giovedì 22 Febbraio 2024

Malattia tromboembolica: quando anticoagulare per sempre…

Tra gli aggiornamenti periodici di UpToDate sono stato colpito da uno dal titolo “Selecting adult patients with lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for
indefinite anticoagulation” link. Un argomento certamente caldo e su cui non mancano diversità di opinioni.

Vediamo cosa dice…

Niente è per sempre ma…

Lo sappiamo quasi niente è veramente durevole nella nostra vita e certamente le cose si complicano quando parliamo di terapia anticoagulante a tempo indefinito nei pazienti vittime di un’embolia polmonare o di una trombosi venosa profonda.

Definiamo il problema

Un prolungamento indefinito della terapia anticoagulante nei pazienti con malattia troemboembolica, segnatamente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, ha un suo razionale nei pazienti con alto fattore di rischio trombotico di recidiva.

Alcune categorie quali la trombosi venosa profonda degli arti superiori, quella splancnica, la trombosi delle vene cerebrali e quella portale non sono incluse in questa revisione.

Seguiamo le linee guida usando raziocinio clinico

L’approccio al problema che gli autori hanno seguito si basa su alcune linee guida (vedi bibliografia ), ma è importante comprendere che ogni paziente è diverso per cui la loro applicazione non può prescindere dal buon senso e da un corretto giudizio clinico.

Valutazione clinica

Al fine di valutare l’indicazione a un trattamento anticoagulante permanente, gli autori hanno preso in considerazione tre aspetti:

  • rischio di recidiva trombotica
  • rischio di sanguinamento
  • opinioni e preferenze del paziente

Rischio di recidiva trombotica

Per la valutazione del rischio trombotico gli autori hanno considerato sia l’evento in se o eventi precedenti, sia eventuali fattori di rischio.

Il rischio veniva valutato a 1 anno, per un periodo cumulativo di 5 anni e definito come segue

  • transitorio
  • persistente
  • maggiore
  • minore
  • maligno
  • non maligno

Fattori di rischio meno validati

Sesso maschile

Il sesso maschile è spesso considerato un fattore di rischio di recidiva della malattia tromboembolica, ma non vi sono chiare evidenze al riguardo.

EP versus TVP

La TVP tende a recidivare come TVP cosi la EP. La mortalità di quest’ultima risultà però più elevata, sprattuto nei pazienti con scarsa riserva cardiopolmonare

Vengono così considerate tre fasce di rischio: alto, medio e basso

Clinical prediction rules

Diversi criteri clinici sono stati studiati come fattori di rischio di recidiva tromboembolica nei pazienti con cosidetta unprovoked VTE (Venous ThromboEmbolism), ma nessuno è mai entrato nella corrente pratica clinica.

Due sono stati in particolare studiati

  • HERDOO2 rule – (hyperpigmentation, edema, or redness in either leg; D-dimer level ≥250 mcg/L; obesity with body mass index ≥30; or older age, ≥65 years) venne studiato in una popolazione di donne con un primo episodio di VTE senza un evidente fattore di rischio dopo un periodo di 5-12 mesi di anticoagulazione – link
    A 1 anno le donne senza fattori di rischio non anticoagulate sviluppavano una minore incidenza di VTE rispetto a quelle con 2 o 3 fattori (3% versus 8%), ma ancora più elevata rispetto a quelle che avevano continuato la terapia anticoagulante (1,6% anno)
  • DASH score – ((D-dimer, Age, Sex, Hormonal therapy) Questo score origina dall’insieme di dati raccolti in 7 diversi studi che hanno valutato l’incidenza di recidiva di VTE in pazienti con VTE unprovoked che avevano interrotto il trattamento anticoagulante – link
    Un D Dimero elevato, il sesso maschile un’eta < 50 anni e una VTE non associata a terapia ormonale nelle donne erano i maggiori predittori di recidiva.

