Immaginate: Un fascio di luce, generato da uno schermo, inonda una stanza dai colori tenui del pronto soccorso. Fuori il giallo del sole. Dentro nessun raggio di speranza, ma solo la logica colorata del triage.

Codice giallo: <<Paziente di 84 anni, malessere, astenia, debolezza e confusione in VCC>>

Al riecheggiare di quelle parole, lette ad alta voce, affiora un solo pensiero condiviso: Sarà l’ennesimo paziente sociale del giorno con problemi assistenziali. Accidenti! – per non dire altro –.

“Il mondo è a colori
ma la realtà è in bianco e nero”

Wim Wenders

Ti va di iniziare la visita e poi ti raggiungo? – dice lo strutturato con cui ero in turno.
Presto fatto! Così mi avvio in sala emergenza.

Carmela è stanca

Saluto Carmela che ricambia con voce quasi lamentosa. Ascolta le mie domande, quasi seccata. Guardandomi dice di capire dove si trova ma non ha idea di cosa ci faccia lì. Riesco solo a percepire una cosa tangibile: Carmela è stanca. Quello me lo ha riferito con tutto il fiato a sua disposizione. Così, come spesso accade, tocca sfacchinare per riuscire ad acquisire un briciolo di anamnesi.

Fin lì, devo essere onesta, non mi ero tanto appassionata al caso. In fondo quanti alla sua età non si sentirebbero stanchi? Quanti pazienti avevamo già visto per l’intero pomeriggio con sintomi simili?
La risposta è semplice: Tanti. Forse troppi.

“La vecchiaia non ha colori, solo dignità”

Carlos Saavedra Weise

E proprio come l’ennesimo caso della giornata era già partita la solita catena di montaggio. Una precisa sequenza di movimenti ripetuti: svestizione, monitorizzazione, accesso venoso, esami ematici, EGA ed ECG. Poi ancora lenzuolo bianco tirato a dovere sul robusto corpo di Carmela, in un gesto più abitudinario che caritatevole, e sopra adagiato ed abbandonato il tracciato elettrocardiografico.
Accanto, lo scontrino dell’emogasanalisi.
Ormai è un automatismo interiorizzato. Non catena, ma routine di montaggio. Non cognizione, ma abitudine. Non curiosità ma consuetudine.

Peccato però che quell’ECG era spropositatamente diverso rispetto agli ordinari. Con tutte quelle onde strane che solo a guardarlo veniva il mal di mare.

Ed io mi domando: quell’ECG passato in mano ad almeno tre figure sanitarie perché non ha attirato l’attenzione e la curiosità di nessuno? Perché nessuno ha sentito la voglia, l’interesse o almeno il dovere di porsi il dubbio se fosse normale o meno, se fosse pericoloso o no e di chiedere consiglio, aiuto o un secondo parere?

“Non è quello che guardi che conta, è quello che vedi”

Henry David Thoreau

Consumati dalla routine

Rifletto ad alta voce: Siamo vittime della quotidianità. Infinitamente consumati dalla routine da non riconoscere la necessità di osservare, studiare ed interpretare. Un volto, un sintomo, un espressione. Un’EGA. Un ECG. Ed i volteggi di quelle linee.

Ammetto, in quell’istante, come anche il mio approccio non sia stato ottimale. Lasciandomi condizionare da quelle poche righe di triage. Idealizzando questa classica figura: vecchiettina con demenza, confusa, che finirà per essere un problema socio assistenziale e non clinico.

Incredibile come siamo ormai abituati a chiamare l’assistente sociale prima della visione dell’emogasanalisi.

Cerco di recuperare un minimo di dignità medica e di dare un senso alla mia laurea in medicina. Elimino i chilometri di preconcetti e bias con cui mi ero approcciata a Carmela e cerco di scoprirla. Chi sei e cosa hai. Le rimuovo il lenzuolo bianco, in questo caso diventato segno di disattenzione e non di cura. Anche sulle sue gambe rigonfie si vedono venature che ricordavano le onde del mare, seppur di colore diverso. Un reticolo cutaneo mi induce il sospetto di una ipoperfusione. L’ascolto del cuore mi conferma un ritmo capriccioso. Sento i suoi polmoni crepitanti.
Penso – ha persino dei parametri fin troppo buoni per essere così marezzata e scompensata–.
Mi riscopro appassionata.

