sabato 15 Giugno 2024

Male Male Malaria

Filippo è Nudo

Che Filippo sarebbe stato difficile lo si capiva subito dal triage: “paziente portato da MSA per stato confusionale, disorientamento ed agitazione con necessità di sedazione da parte del MSA”. Penso: il solito tossico, ma non ci credo neanche io, questa volta.

Le consegne con il medico dell’emergenza territoriale sono scarne: Filippo non soffre di particolari problemi di salute nei suoi primi 66 anni di vita. Non fa uso apparentemente di sostanze voluttuarie. Non prende medicine in cronico. Da qualche giorno ha iniziato a sviluppare febbre, trattata con paracetamolo ed il più classico dei farmaci, sua maestà “Augmentin”. Quella mattina tuttavia è stato trovato nudo in strada, confuso ed agitato, tanto da guadagnarsi 4 mg di midazolam endovena, un trasporto in urgenza in DEA ed un accesso in sala visita con un codice rosso.

Anima,
fatti color d’arancia.
Anima,
fatti color d’amore.

(Federico García Lorca)

Viva Filippo

Da un momento all’altro il tossico è diventato un meningitico. E il timore diventa preoccupazione.

Corro a conoscere Filippo, ma la visita conferma l’impressione clinica: è un bel casino. Filippo è agitato ma senza finalità precisa, calcolo un GCS veloce: 9. Filippo è tachicardico e tachipnoico, i suoi muscoli accessori lavorano a 40 atti/min, la sua cute si è verniciata di un colore giallognolo e rivestita di una marezzatura che fa rima con seccatura. Cerchi conferma all sospetto clinico di meningite, ma Filippo ha tutto ma non rigidità nucale e non febbre, almeno alla visita.

L’ega certifica la impressione clinica.

Gli esami confermano la mia disperazione clinica diagnostica e terapeutica.

esami ematici
archivio personale

Mi affido ad una valutazione POCUS che non da risposte, ma probabilmente perchè le domande sono sbagliate.

Cerco un aiuto in una TC Total Body che mi delude nella modalità in cui non mi fornisce una diagnosi già predefinitiva.

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Inizi a cercare pensare: shock settico con MOFS? Endocardite Infettiva? HIV? Anemia emolitica acuta? Sindrome Emolitica Uremica? Micropangiopatia Trombocita?

Poi compare un angelo, che prendi le forme del tecnico di laboratorio che mi dice che il sangue di Filippo è ricco di emazie parassitate da un plasmodio.

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Il resto, per il momento, risiede in un test della goccia spesso ed in un ricovero nel reparto di terapia subintensiva.

Febbre dal ritorno dai tropici

Foto di Matteo Fusco su Unsplash

Abbiamo già parlato più di una volta della febbre a seguito di viaggi in paesi stranieri. Abbiamo capito sostanzialmente cosa sospettare: Malaria, Dengue, Febbre gialla, Febbre Enteriche, Chikungunya, Rickettiosi.

La diagnosi di Filippo è complessa ma semplice e banale allo stesso tempo

  • Complessa perchè il quadro clinico è severo con una insufficienza multiorganica la cui genesi mi sfuggiva immediatamente;
  • Semplice perchè il laboratorista diventa diagnosta e con rara gentilezza e delicatezza, quasi scusandomi per il disturbo, mi chiama suggerendomi che lo striscio di sangue era pieno di emazie parassitate;
  • Banale perchè se uno, nel tentativo di capire il marito, avesse chiamato la moglie, sarebbe venuto a galla un viaggio programmato voluto e cercato ma non profilassato in terre africane subsahariane. 20 gg prima. Per 10 gg. In Guinea.

Primo Insegnamento

La storia di Filippo mi insegna già due cose:

  1. L’anamnesi e la raccolta clinica riguardo alla persona è fondamentale per la diagnosi. Ancora una volta la storia di Filippo lo insegna. Se uno avesse avuto il tempo, la voglia o l’dea di chiamare la moglie avrebbe scoperto di un recente viaggio in Guinea Africana. Venti giorni prima. Di dieci giorni.
  2. La fondamentale presenza di chi ci circonda. Non sottovalutare mai il basilare contributo di chi collabora con te alla cura di quella persona: il tuo collega, lo specialista di campo, il collega infermiere, il paziente stesso, fino a figure insospettabile, come il tecnico di radiologia, gli operatori socio sanitari o il tecnico di laboratorio, fino al personale adibito alla pulizia dei locali e delle unità operative.
archivio personale

Adesso Filippo ha una diagnosi ed un posto letto. Ma Altri dubbi sovvengono ed altri insegnamenti sono pronti. Mi viene da dire che la sua malaria è severa per il contesto clinico. Ma cosa definisce esattamente la gravità di tale malattia?

Cosa sei?