Rischio di sanguinamento

Come sappiamo esistono diversi score per valutare il rischio di sanguinamento anche se molti medici medici preferiscono fare riferimento alla propria capacità di giudizio (gestalt)

Tra i diversi score nessuno è risultato essere migliore di altri

Quando facciamo riferimento agli score alcuni come quello dell’ACCP (American College of Chest Physicians ) suddividono ilrischio in tre categorie, basso , intermedio o alto, altri come l’HAS-BLED considerano il rischio assoluto e infine altri ancora propongono un modello binario. rischio basso-intermedio e alto VTE-BLEED

Gli autori della revisione sposano l’utilizzo di quest’ultimo in quanto basato su dati raccolti in questa specifica popolazione e perche non differenzia il rischio tra basso e intermedio, scelta che sembra congrua con la vita reale.

Gli autori hanno definito una serie di fattori di rischio e li anno inclusi in tre catergorie: basso, intermedio e alto

Con una possibilità di sanguinamento che aumenta con il numero di fattori considerato e con il tempo di anticoagulazione

Stratifichiamo il rischio

Dopo queste oremesse gli autori suddividono i opazienti a rischio di recidiva triomboembolica in tre categorie: rischio alto, intermedio e basso.

Pazienti ad alto rischio di recidiva

In linea generale i pazienti che hanno un alto rischio di recidiva, ma un rischio di sanguinamento non elevato sono buoni candidati ad un trattamento anticoagulante a tempo indeterminato.

In questi pazienti la terapia anticolante “per sempre” riduce il rischio del 80%, anche se la riduzione assoluta di recidiva può variare in base ai singoli fattori di partenza.

Proviamo ad analizzare diversi scenari

Pazienti con più di un episodio di “unprovoked” TVP e /o EP sintomatica

In questa categoria di pazienti gli autori consigliana l’anticoagulazione a tempo indeterminato piuttosto che soli 3 mesi di terapia (Grade 1 B)

Il rischio di recidiva in questo gruppo è inaccetabilmente elevato (15 % a 1 anno e 45% a 5 anni).

E nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento?

In questa categoria i benefici di un’anticoagulazione per sempre sono meno chiari e dipendono strettamente dal bilancio richio /trombosi/sanguinamento e dalle preferenze del singolo paziente

Pazienti con malattia tromboembolica e cancro in fase attiva

In questa popolazione la decisione è più difficile, in quanto pur essendo questi pazienti certamente candidati a una anticoagulazione a tempo inderminato. essi sono anche spesso ad alto rischio di sanguinamento e altri fattori come l’aspettivativa di vita possono influenzare il trattamento. Di questo abbiamo già parlato in un altro post.

Pazienti al primo episodio di unprovoked TVP o EP sintomatica

Anche per questa classe di pazienti gli autori tendono a prediligere il trattamento a lungo termine piuttosto che quello di tre o sei mesi. (Grade 2 B).

In questo gruppo il rischio di recidiva in assenza di trattamento è del 10-16% per il 1 anno e di un altro 5% per ogni anno successivo.

Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, il rischio trombotico è superato da quello emorragico per cui in genere il trattamento anticoalnte a tempo indetermianto non viene prospettato.

Qualcuno in questo gruppo può evitare la anticoagulazione a tempo indeterminato?

Gli autori suggeriscono ad esempio che donne con malattia tromboembolica unprovoked, ma un D Dimero post trattamento basso o un DASH score < 1 possono evitare di essere anticoagulate per sempre (Grade 2 C)

A proposito di D Dimero

Al di fuori dell’esempio citato gli autori sconsigliano di utilizzare il D Dimero come strumento utile a discriminare il trattamento.

Non è utile nel sesso maschile, non viene abitualmente utilizzato in tutti i centri, ha una bassa specificità e il suo valore predittivo varia in base al tipo di test e di cutoff utilizzati.

Pazienti a rischio intermedio di recidiva

In generale la decisione di trattare indefinitivamente questo gruppo di pazienti viene fatta caso per caso.

Il trattamento anticoagulante a tempo inderminato può essere preso in considerazione nei pazienti, pur compresi ibn questo gruppo, ma che presentano un elevato numero di fattori di rischio.

Ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento compresi in questo gruppo, in genere non viene proposto il trattamento anticoagulante

Gli autori propongono alcuni scenari in cui il trattamento indefinito è suggerito

Primo episodio di TVP ( distale o prossimale) in pazienti con persistenti fattori di rischio non neoplastico come obesità,malattia infiammatoria intestinale attiva, attiva malattia autioimmune, sindrome nefrosica, previsti frequenti voli a lungo raggio, terapia ormonale continua), a patto che il rischio di sanguinamento non sia elevato

Pazienti che sviluppano una malattia tromboembolica in associazione a fattori di rischio transitori inclusi voli a lungo raggio, chirurgia della durata inferiore a 30 minuti, ospedalizzazione < 3 giorni, ridotta mobilità a casa ≥3 giorni, trauma arti inferiori senza frattura con ridotta mobilità ≥3 giorni.

In questa categoria gli esperti non sono d’accordo su quale sia il miglior modo di procedere.

Alcuni supportano il trattamento long-term in virtù del fatto che la trombosi si è sviluppata anche in una situazione di rischio transitorio, altri sostengono il contrario per lo stesso motivo.

Pazienti al secondo episodio di TVP/EP provocati da fattori di riuschio persistenti o transitori non neoplastici rappresentano una vasta gamma di situazioni alcune delle quali si possono giovare di un trattamento anticoagulante indefinito purchè il rischio emorragico non sia elevato.

Ad esempio pazienti coin più di un episodio tromboembolico associata a un fattore di rischio maggiore come la chirurgia non necessariamente necessitanio del trattamento anticoagulante a lungo termine mentre quelli con fattori di rischio persistente probabilmente si.

Pazienti a basso rischio di recidiva

in questa classe di pazienti dove i fattori di rischio causa dell’episodio tromboembolico sono di natura transitoria il consiglio degli autori è quello di sottoporli a un trattamento anticoagulante di 3-6 mesi (Grade 1 B).

Il rischio di recidiva in questa popolazione è inferiore al 3% il primo anno e al 15% al quinto.

Esempi di questa categoria sono pazienti:

  • sottoposti a chirurgia generale per un tempo superiore ai 30 minuti
  • confinati a letto con accessibilità all’uso del bagno per ≥3 giorni a causa di una malattia acuta
  • sottoposte a taglio cesareo
  • ospedalizzati per trauma maggiore
  • Gravidanza, puerperio e terapia estrogenica sono anch’essi considerati come facenti parte di questa categoria.

Popolazioni speciali

Esistono condizini cliniche protrombotiche che meritano un discorso a parte che dipende dalle specifiche condizioni protrombotiche. anche se, come suggerito dagli autori, l’atteggiamento da tenere è lo stesso che negli altri casi di malattia tromboembolica.

Anche per questi pazienti è bene valutare se la malattia sia provoked o unprovoked, il tipo di fattori di rischio (minori, maggiori, persistenti, transitori etc…), se il paziente sia portatore di una malattia neoplastica in fase attiva

Condizioni protrombotiche maggiori ( ad alto rischio)

Esempi di questa classe sono la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e la anti-thrombin deficiency.

Al primo episodio tromboembolico, in assenza di un elevato rischio emorragico, viene consigliato di istituire una terapia anticoagulante permanente.

Nei pazienti con un rischio di sanguinamento alto , i vantaggi della anticoagulazione a tempo indeterminato sono meno certi e il trattamento anticoagulante valutati caso per caso e in base alle prefernze del paziente

.

Trombofilie a basso rischio

Nelle cosidette trombofilie a basso rischio (eterozigosi fattore V di Leiden, mutazione gene protrombina e forse la deficienza della proteina Ce S) la maggior parte dei clinici, tra cui gli stessi autori della revisone, non sono dell’idea di sttoporre i pazienti che sono vittime di un primo episodio cardioembolico a una terapia anticoagulante a tempo indeterminato.

Qualche dubbio pare invece ci sia per quelli con deficit di proteina C o S

Ricorrenti TVP prossimali e /o Embolia polmonare sintomatica provocate o non provocate

Posto che il rischio emorragico sia basso questi pazienti sono candidati alla terapia anticoagulante a tempo indeterminato.