Alto mare

Prima ancora di avere qualche notizia riguardante la sua storia clinica, mi soffermo sul suo misterioso ECG:

Cerco di iniziare a ragionare:

“Ha un pacemaker che sembra stimolare il ventricolo ma ci sono spike non seguiti da QRS – il che significa che non cattura.  Ma l’attivazione di questi spike sarà atriale? Sarà ventricolare? Boh?! 
Ha sicuramente un QRS largo e un QT, non lungo, ma chilometrico. Il ritmo di base. Boh?!

Lancio poi un’occhiata anche all’EGA venoso: Lattati aumentati –che confermano l’ipoperfusione– e il potassio un po’ ai limiti superiori. Null’altro di rilevante!

Parallelamente arriva il mio compagno di turno, Tiz.

Buongiorno Signora!

Allora, rivolgendosi a me, cosa è capitato alla signora Carmela? Un corteo di sintomi

Un corteo di sintomi

“Dunque. La signora Carmela è cognitivamente integra, vive da sola ma è assistita h24.
Viene per astenia, nausea e inappetenza da circa 1 mese, peggioramento dello stato cognitivo e dell’usuale dispnea da sforzo negli ultimi 15 giorni. Ipertesa, dislipidemica e portatrice di pacemaker dal 2015 per sincopi recidivanti.
Soffre di fibrillazione atriale parossistica per cui è in terapia con anticoagulante, betabloccante e antiaritmico (fleiderina 200 mg 1 co) regolarmente assunto”.

Curiosa di avere delle risposte, osservo attentamente l’espressione dell’intuitivo Tiz alla visione del tracciato, sperando che almeno lui potesse svelare l’arcano. Ma, dalla fronte aggrottata e dalla mano che andava su e giù sfiorando la barba, capii che forse non ero la sola a non sapere cosa fosse. 

Così entrambi fissavamo quel tracciato. Sperando che quel grosso punto interrogativo, come per magia, si trasformasse in una lampadina ed illuminasse il caso. Ma, non trattandosi di un film della Disney, dovevamo fare noi lo sforzo di aggiungere il pezzo mancante. 

Non lasciamo confonderci le idee.

non permetterò a nessuno
di passeggiare nella mia mente
con i piedi sporchi

Mahatma Gandhi

E’ vero non sappiamo cosa è. 

Allora cosa non è?

Non è un QRS da alterazioni elettrolitiche. Potassio e calcio andavano bene. Fuori uno.

Non è un Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA), tipica delle SCA con riperfusione  o presente nelle intossicazione da digossina. Fuori due.

Cosa potrebbe essere?

TV? FA condotta con aberranza? Tachicardia PM mediata (PMT)? O è colpa della flecainide? 

Who Knows?!

Proviamo a capire chi è il responsabile?

Interroghiamo il PM!

…Ma non quel tipo di PM!

Così chiamiamo il cardiologo e al suo arrivo facciamo altre interessanti scoperte. L’analisi del PM conferma la presenza di un’attività atriale ed esclude eventi aritmici. Quindi direi che possiamo eliminare altri due incriminati FA e TV.
La tachicardia PM-mediata la possiamo escludere perché non si vede la retroconduzione ( consiglio la lettura dell’articolo del 2018 su empills “Una calamita per il medico di emergenza urgenza……gestione pacemaker e ICD”).
Chi rimane??? La flecainide! Colpito e affondato!!

Scialuppa di Salvataggio

Nel frattempo ripetiamo il tracciato.

Nonostante i mille dubbi e domande prendiamo atto di un dato certo. L’ECG è decisamente cambiato! Sicuramente sono spariti degli orripilanti QRS che aveva all’inizio. Perché? Semplice! Ha risposto al bicarbonato di sodio!