La Malaria è una infezione parassitaria dovuta alle specie Plasmodium (P. ovale, P. vivax, P. malariae, P. knowlesiP. falciparum), un protozoo diffuso da morsi prevalentemente notturni delle zanzare Anofele. La malaria è endemica in più di 105 nazioni. Nel 2015 sono stati 212 milioni i nuovi casi con circa 500,000 morti – 0.2% del totale. Il Falciparum è il sottotipo più letale, associato spesso ai maggiori livelli di parassitemia, con il maggior rischio di resistenza alla clorochina. I sottotipi vivax ed ovale sono associati al maggior rischio di recidive di malattia dovuti agli ipnozoiti “nascosti” nel fegato; pertanto ricordati che la loro cura richiede una terapia medica dedicata.

tratto da https://www.cdc.gov/malaria/about/distribution.html
P. FalciparumTutta la zona Tropicale (Africa sub-Saharian, SE asiatico, Sud America)
P. VivaxCorno d’Africa, Centro-Sud America, India/pakistan, SE asiatico
P. OvaleAfrica Occidentale
P. MalariaeWorldwide
P. knowlesi Borneo e Malesia.

Pillole Cliniche

Abbiamo già parlato di malaria. Elenchiamo alcune pillole da tenere a mente.

Foto di Christina Victoria Craft su Unsplash
  • La Malaria deve essere sospetta in qualsiasi persona con febbre o con storia di febbre con un soggiorno, anche non recente, presso una area endemica, anche in caso di assunzione di profilassi ed in assenza di sospetti morsi da zanzara: ne può bastare uno per contrarre la malattia;
  • Il tempo di incubazione tipico è 7-35 giorni, ma potrebbe arrivare anche ad un anno;
  • La Triade di presentazione Classica (febbre – LR 5.1, trombocitopenia– LR 5.6 e splenomegalia – LR 6.5) non è né specifica né sensibile; tipici sono anche: cefalea, tosse, brividi, astenia, nausea, emesi, mialgia, diarrea, dolore articolare ed ittero – LR 4.5;
  • La febbre è assente nel 10% dei pazienti; insospettisciti ma non fidarti dell’andamento della febbre che può dipendere dalla specie: può essere continua o i pazienti possono avere propri e veri parossismi di febbre (FEBBRE REGOLARE E PERIODICA CON FEBBRE TERZIARIA E QUATERNARIA “attacchi di malaria”), brividi e sudorazione ogni 48-72 ore (fase di freddo – fase di caldo – fase di sudore). Non usare l’assenza di tale caratteristiche per escludere la diagnosi di malaria;
  • L’emoglobinuria suggerisce un impending danno renale;
  • La diagnosi si avvale di una Goccia Spessa (specifica – ci dice se c’è la malaria) e di uno Striscio sottile (identifica la specie). Per escludere la malaria sarebbero indicati 3 strisci negativi a distanza di 12 ore. Non usare un singolo striscio per escludere la malaria. Il primo test è negativo fino al 10% dei pazienti. Esistono altri metodiche: test molecolari ed immunocromatografia o RDT (Rapid diagnostic testing) che ricercano la presenza di antigeni malari e non richiedono un “microscopista”. Oltre alla presenza, bisogna chiedere anche al laboratorio la parassitemia o densità parassitaria, ossia la percentuale dei GR parassitati.

Perchè la malaria può fare tanto male?

Alcuni elementi eziopatogenetici sono da ricordare per capire le conseguenze cliniche della malaria: le emazie parassitate ed emolizzate + il sequestro di emazie nella microcircolazione periferica + la disfunzione endoteliale con l’alterazione della permeabilità capillare + la risposta infiammatoria immunitaria esagerata ed amplificata, una sorta di tempesta citochicina. Che dopo il Covid fa sempre figo e non impegna.

Quando diventi severa?

La malaria può essere definita come non complicata o severa.

La malaria è definita SEVERA dalla presenza di alcune determinate caratteristiche cliniche e da determinati aspetti laboratoristi

Manifestazioni ClinicheAlterazioni laboratoristiche
Malaria cerebrale (convulsioni / alterazioni comportamenti / alterazione della coscienza con GCS < 11)Ipoglicemia < 40 mg/dl
ARDSAnemia severa Hb < 5 g/dl
Shock / Collasso circolatorioAcidosi Metabolica
Ittero (blirubina > 3 mg/dl)AKI Crs > 3 mg/dl
EmoglobinuriaIperlattacidemia – Lattati > 5 mol/l
Sanguinamento Spontaneo anomalo/ CoagulopatiaIperparassitemia > 2% in aree di trasmissioni a bassa intensità

Dato che gli eritrociti parassitati sono sequestrati nei capillari profondi, la parassitemia periferica può non correlare con il reale burden e la severità della infezione.

Diagnosi Differenziale

Quanto sei grave?

La mortalità da malaria severa dipende enormemente dal setting e dal contesto clinico. Nei paesi Europei la mortalità è del 1.8%. I fattori di rischio per una mortalità maggiore sono l’età avanzata, la gestione in un centro con minor esperienza in malattia tropicali, un GCS ridotto ed una parassetimia più elevata. Un fattore protettivo è essere nati in nazioni endemiche per la malattia.

Cerchiamo un score, siamo MEU

Esiste uno score per graduare la severità delle forme di malaria negli adulti molto semplice.

Si chiama MSA. La mortalità aumenta con l’aumento dello score. Uno score di 5 rappresenta il cut off per un rischio elevato di mortalità.