Trombosi venosa profonda distale isolata

In questi casi l’approcciuo e meno definito e dipende da diverse condizioni.

TVP distale isolata “unprovoked”

La strategia da seguire non è nota. Sebbene la maggior parte di essi non riceve un tratttamento anticoagulante a lungo termine, in alcui casi questo può essere di beneficio, posto che il rischio emorragico sia basso

Ad esempio un paziente con addizionali fattiri di rischio come cancro in fase attiva, storia familiare di malattia troemboembolica, sesso maschile, D Dimero persistentemente elevato o altri fattori di rischio di tipo persistente.

Dati a favore di questo approccio sono comunque limitati.

TVP distale ricorrente “unprovoked”

Con la premessa che si tratta di un evento piuttosto raro e che talora è difficile discriminare tra recidiva e trombo residuo, gli autori suggeriscono l’anticoagulazione a tempo indetrminato quando gli eventi di trombosi distali hanno sede differente ( ad esempio uno in una gamba e uno in un’altra.)

Anche in questo caso il rischio emprragico deve essere basso

“Provoked” TVP distale

Questa categoria di pazienti non necessita di un trattamento anticoagulante a tempo indeterminato.

Riscontro occasionale di una piccola embolia polmonare subsegmentaria in assenza di fattori di rischio identificabili

L’efficacia e la sicurezza di un trattamento anticoagulante a tempo inderminato in questa categoria di pazieti non è nota.

Quale farmaco sceglere

In linea generale poichè attualmente la maggior parte dei pazienti viene trattato con i DOAC (direct oral anticoagulant ) questi andrebbero continuati anche nella terapia anticoagulante a lungo termine.

Alternative in condizioni particolari possono essere rappresentate da warfarin e aspirina

DOAC – Regimi terapeutici a basso dosaggio

In alcune categorie selezionate di pazienti alcuni trial hanno suggerito che bassi dosaggi di Rivaroxaban ( 10 mg invece di 20) e Apixaban (2,5 ogni 12 ore invece di 5) sono risultati altrettanto efficaci e sicuri.

Alcune categorie andrebbero escluse da questo tipo di trattamento ( pazieti gravemente obesi > 120 kg) e con alti fattori di rischio trombotico come quelli con cancro in fase attiva.

Warfarin e ASA

Gli autori suggeriscono l’uso del warfarin con INR target di 2.5 laddove i DOAC per diverse ragioni ( costo, prescrivibilità) non possono essere utilizzati

L’ASA 100 mg rappresenta invece una sorta di ultima ratio quando i pazienti rifiutano il trattamento anticoagulante.

Follow-up

Sebbene, anche in questo caso, manchino dei dati a supportro, la maggior parte degli autori e delle linee guida consiglia un follow-up annuale ove rivedere la situazione clinica e le indicazionbi al trattamento

Considerazioni personali

Devo ammettere che dopo aver provato a sintetizzare questa lunga disamina di opzioni mi sento più confuso di prima. Certo non per colpa degli autori della revisione, ma le variabili sono davvero tante che spesso una decisione se trattare indefinitivamente il paziente risulta assai dfficile, se non impossibile.

Certo a noi tutti piacerebbe avere uno strumento, un app ad esempio dove inserire i dati del paziente e ottenere le risposte che cerchiamo. Questo capita raramente in medicina e ancora oggi la nostra valutazione clinica risulta importante.

Alcune considerazioni, a mio modo di vedere sono d’obbligo.

L’opinione del paziente

I tempi della medicina paternalistica sono passati e sempre di più viene enfatizzata la necessità di condividere le scelte diagnostiche e terapeutiche con il paziente.

Questo è doveroso, ma la mia passata esperienza, mi ha spesso dimostrato di quanto questo processo sia difficile da mettere in pratica anche quando il paziente è un operatore sanitario.

Ilk mio vissuto di paziente non ha mai mancato di evidenziare che assai raramente medico e paziente sono sullo stesso piano.

