Margine superiore della costa inferiore

È tarda sera quando Anna giunge alla nostra osservazione in codice giallo.
Anna ha 96 anni portati molto bene, ricorda tutto perfettamente ed è pure spiritosa. Nonostante l’allegria è visibilmente affannata, fa fatica a terminare le frasi. Mi chiede se posso fare qualcosa di rapido per questo respiro corto (magari un aerosol) e se altrettanto rapidamente la posso rimandare a casa. Una persona della sua età non dovrebbe stare in ospedale, aggiunge. Concordo pienamente.

Questo affanno la perseguita da un mese. Circa 6 anni fa è stata operata per un carcinoma della mammella sinistra, fatto qualche ciclo di chemioterapia (ma di quella leggera precisa), poi data la stabilità clinica si è persa lungo il follow-up. Giugulari piane, lieve tachicardia, murmure vescicolare abolito proprio a sinistra.

Non ci vuole molto a capire di che si tratta. Poggiamo la sonda e lì dove dovrebbe essere il segno della spiaggia, c’è il Mar dei Sargassi. Parliamo con lei ed i familiari. Spieghiamo che forse quel “male” si è ripresentato e che una toracentesi allevierebbe di non poco la sua dispnea migliorando la sua qualità di vita. Siamo un po’ tutti d’accordo che non vi sia necessità di approfondire la genesi di questo versamento. Mentre aspettiamo gli esami del sangue eseguiamo un radiogramma del torace.

Previo consenso informato, scelta ecografica del punto da pungere ed anestesia topica ci approcciamo.
Margine superiore della costa inferiore. È questo quello che ci ripetiamo ogni qual volta iniziamo una toracentesi ed ogni qual volta insegniamo ad un collega più giovane, studente o specializzando la tecnica.
Questa frase è purtroppo una scommessa!

Scommetto la vita del paziente che se sfioro il margine superiore della costa inferiore non posso sbagliare.
Ma sarà proprio vero? È sempre vero? Anna ha davvero aspettato 96 anni per essere la protagonista di una scommessa? È tutto quello che ho da offrirle questo dogma di fede? L’ecografia può aiutarci? Fermiamoci un attimo…

Abbiamo vari documenti sull’utilizzo dell’ecografia nelle procedure pleuriche come ad esempio:

“Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010”

“Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Adult Thoracentesis: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine”

Thoracentesis: State-of-the-Art in Procedural Safety, Patient Outcomes, and Physiologic Impact

In questa sede vorrei solo soffermarmi su cosa guardare con l’ecografo, sul concetto di “margine superiore della costa inferiore” e su alcune controindicazioni relative.

ECOGUIDATO o ECOASSISTITO
Metodica statica o dinamica? Non vi sono dati di confronto diretto. Entrambe le tecniche riducono drasticamente rischio di emotorace e pneumotorace oltre che quello di punctio sicca.
Io effettuo solitamente la toracentesi con metodica statica o eco-assistita perchè preferisco avere le mani libere.

Segno il punto da pungere premendo dolcemente con il cappuccio di un ago o di una penna, in modo tale che rimanga impressa una sorta di fovea sulla cute. Evito l’utilizzo di penne indelebili o pennarelli. Vedere che persiste l’inchiostro dopo che ho passato il disinfettante mi fa pensare che probabilmente non sto lavorando su un campo sterile.

SUPPORTO ECOGRAFICO
L’ecografo ti consente di guardare dentro, di dialogare con quel torace. Mandi un suono e ascolti cosa ti risponde. Utilizzare il supporto radiologico non paga nell’esecuzione di una toracentesi.
La TC sebbene precisa, ma non quanto l’ecografo, spesso non riesce visualizzare setti, fibrina o masse all’interno del versamento. Inoltre viene eseguita in una posizione completamente diversa da quella utilizzata per la toracentesi.

Il radiogramma del torace ha il vantaggio di venire eseguito in una posizione simile a quella che utilizziamo per effettuare le toracentesi ma se spesso non è in grado di distinguere tra versamento ed atelettasia, figuriamoci caratterizzare la natura del versamento.

Ma cosa guardare con l’ecografo quando si esegue una toracentesi?
Innanzitutto confermare la presenza del versamento e stimarne la quantità. Una stima grossolana può essere effettuata tramite la misurazione del V-point. Il V-point corrisponde a quella V ecografica data dall’incontro di diaframma e polmone atelettasico.

Un V-Point situato a più di 9.9 cm di profondità si associa a versamenti pleurici superiori ad un litro.

