6
Ago
2018
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no_dolore

Manovra di Giordano: pura cattiveria

Carlo, ho appena visto un paziente con dolore lombare, la manovra di Giordano è positiva… Questa frase la sento spesso quando inizio a lavorare con giovani colleghi tirocinanti e specializzandi.

Ci hanno insegnato così all’università e lo abbiamo studiato sui libri. Questo segno ha veramente un suo razionale? Quale la sua specificità e sensibilità? Ci aiuta veramente a fare diagnosi di dolore renale e soprattutto: é proprio necessario aggiungere altro dolore?

Di cosa stiamo parlando

La manovra di Giordano è una manovra semeiologica utilizzata nel sospetto di un dolore renale. Prende il nome dal medico Davide Giordano

Con il paziente in posizione seduta, con il tronco flesso in avanti, il medico, con il bordo ulnare della mano a taglio, percuote la loggia renale del paziente, situata nella regione lombare ed in particolare nell’area nota come angolo costovertebrale.

manovra_del_Giordano

Nei paesi anglosassoni si parla di “costovertebral angle tenderness”; in questo caso dopo aver identificato l’angolo costovertebrale si percuote la sede con la mano a pugno.

In presenza di una patologia renale ( colica renale, pielonefrite etc) , questa manovra provoca intenso dolore

La manovra di Giordano serve?

Come era prevedibile non vi è molta letteratura su questa manovra semeiologica Vediamo cosa ho trovato.

Nel McGee testo di riferimento di semeiotica EBM troviamo solo poche righe a proposito della colica renale

In one study of 1333 patients presenting with acute abdominal pain, two findings were accurate signs of ureterolithiasis (as diagnosed by imaging or follow-up): loin tenderness (sensitivity = 15%, specificity = 99%, positive LR = 27.7, negative LR = 0.9) and renal tenderness (sensitivity = 86%, specificity = 76%, positive LR = 3.6, negative LR = 0.2). As compelling as these findings are, they are less accurate than the finding of microscopic hematuria, which has a sensitivity of 75%, specificity of 99%, positive LR of 73.1, and negative LR of 0.3.

Lo studio di riferimento è stato pubblicato nel 1998 su Eur Urol con il titolo Usefulness of history-taking, physical examination and diagnostic scoring in acute renal colic.link

In questo studio la breve durata del dolore, la micrroematuria , la dolore lombare e renale sarebbero suggestivi di colica renale

Cosa dicono gli EBM point of care summaries

Su Dynamed Plus leggiamo “costovertebral angle (CVA) tenderness
elicited by tapping on the CVA of the patient on each side. It can be differentiated from musculoskeletal pain by gently palpating musculature in the same area
musculoskeletal pain can be elicited by palpation whereas true CVA tenderness typically is not”

Su UpToDate non si fa menzione nel capitolo della nefrolitiasi ad alcuna manovra in grado di aiutarci nel differenziare il dolore della colica renale da altri tipi di dolore

Stiamo dimenticando qualcosa?

L’ecografo ovviamente!
In ospedale e adesso anche in ambulanza in diverse realtà, questo è lo strumento che sicuramente è in grado di fare la differenza. Ricordiamoci infatti che anche un’aneurisma dell’aorta addominale può manifestarsi con i sintomi di una colica renale. In questi casi la sonda ecografica può salvare la vita al paziente.

hydronephrosis

Considerazioni personali

Nessun più di me crede all’importanza di imparare e praticare , anche ai giorni nostri, l’arte dell’esame fisico.  La semeiotica ci può aiutare e tirarci fuori dai guai in diverse situazioni, ma, come tutte le cose, non va accettata in blocco.

La manovra di Giordano e la costovertebral angle tenderness, pur in presenza di buoni numeri in senso EBM, penso che aggiungano solo dolore a dolore e quindi, da anni, ho smesso di praticarle e di segnalarle nei mie verbali di pronto soccorso.

Esse però, continuano a venire insegnate e consigliate ed è stato questo il motivo che mi ha spinto a scrivere questo post.

Un corretto esame fisico nei pazienti con dolore lombare è peraltro indispensabile inquadramento diagnostico come bene spiegato su Stanford 25

Volendo stigmatizzare il tutto direi: “Viva l’esame fisico, abbasso la manovra di Giordano!”

Veramente interessato al vostro parere al riguardo.

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5 Commenti

  1. Norby

    Ciao Carlo
    interessante post su una manovra che per decenni abbiamo praticato con molti dubbi ed un’unica certezza: quando era positiva il dolore era veramente intenso…
    Per cui concordo pienamente con te : “una sonda in mano ti evita il Giordano”…e tante altre cose
    Claudio

  2. Fabio

    Anch’io considero la Manovra di Giordano solo se il dolore lobare e’ lieve..Altri elementi confermano e orientano la DD febbre,disuria, la modalta’di insorgenza della sintomatologia e i fattori di rischio…non dimentchiamo mai la storia pregressa di una nefrolitiasi che spesso e’ confermata.

  3. Vikingo

    Concordo sulla necessità di evolversi verso l’etg ma vi parlo da collega che lavora in posti in cui l’evoluzione del medico di emergenza non è ancora arrivata al “Sapiens-Sapiens” e quindi non sempre si ha la possibilità di prendere una sonda in mano.

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