“Malaria fino a prova contraria”

Tutti i pazienti che sviluppano febbre dopo aver soggiornato in aree endemiche per la malaria  vanno considerati infetti dal plasmodio fino a prova contraria. 

Questo messaggio chiave racchiude tutto quello che bisogna sapere per non mancare una possibile diagnosi di malaria, e a livello puramente pratico il post potrebbe anche finire così. 

Questo perché:

• L’infezione da Plasmodium Falciparum può avere un decorso rapidamente infausto, soprattutto nei soggetti non immuni. 
• Sebbene sia rara in Italia, nelle aree endemiche è una malattia frequente che causa nel mondo circa 450.000 morti l’anno [1].  
• Nelle prime fasi la sintomatologia è variabile e aspecifica, mentre la febbre può non seguire la caratteristica periodicità.
• I flussi migratori da paesi ove la malaria è endemica e il crescente turismo internazionale (nel mondo 30 milioni di persone l’anno visitano paesi a rischio) hanno prodotto un aumento dei casi nelle regioni dove la zanzara vettore non è presente.

Spesso il primo medico ad approcciare il paziente affetto da malaria è il medico d’urgenza. Fondamentale è approfondire l’anamnesi e conoscere (o ricontrollare di volta in volta) le aree endemiche. Sul tema ricordiamo il post “Febbre di ritorno dai tropici“

Su base epidemiologica identifichiamo 4 classi:

• Pazienti stranieri che vivono in Italia e tornano temporaneamente nel loro paese (VRFs: Visiting Relatives and Friends): In questa classe è fondamentale una domanda mirata, poiché generalmente i pazienti non raccontano spontaneamente del loro recente viaggio. Chi risiede stabilmente in Italia è da considerare a rischio di malaria clinicamente grave al pari dei viaggiatori italiani. Ciò è dovuto alla progressiva perdita dell’immunità specifica. A differenza dei turisti, inoltre, i pazienti generalmente ignorano i rischi di ricontrarre la malaria in assenza di immunità. Da considerare, per esperienza diretta, la possibilità che un paziente con un quadro clinico suggestivo menta sui recenti viaggi effettuati. 
• Stranieri che giungono in Italia per la prima volta:. In questo caso il paziente viene generalmente accompagnato e il dato anamnestico è chiaro. Clinicamente bisogna però considerare che nelle aree endemiche la trasmissione della malaria è così intensa che una larga parte della popolazione è infetta, seppur asintomatica o paucisintomatica. La gravità della patologia, in questo caso cronica, dipende dall’efficienza del sistema immunitario del soggetto.  La semplice identificazione dei parassiti può quindi non essere sufficiente a spiegare il quadro clinico di presentazione (un dato discriminante è la parassitemia).
• Turisti che hanno soggiornato in aree endemiche: in questa classe di pazienti c’è maggiore consapevolezza dei rischi connessi alle malattie tropicali. Spesso il viaggio è preceduto da un’adeguata informazione, associata all’esecuzione di vaccini ed eventualmente alla profilassi. Generalmente è direttamente il paziente a segnalare al medico il rischio di aver contratto patologie tropicali.
• Casi autoctoni e criptici: Sono sicuramente i più complessi e spesso la diagnosi è tardiva. In Italia la malaria è stata una malattia endemica fino a metà del XX secolo. Sul nostro territorio permangono zanzare Anopheles capaci di trasmettere alcuni plasmodi, ma le conoscenze attuali indicano che esse non sono più in grado di trasmettere il Plasmodium falciparum di origine africana, responsabile delle forme più gravi [2]. Raramente vengono documentati casi autoctoni di Plasmodium Vivax. Molto di rado si osservano casi di malaria non trasmessa da zanzare, quali trasfusioni di sangue, trapianto d’organo, contaminazione da materiale infetto in ospedale o scambio di siringhe tra tossicodipendenti. Nei casi criptici invece non si arriva a stabilire con certezza la via di trasmissione. Tra questi rientrano in via ipotetica la “malaria da aeroporto”, con la zanzare che viaggerebbero all’interno di aerei o navi. Drammatico il caso di un ingegnere di Torino che lavorava su carichi di pneumatici provenienti dalla Nigeria. 