Consiglio sempre di esplorare il versamento ruotando il fascio ultrasonoro sul proprio asse in modo tale da avere contezza tridimensionale del cavo pleurico. Quello che può sembrare un buon punto per pungere con un asse orizzontale potrebbe non esserlo con un asse verticale. Parlando di asse e scansione mi sembra giusto ricordare che al pari delle nostre sezioni ecografiche, la puntura deve essere perpendicolare alla parete toracica in modo tale da non incontrare con la punta dell’ago strutture non visualizzate precedentemente.

Ricordiamoci quanto sia importante guardare con attenzione come si modifichino i rapporti tra le strutture con gli atti del respiro o con i colpi di tosse. Quello che può essere un buon punto per pungere in espirio, potrebbe non esserlo in inspirio.

Valutare la natura del versamento.

Valutare se il versamento è anecogeno, corpuscolato oppure organizzato. Capire se la natura del versamento è aggredibile in Area di Emergenza. L’ecografia aiuta anche nella scelta delle dimensioni dell’ago (se corpuscolato sceglierò un ago di dimensioni maggiori).

Pungere un versamento pleurico organizzato (con aspetto a favo d’api) darà quasi certamente punctio sicca (“dry tap”).

L’ecografia ci consente di misurare esattamente (non di stimare) la misura della parete toracica. Sapere di quanto dobbiamo entrare l’ago durante la procedura aiuta a non trafiggere ciò che non vorremmo. Inoltre nei pazienti neoplastici risulta utile una attenta analisi della parete toracica al fine di escludere la presenza di metastasi. Perforare con l’ago una metastasi pleurica non è una bella cosa.

Una volta entrati è opportuno bloccare l’ago in modo tale che non penetri più del dovuto. Questo probabilmente non è un reale problema se si dispone dell’ago di Verres o se si utilizza un catetere morbido. E’ fondamentale con tutti gli altri kit ed aghi. Utilizzo solitamente una pinza, che poi blocco alla parete toracica con del cerotto.

ARTERIA INTERCOSTALE

Il rischio di sanguinamento è principalmente legato alla lacerazione dell’arteria intercostale posteriore, ramo dell’aorta toracica discendente che decorre come noto, all’interno del fascio vascolo nervoso, lungo il margine inferiore della costa superiore.

Come recenti studi anatomici e tomografici dimostrano questo non è sempre vero e l’arteria intercostale può avere un decorso tortuoso in diversi casi. In un recente studio effettuato tramite TC è stato dimostrato come negli anziani il decorso dell’arteria intercostale possa essere tortuoso riducendo di molto i nostri margini di manovra.

Choi S, Trieu J, Ridley L. Radiological review of intercostal artery: Anatomical considerations when performing procedures via intercostal space. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010;54(4): 302-306. – link

Altro studio effettuato tramite TC su pazienti anziani dimostra come una puntura effettuata a 9-10 cm dalla colonna sia molto più sicura rispetto ad una puntura effettuata a 5-6 cm dalla colonna (percentuale di area di sicurezza 79.8% vs 61.2%, p < 0.0001).
Yoneyama H, Arahata M, Temaru R, Ishizaka S, Minami S. Evaluation of the risk of intercostal artery laceration during thoracentesis in elderly patients by using 3D-CT angiography. Intern Med (Tokyo, Japan). 2010;49(4):289-292. – link

Altro studio TC evidenzia come l’arteria intercostale sia ancora esposta ad una distanza media di circa 39 mm dalla colonna. A 3 cm la costa superiore scherma solo nel 17% dei casi. Questa percentuale aumenta drasticamente fino al 97% a circa 6 cm dalla colonna.
Helm EJ, Rahman NM, Talakoub O, Fox DL, Gleeson FV. Course and variation of the intercostal artery by CT scan. Chest. 2013;143(3):634-639. – link

Riassumendo, ed aiutandoci con la figura qua sopra in cui sono illustrate 4 possibilità (A,B,C,D), è probabilmente corretto affermare:

• la vecchia concezione (A) secondo la quale l’arteria intercostale è subito protetta dal margine inferiore della costa superiore non è corretta.
• Il vaso può assumere un decorso tortuoso (B) con collaterali (soprattutto negli anziani)
• Una puntura molto mediale tra 3 e 6 cm dalla colonna vertebrale (C) ha elevata probabilità di colpire l’arteria intercostale. Una puntura a 6-9 cm di distanza (D) è più sicura.

Messi assieme sono studi che supportano la raccomandazione generale di pungere nel triangolo di sicurezza che è limitato anteriormente dal muscolo pettorale maggiore, lateralmente dal muscolo latissimo del dorso, superiormente dall’ascella e inferiormente dal V spazio intercostale.