Ciò detto, fare di tutto per eliminare queste barriere, per essere chiari ed esaustivi non solo è auspicabile, ma mandatorio.

Il rischio sanguinamento

Mi sbaglierò, o sarà solo una mia impressione, ma il nostro atteggiamento nella valutazione dei fattori di rischio non è paritaria tra quelli trombotici e quelli emorragici.

Un po’ forse perche i primi sono maggiormente inclusi in score validati rispetto ai secondi, un po’ perchè in molti casi fattori di rischio trombotico ed emorragico tendono a sovrapporsi. Questo rende, senza dubbio, le nostre scelte terapeutiche più difficili.

Non siamo soli

Viene spesso sottolineato che il lavoro del medico di pronto soccorso è un lavoro solitario dove le decisioni devono essere prese in fretta per l bene del paziente.

A mio modo di vedere questo non dovrebbe essere la regola, almeno per quanto riguardo situazioni complicate e differibili.

La decisione se proporre al paziente un trattamento anticoagulante a tempo indefinito va ponderata e discussa non solo con il paziente.

Condividere i nostri dubbi con un collega più esperto o con lo specialista di settore non solo non sminuisce il nostro lavoro, ma è alla base di una nostra crescita professionale, di cui tutto il team potrà giovarsi.

Tengo a enfatizzare la parola condividere e non demandare.

Questo blog oltre 10 anni fa è nato per questo.

Veramente interessato alle vostre opinioni.

Bibliografia

  1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021; 160:e545.
  2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4:4693.
  3. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 163:701.
  4. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018; 2:3226.
  5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019; 54.
  6. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
  7. Baglin T, Bauer K, Douketis J, et al. Duration of anticoagulant therapy after a first episode of an unprovoked pulmonary embolus or deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2012; 10:698.
    https://www-uptodate-com.bvsp.idm.oclc.org/contents/selecting-adult-patients-with-lower-extremity-deep-venous-thrombosis-and-pulmonary-embolism-for-i… 26/44

    04/04/22, 08:18 Selecting adult patients with lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for indefinite anticoagulation – UpToDate
  8. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism–International Consensus Statement. Int Angiol 2013; 32:111.
Articolo precedente
Articolo successivo
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Provo a fare un po’ l’avvocato del diavolo perché faccio parte di una categoria di confine che si scontra sistematicamente con queste tematiche, ma non si occupa professionalmente principalmente di questo è lo fa in un paese in cui i gruppi di lavoro su questo tema sono vari e appartengono a categorie specialistiche variegate.
    Quando si parla di questi temi non è facile vedere linee guida che ogni 5 anni dicono cose che sono l’opposto delle linee guida precedenti ma confermano le linee guida di 10-15 anni prima. Spesso le linee guida o i consigli presentano variazioni anche importanti a seconda della società specialistica che le redige.
    Quando si parla di tvp spesso si occupano del tema Flebologi, angiologi, chirurghi vascolari, cardiologi, internisti, medici di famiglia (almeno nei paesi di lingua tedesca -e credo non sia diverso in quelli di lingua francese- dove le linee guida nazionali hanno valore superiore di quelle statunitensi).
    Si oscilla da chi dice che la flebite di una vena perforante è da trattare come une Tvp distale e antuciagykata per tre mesi a chi dice che una tvp la può diagnosticare pure personale non altamente qualificato escludendo una tvp prossimale (esame che può fare pure un infermiere o uno studente dopo un weekend di corso) due volte di seguito a 5 giorni di distanza, perché se una tvp distale (trombosi delle vene profonde della gamba, della gastrocnemica e della V. Del soleo) non è ascesa in 5 giorni vuol dire che non si ha una trombosi, sottintendendo che qualsiasi flebite delle vene perforanti se non anticoagulata porterebbe a una trombosi alla coscia tempo una settimana (cosa che sinceramente non ho mai visto).