Quindi possiamo considerare chiusa la faccenda? Siamo sicuri che ci sia solo quello sotto? 
Si tratta solo di intossicazione da Fleicainide?

A posteriori, andando più a fondo alla questione e valutando il tracciato con un esperto del settore, ho preso maggiore consapevolezza di quanto fosse indubbiamente complicato quel tracciato: sicuramente la responsabile è la flecainide ma, per fare considerazioni più sicure, precise e dettagliate bisognerebbe rivalutare l’ultima programmazione del pacemaker.

Mi porto a casa però un insegnamento: in presenza di pacemaker cercare sempre di scoprire marca, modello ma soprattutto programmazione, e che pacemaker e flecainide spesso non sono amici!

FLECAINIDE

Quali sono i nomi commerciali della flecainide?

Cos’è la flecainide?

La flecainide è un agente antiaritmico di classe Ic che agisce bloccando i canali del sodio. 

Con quale meccanismo blocca i canali del sodio?

La flecainide si lega ad una proteina transmembrana del canale del sodio voltaggio-dipendente, rallentandone il passaggio dalla conformazione inattiva alla forma chiusa, e diminuendo pertanto l’afflusso intracellulare del sodio; Si determina dunque un rallentamento della fase 0 del potenziale d’azione cardiaco, corrispondente alla fase di depolarizzazione rapida.

 Il potenziale d’azione è costituito da 5 fasi: 

La riduzione dei livelli di Na⁺ all’interno delle cellule fa sì che queste impieghino più tempo per raggiungere la soglia richiesta per generare il potenziale d’azione, modificando dunque la pendenza della curva durante la fase ascendente del potenziale d’azione.

Di conseguenza la propagazione del potenziale d’azione in tutto il miocardio sarà più lenta.
Il corrispettivo clinico si tradurrà in un prolungamento del tratto PR e slargamento del complesso QRS all’elettrocardiogramma.

Qualche appunto di farmacocinetica

La flecainide viene metabolizzata a livello epatico ed eliminata per via urinaria.Ha una lunga emivita di eliminazione (10-24 ore), che si prolunga nei casi di insufficienza renale, insufficienza epatica, insufficienza cardiaca e alcalinizzazione urinaria (pH urinario > 8).

Quando usare la flecainide?

In tutte le condizioni sopraindicate è possibile utilizzare la flecainide, a patto che non ci sia una cardiopatia strutturale sottostante (es. cardiopatia ischemica, disfunzione del ventricolo sinistro,  scompenso cardiaco), proprio a causa del suo effetto inotropo negativo e proaritmico . In tali casi  pertanto si preferisce usare l’amiodarone.  

Quando NON usare la flecainide? 

La flecainide è controindicata in caso di:
🚫 Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti
🚫 Cardiopatia strutturale
🚫 Pazienti con storia di infarto del miocardio 
_{( ad eccezione del trattamento delle aritmie ventricolari pericolose per la vita}) 
🚫 Fibrillazione atriale di lunga durata in cui non vi è stato alcun tentativo di cardioversione a ritmo sinusale 
🚫 Pazienti con funzione ventricolare ridotta (FE < 30%), ipotensione grave, shock cardiogeno 
🚫 Pazienti con cardiopatia valvolare significativa dal punto di vista emodinamico
🚫 Uso concomitante di altri antiaritmici di classe I 
🚫 Bradicardia marcata ( FC < 50 bpm)
🚫 Disfunzione del nodo del seno, disturbi della conduzione atriale, blocco atrio-ventricolare di II o III grado, blocco di branca o blocco bifascicolare in assenza di PM
🚫 Aritmie ventricolari asintomatiche o lievemente sintomatiche 
🚫 Sindrome di Brugada nota  _{(rischio di scatenare aritmie minacciose per la vita)}

Quali sono le avvertenze per l’uso della flecainide?

Presta attenzione alle seguenti condizioni:

Ricorda inoltre che la flecainide può:

⚠️ Avere effetto inotropo negativo: Può condurre o peggiorare un quadro di insufficienza cardiaca. 
⚠️ Prolungare l’intervallo QT e allargare il QRS
⚠️ Smascherare la Sindrome di Brugada _{(considerare l’interruzione del trattamento)}
⚠️ Ridurre la sensibilità alla defibrillazione elettrica

Fleicainide e pacemaker

Gli effetti della flecainide nel contesto di un pacemaker non mi erano noti ma sono ben descritti in letteratura. 

Come preannunciato, la flecainide aumenta la soglia di cattura ventricolare per i pacemaker. 

… ne aumenta la soglia…Ma allora… cos’è la soglia di stimolazione?

Viene definita come “l’energia minima dello stimolo elettrico che permette di depolarizzare le cellule cardiache in modo costante”; Quindi nel caso di un aumento della soglia di cattura, sarà richiesta una maggiore quantità di energia minima per provocare la depolarizzazione cardiaca; 
Di conseguenza, nei pazienti che utilizzano la flecainide, bisognerà aggiustare le impostazioni del pacemaker per ottimizzare la cattura aumentando i parametri dello stimolo.

Nei pazienti portatori di PM, in caso di tossicità (sovradosaggio), a causa dell’aumento della soglia di cattura ed in assenza di un adeguata ricalibrazione del PM, può verificarsi la latenza o la mancata cattura del pacemaker ventricolare, come descritto in un case report pubblicato nel 2019, dal titolo “Flecainide Toxicity Resulting in Pacemaker Latency and Intermittent Failure to Capture..

Posologia

E’ necessario distinguere il dosaggio del farmaco usato per la profilassi e la terapia delle tachiaritmie, come riportato nell’immagine sottostante.

⚠️ Ricorda di dimezzare tutte le dosi  in caso di insufficienza renale

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali più comuni includono disturbi visivi (diplopia o offuscamento), vertigini (circa il 10-15% dei pazienti) e dispnea; meno frequentemente possono comparire aritmie ( più probabile nei pazienti con malattia cardiaca strutturale), ipotensione, scompenso cardiaco, astenia, palpitazioni, tremori, stipsi, nausea, cefalea, dolore addominale, piressia, edemi.

INTOSSICAZIONE DA FLECAINIDE

La flecainide ha un ristretto indice terapeutico e la tossicità può manifestarsi con dosaggi anche di poco superiori a quelli terapeutici. Il range terapeutico generalmente accettato è tra 200 e 1000 ng/mL; 

Quando si può avere un sovradosaggio?

L’aumento di sensibilità al farmaco e concentrazioni plasmatiche superiori ai livelli terapeutici possono derivare da interazioni farmacologiche ( in particolare uso concomitante di antiaritmici, specie di classe I) oppure  si possono presentare nei pazienti a rischio (es. insufficienza renale).

Il sovradosaggio è un’emergenza medica potenzialmente fatale.

In caso di sovradosaggio con tossicità lieve-moderata i sintomi comuni sono nausea, stanchezza, alterazioni dello stato di coscienza, dispnea. In casi di tossicità grave può portare ad aritmie pericolose per la vita e shock cardiogeno fino all’arresto cardiaco ( si rimanda alla tabella: effetti indesiderati della flecainide).

Non vi è evidenza che l’emodialisi sia efficace nell’eliminare la fleicanide ed in queste condizioni il trattamento è per lo più di supporto.

Riavvolgiamo il nastro

Andiamo ad applicare sul nostro caso clinico quanto espresso in teoria.

Il corteo di sintomi elencati da Carmela sono perfettamente in linea con i disturbi indicati nel caso di sovradosaggio della flecainide; Difatti lamentava: astenia, nausea e inappetenza, peggioramento dello stato cognitivo e dispnea. L’ECG mostrava lo slargamento del QRS e il conseguente allungamento del QT, con mancata cattura del PM. Agli esami ematochimici si evidenziava un peggioramento della funzionalità renale (creatinina 1.52), probabile causa dell’accumulo del farmaco. All’ecoscopia abbiamo infine documentato il peggioramento della contrazione cardiaca, causata dall’effetto inotropo negativo della flecainide. Per ultimo l’ottima risposta all’uso del bicarbonato di sodio ha permesso di dare un’ulteriore conferma che potesse trattarsi di intossicazione da flecainide.

Bicarbonato di sodio

Il bicarbonato di sodio è LA terapia per la tossicità da flecainide. E’ l’unico ANTIDOTO a disposizione, seppur non specifico.

Il bicarbonato di sodio è comunemente usato per superare il blocco del canale del sodio indotto da farmaci, in pazienti che mostrano un allargamento del QRS. È inoltre ampiamente conosciuto per il suo uso anche nella tossicità degli antidepressivi triciclici (TCA).

Meccanismo di azione

L’esatto meccanismo con cui il bicarbonato di sodio agisce per invertire il blocco del canale del sodio non è stato completamente chiarito, considerato peraltro che varia a seconda della tossina.

Il bicarbonato di sodio può agire aumentando la concentrazione di sodio che quindi compete con la flecainide per il legame con il canale del sodio; Può inoltre aumentare il pH riducendo i livelli di flecainide libera (in quanto aumenta il legame proteico) o alterare la polarizzazione della cellula, o tramite una combinazione di entrambi i meccanismi.

Dosaggio

Non ci sono studi che confermino il dosaggio ottimale di bicarbonato di sodio.
Gli esperti consigliano boli da 50–100 mEq all’8.4% (1-2 mEq/Kg ev), seguiti da un’infusione continua di bicarbonato isotonico mirata a un pH alcalino di 7,50–7,55. 

Complicanze

La complicanza più nota e attesa della terapia con bicarbonato di sodio è l’alcalosi metabolica e la conseguente ipokaliemia, che si verifica a causa di uno spostamento extracellulare di ioni idrogeno con uno spostamento intracellulare di ioni potassio per compensare l’alcalosi. Inoltre è stato anche associato a ipocalcemia,  conseguente a minor riassorbimento renale per alterazioni del pH urinario, e ipernatriemia. 

Il mare nel cuore

Carmela ci saluta mentre la sua barella viene spinta verso il reparto di cardiologia. Un letto comodo e l’infusione continua di bicarbonato di sodio saranno gli alleati per alleviare le sue stanchezze, fisiche e mentali. 

Se ne va e si porta via dalla mia mente il mare tempestoso e i sensi di colpa, facendo posto ad un’immagine a me più familiare. 

“Siamo tante storie a colori, c’è chi nota l’intensità e chi giudica le sfumature”

In pronto soccorso, come nella vita relazionale, ogni storia è a sé. Per far sì che funzioni servono pochi elementi: passione, voglia di scoprire l’altro e non perdersi nella routine. 

Conclusione

Questo quadro clinico ricorda il nostro lavoro e riassume perfettamente le parole che spesso ci vengono stressate ed insegnate a noi, giovani specializzandi, dai nostri più esperienti compagni di turno. Nel caso specifico le parole di Davide Tizzani, revisore dell’articolo, e i suoi insegnamenti: “non sottostimare mai, mantieni aperta la mente a voler essere stupita, indaga sempre, poniti i giusti quesiti e dubbi, l’anamnesi è sempre metà diagnosi, e chiedi l’aiuto a chi ha competenza ed esperienza maggiori delle tue”. 

Bibliografia
Bou-Abboud E, Nattel S. Relative role of alkalosis and sodium ions in reversal of class I antiarrhythmic drug-induced sodium channel blockade by sodium bicarbonate. Circulation. 1996;94(8):1954–61.
Wilgenhof A,  Michiels V. An irregular, extremely broad QRS complex rhythm. The American Journal of Emergency Medicine Volume 37, Issue 10, October 2019, Pages 1989.e1-1989.e3
Suffredini J.M., Rutland Joshua et al Flecainide Toxicity Resulting in Pacemaker Latency and Intermittent Failure to Capture. The American Journal of case reports, 30 agosto 2019; 20: 1279–1283
Tartaglino B., Bosco F,Medicina d’Urgenza Clinica e farmaci (315-321)
Agenzia italiana del farmaco