazione di un rumore continuo (o pulsatile nei modelli più vecchi) sul epigastrio o precordio è un ulteriore indicazione, più clinica e meno pratica, che il device sta lavorando.

Alcuni elementi nella valutazione primaria del paziente con VAD meritano di essere approfonditi.

La pressione Arteriosa

E’ importante ricordare che non a tutti i pazienti con LVAD può essere misurata la pressione in maniera tradizionale. La misurazione pressoria dipende dalla presenza di un polso palpabile. Generalmente un LVAD a flusso continuo non produrrà un polso palpabile, tale da poter essere identificato da uno sfigmomanometro con una conseguente impossibilità alla misurazione di un dato pressorio. Tuttavia in alcuni casi la residua funzione ventricolare sinistra potrebbe essere in grado di determinare un flusso pulsante e quindi la comparsa del polso. Allo stesso modo una trombosi del sistema può determinare, paradossalmente, la possibilità di palpare o misurare un polso prima non presente. Per questo motivo è importante conoscere se il paziente in condizioni di base presenta un polso palpabile o meno.

Se il polso è palpabile, la misurazione da parte dello sfigmomanometro tradizionale identifica la pressione sistolica. Se il polso è continuo, la misurazione pressoria necessiterà dell’uso del doppler. In questi casi bisognerà ottenere un segnale doppler distale alla cuffia dello sfigmomanometro, a livello della arteria brachiale e radiale: sgonfiando la cuffia, la pressione alla quale si inizierà a ricampionare un segnale doppler sarà consistente con la pressione arteriosa media (PAM).

Se il pazienti è incosciente o instabile, la tecnica doppler può essere utilizzata ma è spesso necessaria la misurazione invasiva della pressione. Dovuto al flusso continuo, la forma della onda pressoria rimarrà spessa piatta o con minime escursioni.

La PAM in questi pazienti deve essere fra 70 e 90 mmHg. I pazienti LVAD sono particolarmente sensibili a variazioni fisiologiche del loro stato volemico e perfusivo. I pazienti vad sono precarico dipendenti e sensibili al postcarico. Il VAD pompa solamente il volume di sangue che viene consegnato ad esso. Il mantenimento di un precarico ottimale è fondamentale. Stati di basso precarico ed alto postcarico determineranno alterazioni importanti della perfusione. Un valore > 90 mmHg può determinare una riduzione del flusso della pompa, risultando in possibili segni di scompenso cardiaco, eventuale peggioramento della ischemia subendocardica ed un rischio maggiore di aritmie ventricolari.

La saturazione e la perfusione periferica

La stessa attenzione serve nella misurazione della saturimetria digitale: un basso valore potrebbe non essere attendibile per la mancanza di un flusso pulsatile. Il refilling capillare e la valutazione ispettiva/tattile delle estremità invece continuano, invece, ad essere indicatori affidabili nel valutare lo stato di perfusione periferica.

La Frequenza Cardiaca

La Frequenza Cardiaca non è influenzata direttamente dalla assistenza ventricolare e dipende dal ritmo proprio del paziente, sebbene in molti pazienti con assistenza ventricolare spesso hanno anche un pace-maker o un ICD.

L’Auscultazione Cardiaca

I toni cardiaci sono spesso difficili da auscultare coperti dal ronzio meccanico del device. La presenza di questo rumore interferente tuttavia ci segnala, come già scritto in precedenza, che il device è attivo e che sta almeno provando a funzionare e lavorare correttamente.

Valutazione attenta del device

Il sito di uscita e la linea del device devono essere valutati attentamente con guanti sterili e DPI adeguati per la ricerca di eventuali segni di flogosi.

Il clinico dovrebbe valutare il pannello di controllo esterno che mostra i parametri funzionali, i settaggi e gli allarmi. Tale informazioni sono utili per valutare l’eziologia di alcune presentazioni cliniche. I parametri VAD includono: velocità (variabile controllata – unità di misura rivoluzioni/min), flusso (L/min, dipesa sia dalla pompa sia dal gradiente fra cannula di inflow ed uotflow) e potenza (misura in watt – indicativo del lavoro fatto dal device) della pompa e pulse index (può essere considerato come l’espressione del contribuito del ventricolo sinistro al sistema totale). Nel caso di insorgenza di complicanze, il controller darà degli avvisi di basso o alto valore dei vari parametri. Alcuni modelli hanno una icona di cuore rosso che diventa lampeggiante nel caso di un basso flusso o di una sospensione della funziona di pompa del device.

Importante: i parametri di funzionalità del device sono integrativi e non sostitutivi della valutazione clinica. A causa di una marcata variabilità fra i pazienti, spesso i trend temporali di tali valori piuttosto che il numero assoluto, sono più informativi

Controllare anche sempre il livello residuo di batteria. Il controller esterno ha una icona che in molto modelli diventa giallo in caso di una residua batteria di 15 minuti, rosso in caso di una residua batteria di 5 minuti.

Sintomi e segni sospetti

Per definizione i pazienti con LVAD dovrebbero essere relativamente liberi da segni e sintomi di scompenso cardiaco, condizione dovuta alla azione del device meccanico. Pertanto segni di sovraccarico di volume (ascite, edemi periferici, turgore delle giugulari) possono essere indicatori precisi e sensibili di uno scompenso destro, mentre i sintomi di una dispnea acuta, edema polmonare ed ipotensione sono spesso possibili conseguenza di una malfunzione acuta del device (trombosi della pompa, ostruzione della cannula).