    Lo stesso per le embolie polmonari tromboemboliche. Se si parla con gli internisti andrebbero indagate ed escluse solo in caso di sintomatologia sospetta, se si parla coi Flebologi (che spesso sono dermatologi o chirurghi) si sa che le trombosi estese al livello delle vene profonde della coscia con molta probabilità embolizzani o hanno già embilizzato al momento della diagnosi (spesso capita che arto clinicamente estremamente sospetto presenti trombosi solo a livello distale ma embolie enormi a livello polmonare perché il trombi é già embolizzato); se si parla coi cardiologi che si occupano di circolo destro tu dicono che embolie polmonari segmentali, anche se parzialmente ricanalizzate, andrebbero anticoagulante a vita per limitare gli effetti di una ipertensione polmonare tromboembolica o il rischio di trombizzazione intrapolmonare.
    In tutto questo c’é da considerare che gli attuali mezzi diagnostici sono diventati incredibilmente più sensibili di quelli di 15-20 anni fa e nemmeno paragonabili con quelli degli anni 80-90. Oggi si pone diagnosi di tvp in pazienti a cui nessuno si sarebbe mai sognato di far fare una flebografia e si vedono trombosi a livello della gamba che nessun ecografica avrebbe mai identificato. Allo stesso tempo si vendono alla tac trombosi fin quasi al livello delle arteriole polmonari. Ho visto embolie polmonari importanti che nel paziente giovane, sano e sportivo non davano la benché minima sintomatologia soggettava e clinicamente mostravano solo una leggere tachipnea e sospette microvaruazioni delle p e dell asse all’ecg (variazioni che venivano cercate solo dopo l’evidenza di tvp) e che erano conseguenza di un’embolie polmonare centrale e altre microembolizzazioni di età indefinita a livello periferico del polmone che venivano trovate solo perché, per motivi puramente legali e perché si aveva una radiologia molto efficiente, si faceva la angioTC a chiunque avesse una tvp.

    I protocolli, gli schemi, gli studi sono utili -li utilizzo anche io come tutti-, ma a mio avviso a livello medico sono solo indicazioni statistiche su cui orientarsi nel vuoto o quando si hanno troppi pazienti o troppe poche risorse per potere pensare di monitorare reperti che andrebbero osservati e non etichettati, come le assicurazioni sanitarie pretenderebbero si facesse. Non bisogna dimenticare che gran parte degli studi sull’ebm sono effettuati in paesi in cui si ha un sistema assicurativo privato, che vuole trovare argomenti per non pagare visite e farmaci, o in paesi con sistema assicurativi pubblico (come quello nordeuropeo) che ha più soldi da spendere che non risorse umane da usare per fare esami e visite.

    Io credo che nella decisione sulla durata dell’anticoagulazione un ruolo determinante lo debba giocare il quadro emodinamico e non un sistema di Score booleano. Delle cicatrici alla parete della vena tibiale posteriore che non ne limitano io flusso e una stenosi subtotale della vena femorale comune e della iliaca sono entrambe sindromi posttrombituche ma una é a rischio tromboembolico certo mentre l’altra quasi nullo o paragonabile a quello di un volo intercontinentale per una persona sana. Una microembolismo periferica a livello del polmone é qualcosa probabilmente di fisiologico, una occlusione di due arterie segmentali con restringimento del 50% del lume dell’arteria polmonare potrebbe portare a trapianto o a morte tempi 10-15 anni se non curato adeguatamente.

    Io credo che più che i protocolli determinate decisioni vengano prese dal clinico che esegue l’esame ecografico degli arti o che si occupa di correlare il quadro angiografico polmonare con quello ecicardiografico ed elettrocardiografico. La tabellina in cui si dà un punteggio booleano a ciò che scrive il radiologo, il cardiologo e il chirurgo vascolare più che aiutare i pazienti, li moltiplicherà.

    • Emanuele, grazie del tuo commento di esperto sul campo. Concordo con molto di quanto da te espresso. Il raziocino clinico deve guidare le nostre scente e non una mera applicazione di protocolli e linee guida che comunque rimangano la base da cui partire. Chi avrà modo di seguire il paziente nel tempo, con il supporto di tutti gli specialisti di settore necessario deve, a mio modo di vedere, essere il destinatario finale di queste decisioni.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti