Massaggio del seno carotideo ecoguidato

Il massaggio del seno carotideo (MSC) è una delle manovre vagali che se riesce ti permette di fare un figurone con il paziente. Nella mia esperienza devo ammettere che con questa procedura non sono particolarmente bravo e/o fortunato però da buon ecomaniaco aggiungo sempre un pò di suono in ogni mia procedura. Perchè quindi non eseguire un massaggio del seno carotideo ecoguidato?

Il batticuore di Maria…

Maria una 60 enne che giunge in triage con una richiesta ben precisa: “fatemi quel farmaco che mi fa morire e bloccate velocemente questo batticuore!” . Ha già avuto altri 2 ingressi in PS per TPSV e tutti trattati con successo con Adenosina, il farmaco che la fa “morire”.

Maria è distesa sul letto con una FC di 158bpm, ECG che conferma TPSV, e altri parametri vitali non preoccupanti. Viene monitorizzata ed io sono pronto a somministrare il “veleno benefico”, quando decido di eseguire prima le manovre vagali di rito e quindi il vecchio e fortuito MSC!

Maria non è molto d’accordo perchè mi riferisce che tutte le volte precedenti ne il massaggio del collo ne soffiare nella siringa era servito, ci voleva quella medicina che la faceva morire!!!

Maria ha un collo tozzo è cicciottella e cercando il polso carotideo, le mie dita non apprezzavano nessuna bella pulsazione eppure la paziente è VIVA e simpatica! Provo a dx, provo a sinistra , ripasso i reperi anatomici mi posiziono a livello della cartilagine cricoide, subito davanti il muscolo sternocleidomastoideo, ma nulla non ho la percezione di una bella pulsazione. Ausculto non sento soffi, ma alla palpazione non ho un bel polso da massaggiare … che fare ?

Guardo Alvise (l’ecografo dell’ambulatorio ha un nome!) ed inizio a scansionare con la sonda lineare il collo di Maria. L’asse vascolare carotideo di vede benissimo e mi posiziono su un punto distante dalla mia precedente “sensazione di pulsazione”, eppure sul monitor si vede il bel “seno carotideo” il punto di maggiore diametro della carotide alla sua biforcazione. Inizio a comprimere e tiltare con la sonda e dopo appena 9-10 secondi sul monitor la frequenza da 158 arriva a 88 !

Bel figurone! adesso per Maria sono uno stregone, un supereroe ed è contenta di aver evitato il farmaco che la faceva morire.

Massaggio del seno carotideo modificato ecoguidato per massimizzare il tono vagale

Facendo una ricerca in letteratura trovo pochissimi lavori, probabilmente l’argomento non desta molto interesse. Vi segnalo però questo brief report pubblicato su American Journal of Emergency Medicine nel 2015 da Seung Min Ha. Questo è uno studio prospettico su 30 soggetti sani, studenti in medicina, con ECG normale ritmo sinusale. Venivano registrate variazioni di frequenza cardiaca ed intervalli R-R considerando le due metodiche: il MSC tradizionale e quello invece modificato utilizzando sonda ecografica.

L’intervallo R-R post-manovra e la frequenza cardiaca, nonché l’intervallo R-R medio e le differenze di frequenza cardiaca erano significativamente maggiori nel CSM modificato.

La posizione media dei punti di pressione determinata utilizzando il MSC modificato risultava diversa e spostata a 0,8 cm lateralmente e 0,8 cm al di sopra della posizione media del CSM convenzionale.

Interessante limite o pregio di questo studio è che gli operatori che eseguivano il MSC erano proprio gli studenti stessi che non avevano alcuna particolare esperienza ecografica! Altro limite di questo studio è l’esiguo numero dei partecipanti reclutati e sopratutto parliamo di giovane persone SANE! Altra critica potrebbe essere l’assenza di una misurazione dell’adeguata pressione per eseguire un corretto MSC.

Quindi è uno studio inutile?

Personalmente credo di no, anzi è da considerare uno studio pilota che ci fa riflettere come l’accuratezza di individuare facilmente con il suono il seno carotideo è sicuramente migliore rispetto la classica palpazione e utilizzo di reperi anatomici. Altro vantaggio potrebbe essere quello di screenare subito pazienti con eventuali trombosi della carotide che possono essere visibili sono sonograficamente ed ovviamente controindicato MSC !

Riflessioni …

Con la consapevolezza che solo un ampio trial clinico potrebbe confermare la reale efficacia del MSC ecoguidato, ricordiamolo però alla nostra prossima TPSV,  potrebbe regalarci qualche sorpresa e trasformarci in supereroi.

Voi che ne pensate , vostre esperienze?

P.S. Off-TOPIC: anche voi avete dato un nome al vostro ecografo?