Adesso che di Filippo abbiamo capito che ha la malaria e che è grave , come possiamo curarlo? Mi ricordo il giorno che lo ho conosciuto. Ricordo la sostanziale inerzia e sconforto del mio animo e l’unica domanda che mi ponevo: ma io non so nulla di malaria severa e non so sicuramente nulla di come trattarla.

Ecco allora che Filippo ci può insegnare. Ancora e tanto. Anche a non scoraggiarci. A chiedere aiuto a chi ne sa più di noi. A studiare.

Terapia

Cerchiamo di essere schematici e semplici, concisi e chiari. Il trattamento dovrebbe essere guidato dai seguenti fattori:

  • Specie di Plasmodio Infettante
  • Stato clinico del paziente: la forma severa necessita di terapia parenterale, le forme non complicate si giovano di terapia orale.
  • Attesa suscettibilità farmacologica del parassita infettante – guidato dalla area geografica dove l’infezione è stata contrattata.
  • Precedente uso di antimalariche e di profilassi.

Dopo l’inizio del trattamento, lo stato parassitologico deve essere monitorato. Gli strisci di sangue devono essere ripetuti ogni 12- 24 ore per monitorare la risposta alla terapia.

Due sono le grosse classi farmacologiche, considerando l’emergenza della resistenza alla clorochina dagli anni ’70: il chinino e l’artemisina ed i suoi derivati.

Foto di Ronald Langeveld su Unsplash

La nuova terapia emergente a base di artemisina ha determinato un significativo miglioramento degli outcome della sopravvivenza dei pazienti affetti da malaria ed è la prima scelta in paziente con malaria severa. Nonostante numerosi studi, nessuna altra terapia agguntiva si è dimostrata conferire un vantaggio in termini di sopravvivenza.

Pertanto la gestione Intensiva/subintensiva di questa pazienti rimane principalmente supportiva: strategia di ventilazione meccanica protettiva, gestione attenta dei fluidi, controllo delle infezione concomitanti, team working multidisciplinare: tutti i casi devono essere discussi con un tropicalista.

Early liaison with a specialist tropical medicine or infectious diseases unit is essential to ensure appropriate treatment

Dosaggi

Una volta che il paziente sia in grado in grado di deglutire, la conta parassitaria sia minore del 2% e si stia verificando un miglioramento clinico, si può interrompere la somministrazione endovena e si può proseguire il ciclo di terapia orale. In tabella la terapia suggerita fa riferimento al sottotipo Falciparum.

Pensare laterale

Mi sono stranamente sentito intelligente quando ho chiesto al mio collega, quello bravo, bello ed intelligente, quello che vorresti essere tu ma non lo sei, al momento della consegna se non era possibile fare plasmaferesi. Sono quelle piccole gioie di poco conto, perchè poi cercando in letteratura esistono casi aneddotici utilizzati nelle forme di malattia severa. Il razionale si basa sulla rimozione dei globuli rossi parassitati, sull’abbassamento del parasite burden e sul carico antigenico e di conseguenza delle citochine proinfiammatorie circolanti. Tuttavia la WHO ma soprattutto il mio collega affermano che non esiste evidenza di una sua efficacia.

Terapia Supportiva

L’adagio tradizionale: i pazienti con malaria severa devono essere supportati cercando di dare tempo alla terapia eziopatogenetica di fare il suo.

quindi:

Foto di krakenimages su Unsplash
  • Relatively restricted fluids strategy a causa del rischio di capillary leak e edema cerebrale e polmonare: cura l’ipoperfusione e la disfunzione d’organo piuttosto che l’ipovolemia. Evita il fluido overload. Attenzione all’AKI ed alla diuresi residua del paziente.
  • Riconosci precocemente la disfunzione cardiaca che può complicare la forma severa.
  • Ventila con basso volume corrente protettivo e moderati livelli di PEEP.
  • Le co-infezioni batteriche sono relativamente comuni (5-10% dei casi): mantieni una bassa soglia clinica laboratoristica per iniziare atbterapia .
  • Attento all’Ipoglicemia che è una complicanza comune (fino al 20%) delle forme severe di malattia ma anche un’effetto collaterale dalla terapia con chinina (insulino secretagogo).
  • Attenzione alla anemia (multifattoriale – uso restrittivo di EC), alla piastrinopenia ed alla coagulopatia e gestiscila secondo indicazioni internazionali.

E Filippo?

La moglie mi racconta tramite gli occhi del marito i bellissimi panorami della Guinea Africana. Progettava da anni quel viaggio ed era tornato da solo due settimane. E Filippo non è mai più riuscito a descriverceli. Magari li sognava ad occhi chiusi. Ma non è mai più riuscito a raccontarli a noi, a sua moglie o ai suoi figli.

Algorithm for Diagnosis and Treatment of Malaria. From https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians1.html

Bibliografia

  1. Marks M et al. “Managing malaria in the intensive care unit”. Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):910-21
  2. White NJ. “Severe Malaria”. Malar J. 2022 Oct 6;21(1):284.
  3. https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians1.html
Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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