Non dimentichiamoci l’ovvio

Bisognerebbe sempre chiedere al paziente se ha a disposizione la batteria di back-up, in modo tale da evitare che eventuali osservazioni in DEA diventino pericolose. Il paziente VAD è un paziente sempre anticolagulato ed antiaggregante e quindi prono a fenomeni di diatesi emorragica con quadri di shock emorragici che possono simulare quadri di shock cardiogeni.

Valutazione in DEA

L’importanza dell’ECG nei pazienti con LVAD è la stessa rispetto ai paziente con cardiopatia. Nel primo mese di impianto di un LVAD sono più frequenti le aritmie ventricolari sostenute non solo per la sottostante cardiopatia ma anche per “la decompressione ventricolare sinistra” dovuta alla elevata velocità di pompa.

La valutazione laboratoristica standard dovrebbe comprendere gli indicatori di emolisi (emoglobina, LDH ed aptoglobina se possibile), essendo questa una possibile indicazione di una trombosi della pompa. I pazienti in LVAD avrebbe essere anticoagulati con un valore di INR target fra 2 e 3. Un incremento del valore del NT-proBNP, a noi urgentisti spesso così inviso, potrebbe tuttavia fornire informazioni maggiori su un eventuale condizione di scompenso destro / malfunzionamento del device, magari non ancora clinicamente così evidente, soprattutto se confrontato con valori precedenti di NT-proBNP eseguiti regolarmente da questi pazienti nel loro follow up.

Il radiogramma del torace ci fornisce informazione circa la la posizione ed il tipo di LVAD, cosi come l’eventuale presenza di ICD/PM.

Ma è l’ecocardiogramma bedside con cui possiamo davvero fare la differenza nella valutazione di questi pazienti. L’ecocardiogramma può valutare la funzione cardiaca e le eventuali complicanze (rigurgito, insufficienza ventricolare destra, formazione di trombi). Componenti chiavi della valutazione includono la funzione valvolare, anomalie dell’inflow e dell’outflow, dimensioni ventricolari e la posizione del setto.

L’ecocardiografia è in grado di visualizzare la parte prossimale della cannula di inflow e la parte distale di quella di outflow con il graft sull’aorta ascendente, non direttamente la pompa.

La risonanza magnetica, in questi pazienti, è ovviamente controindicata.

Approccio al paziente in DEA

La seguente flow chart riporta un pratico approccio al paziente LVAD nel dipartimento di emergenza, distinguendo il paziente stabile da quello in condizioni cliniche instabili.

E le complicanze?

Purtroppo possono essere comuni. Più del 50% dei nuovi pazienti VAD hanno un accesso per complicanze VAD-relate nel dipartimento di emergenza entro il primo mese dopo l’impianto ed una media di sette nel primo anno.

Ma questo, è materia per un altro post.

Bibliografia

  1. Brady W et al. “Ventricular assist device in the emergency department: Evaluation and management considerations”. Am J Emerg Med . 2018 Jul;36(7):1295-1299
  2. Long B et al. “Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians”. Am J Emerg Med . 2019 Aug;37(8):1562-1570
  3. Perim D et al- “Approach to Complications of Ventricular Assist Devices: A Clinical Review for the Emergency Provider”. J Emerg Med . 2019 Jun;56(6):611-623
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  5. Partyka C et al. “Review article: ventricular assist devices in the emergency department”. Emerg Med Australas . 2014 Apr;26(2):104-12.
  6. Stainback RF at al. “Echocardiography in the Management of Patients with Left Ventricular Assist Devices: Recommendations from the American Society of Echocardiography”. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):853-909.
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

4 Commenti

  1. Grazie per aver scelto questo argomanto. Sono un medico del 118 che opera in un’area priva di ospedali che hanno un team dedicato al VAD. In centrale operativa arrivano sempre più spesso segnalazioni di pazienti portatori di VAD con l’indicazione di far riferimento per l’ospedalizzazione agli ospedali dove è stato impiantato il dispositivo. Nella mia esperienza ho valutato un paziente con VAD che non avendo a mio giudizio un problema indotto dal dispositivo ho ospedalizzato in un ospedale di zona. Ad una mia collega però è capitato di dover trasportare per più di 100 km un paziente perché nel nostro ospedale HUB si sono rifiutati di accetterlo. La mia domanda è se ha senzo trasportare per tanto tempo un paziente instabile con VAD apparentemete funzionante o ha più senzo fare un passaggio in un ospedale hub di zona dove può ricevere una diagnostica e una terapia in urgenza ed anche un consulto con il centro VAD prima di essere trasferito nel centro più idoneo.

  2. ciao andrea grazie per il commento. Penso che la risposta giusta dipende dalle condizioni del paziente. E’ certo che questa particolare tipologia di pazienti sono sicuramente trattati in modo più efficace in un centro LVAD dedicato. Altresì, non tutti i pazienti con LVAD possono permettersi trasporti lunghi e time-comsuming. Pertanto è necessario a mio parere una diffusione delle competenze di base di questi dispositivi in modo che tutta la rete funzioni meglio ed i pazienti siano più protetti. Non possiamo certo pensare che tutti i pazienti con LVAD abitino vicino ad un centro LVAD.

  3. Sono sulla tua stessa linea, la formazione delle competenze è essenziale. Quello che mi “stupisce” è che in un ospedale HUB si abbiano difficoltà ad accettare pazienti con VAD e si chieda ad un’ambulanza di fare quello che un’equipe specialistica e multidisciplinare non vuol fare. Il Sistema 118 come sempre deve esercitare un filtro, ma le risorse umane e tecnologiche adatte in queste situazioni sono negli ospedali che non possono tirarsi indietro.
    Grazie ancora per il post.

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