Malaria in Italia

Sulla base dei dati dell’Istituto Superiore di Sanità [3], negli ultimi 10 anni si notificano in Italia circa 600 casi di malaria per anno, prevalentemente (80%) da Plasmodium falciparum. Tra i cittadini italiani il tasso di mortalità è inferiore all’1%,

Periodo 2011 al 2015:

• notificati 3.633 casi (89% con diagnosi confermata)
• 80% dei casi cittadini stranieri (di cui 81% VRFs e 13% immigrati al primo ingresso)
• 20% cittadini Italiani (motivo del viaggio: 41% lavoro, 22% turismo, 21% volontariato/missione)
• 7 casi autoctoni (di cui 3 criptici e 1 sospetto da bagaglio)
• 4 decessi (plasmodium falciparum contratto in Africa)
• Area di acquisizione: 92% Africa, 7% Asia, 0,6% America centro-meridionale, Oceania 0,1%

Presentazione clinica

Nelle prime fasi la sintomatologia è variabile e aspecifica. Quindi con anamnesi positiva per un recente viaggio in aree endemiche è sempre opportuno escludere la malaria, senza soffermarsi troppo sulle caratteristiche cliniche.

Il paziente può lamentare cefalea, astenia, mialgia, dolore addominale, nausea, vomito, inapettenza, prurito. La febbre (generalmente elevata) inizialmente non presenta la classica periodicità, mentre il paziente può presentarsi in pronto soccorso paucisintomatico se in quel momento apiretico. 

A livello laboratoristico le alterazioni più frequenti sono l’anemia di tipo emolitico, la trombocitopenia (che può essere di grado severo anche nelle forme di malaria non complicata) e un aumento, generalmente contenuto, delle transaminasi. 

Diagnostica

A livello mondiale la ricerca punta a fornire strumenti affidabili e poco costosi per poter diagnosticare la patologia anche in luoghi impervi e poveri di risorse. In Italia ogni ospedale dispone di un laboratorio e di un microscopio, per cui limitazioni tecniche non ve ne sono, tuttavia difficoltà possono nascere per la scarsa dimestichezza con le parassitosi [4,6].  

Nella pratica clinica è importante conoscere le possibilità del proprio laboratorio.

Storicamente il gold standard è l’indagine microscopica. Il prelievo andrebbe eseguito in occasione degli accessi febbrili o, ancora meglio, durante la fase del brivido.

Lo striscio sottile è utile per valutare le differenze di specie tra i vari Plasmodi, mentre la goccia spessa è più utilizzata nei casi di bassa parassitemia. Quest’ultima è in grado di rilevare una presenza generica di trofozoiti ,ma non di eseguire un esame comparativo tra specie. L’esame al microscopio è ovviamente operatore-dipendente, per cui sensibilità e specificità del test variano a seconda dell’esperienza del medico.

Negli ultimi anni si sono sviluppate anche tecniche alternative tra le quali citiamo:

• immunocromatografia: in grado di rilevare in tempi rapidi (15 minuti) la presenza di antigeni malarici nel sangue periferico. Questi test possono risultare un ausilio diagnostico particolarmente utile in caso di infezioni con bassa parassitemia o in situazioni di urgenza, e possono  essere eseguito anche da personale non particolarmente addestrato. Tuttavia è comunque necessario eseguire successivamente lo striscio per confermare la diagnosi e calcolare la parassitemia. La presenza del fattore reumatoide è una causa frequente di falsa positività. 
• tecniche molecolari: basate sull’amplificazione di determinate regioni del DNA del parassita attraverso la reazione di polimerizzazione
  a catena (Polymerase Chain Reaction, PCR). Queste tecniche, in continua evoluzione, permettono di identificare rapidamente il tipo di parassita (anche con parassitemie basse) e forniscono informazioni anche sulla farmaco resistenza. Il costo ovviamente è più elevato e attualmente sono di pertinenza di laboratori specializzati. 

Bibliografia

[1] WHO World Malaria Report 2017

[3] Circolare Ministero della Salute prot. 36391 del 27/12/2016 «Prevenzione e controllo della malaria in Italia»

[2] Documento per una corretta informazione sulla malaria
elaborato dalla Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute
Globale (SIMET) con l’adesione della Società Italiana di Malattie
Infettive e Tropicali (SIMIT) e la Società Italiana di Medicina
delle Migrazioni (SIMM).  Roma, 15 settembre 2017

[4] Prevenzione e controllo della malaria d’importazione in Italia. Rapporti ISTISAN 01/29

[5] Bottieau E, et al. Fever after a stay in the Tropics: diagnostic predictors of the leading tropical conditions. Medicine 2007; 86: 18-25

[6] Tangpukdee et al. Malaria Diagnosis: A Brief Review. Korean J Parasitol. Vol. 47, No. 2: 93-102, June 2009