Oltre a queste precise coordinate balistiche che ci consentono di piazzare il nostro colpo in una zona a basso rischio, abbiamo la possibilità di vedere con il suono (come direbbe Giuseppe Sfuncia) se in quella zona vi passa o no un’arteria intercostale.
Un recente studio ha mostrato inoltre come l’arteria intercostale sia facilmente identificabile tramite l’ecografia toracica (74 volte su 88). Lo studio conferma la grande variabilità del decorso e l’esposizione del vaso nelle regioni posteriori.

Analizzare con sonda lineare e con color Doppler la zona da pungere non richiede molto tempo e aiuta.
Salamonsen M, Ellis S, Paul E, Steinke K, Fielding D. Thoracic ultrasound demonstrates variable location of the intercostal artery. Respiration. 2012;83(4):323-329.

RISCHIO DI SANGUINAMENTO.

Il sanguinamento nella toracentesi è stato osservato nel 1-3% dei casi. L’ecografia ha la capacità di ridurre il rischio di sanguinamento del 39%.

Seneff MG, Corwin RW, Gold LH, Irwin RS. Complications associated with thoracocentesis. Chest. 1986;90(1):97-100. – link

McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion. 1991;31(2):164-171. – link

Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Ultrasonography guidance reduces complications and costs associated with thoracentesis procedures. J Clin Ultrasound. 2012;40(3):135-141 – link

Nel 2010 la British Thoracic Society con livello di evidenza C ha sconsigliato l’esecuzione di toracentesi non urgenti in pazienti con INR > 1,5. La raccomandazione si basa su uno studio del 1991 con 217 pazienti con lieve coagulopatia (definita come INR o aPTT raddoppiati, PLT comprese tra 50.000 e 100.000/mcL) che non mostrarono incremento del rischio di sanguinamento.

Uno studio ha mostrato come la correzione della diatesi emorragica (definita come INR > 1.6 o PLT < 50.000/mcL) con trasfusioni di plasma o piastrine non sembrerebbe modificare il rischio di sanguinamento. Gli autori concludevano che il rischio di sanguinamento nella toracentesi era basso e che la trasfusione di plasma o piastrine non modificava tale rischio.

Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest. 2013;144(2):456-463. – link

Uno studio di confronto tra pazienti senza fattori di rischio versus pazienti con elevato rischio emorragico non ha mostrato differenze, tanto che gli autori arrivavano alla conclusione che non sia necessario correggere le alterazioni della coagulazione prima di effettuare una toracentesi.

Puchalski JT, Argento AC, Murphy TE, Araujo KL, Pisani MA. The safety of thoracentesis in patients with uncorrected bleeding risk. Ann Am Thorac Soc. 2013;10(4):336-341. – link

Patel MD, Joshi SD. Abnormal preprocedural international normalized ratio and platelet counts are not associated with increased bleeding complications after ultrasound-guided thoracentesis. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(1):W164-W168. – link

Vari studi hanno inoltre valutato il rischio di sanguinamento in pazienti che assumono clopidogrel:
– studio di Zalt: 30 pazienti, nessuna complicanza
– studio di Mahmood: 25 pazienti in Clopidogrel, 50 controlli. Un singolo emotorace nel gruppo Clopidogrel
– sudio di Puchalski: 15 dei 312 pazienti studiati assumevano clopidogrel. Nessuna complicanza.

È molto probabile alla luce di questi studi che l’esecuzione di toracentesi in pazienti che assumono clopidogrel sia sicura.

Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, et al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Intervent Radiol. 2012;23(6):727-736. – link

Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015;70(2): 127-132. – link

Zalt MB, Bechara RI, Parks C, Berkowitz DM. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after ultrasound-guided thoracentesis. J Bronchol Intervent Pulm. 2012;19(4):284-287. – link

Mahmood K, Shofer SL, Moser BK, Argento AC, Smathers EC, Wahidi MM. Hemorrhagic complications of thoracentesis and small-bore chest tube placement in patients taking clopidogrel. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(1):73-79. – link

Torniamo ad Anna.
Dopo aver letto tutti questi lavori aspettando gli esami, previo consenso informato, scelta ecografica del punto da pungere ed anestesia topica iniziamo una toracentesi evacuativa.
Ci fermiamo dopo circa un 1,5 litri per la comparsa di tosse stizzosa. È un segno precoce di edema polmonare da ri-espansione. L’ecografia toracica ci mostra l’assenza di PNX post-procedurale.

Eseguiamo radiogramma di controllo, non tanto per il rischio medico legale o per la ricerca del PNX ma per avere un nuovo punto di partenza per il futuro (è probabile che nelle settimane a seguire Anna torni di nuovo in PS) e dimettiamo la nostra amica in miglioratissime condizioni generali dopo consulto con l’oncologo per attivazione dell’ADI.