venerdì 24 Maggio 2024

Masto(i)donte

Antipatia Canaglia

Daniele ci sta già antipatico. Istruttore di Sub. Biondo e Bello come un divo di Hollywood. Baciato dal sole anche a gennaio. Attira i pensieri ed i desideri di tutto ill Pronto Soccorso. E noi a rodere, perchè vorremo essere lui. Immaginandoci una vita di solo “si” ricevuti, pregressi, presenti e futuri.

Lo vediamo per quello che magari è stato, ma non per quello che è adesso.

Ancora Istruttore di Sub, ma malato. E la Storia professionale diventa un motivo di invidia, gelosia e fastidio quando dovrebbe essere un fattore di rischio.

Organi di (dis)senso

E’ l’anno nuovo il responsabile a cui Daniele imputa le sua disavventure.

Ad inizio mese l’occhio destro ha iniziato a funzionare male. L’oculista a cui si è rivolto ha identificato “una lesione giallastra perivasale lungo l’arcata vascolare superiore“. Gli ha consigliato specifici accertamenti, ma noi non sappiamo esattamente quali. E pensiamo malignamente, che non lo sappia neanche lui.

Da alcuni giorni, l’orecchio destro ha iniziato a dare fastidio: dopo una malandrina immersione in acqua, insorgenza di una otalgia severa e poi dopo qualche ora febbre. L’Otorinolaringoiatra a cui si è rivolto gli ha diagnosticato una otite acuta dei nuotatore: cortisone, antibiotico sistemico e locale e sarà pronta guarigione.

Quel giorno, invece, era il naso a voler far notare la sua esistenza; la narice destra si era ribellata con una epistassi copiosa quanto noiosa.

Troppi organi, Malattia Sistemica

Incominciano a essere troppi gli organi coinvolti. Dobbiamo tornare indietro ed indossare occhiali diversi per smettere di guardare ed iniziare a vedere, non gli occhiali dell’invidia, ma quelli della comprensione e dell’attenzione.

I nostri occhi notano una cute pallida, un naso che continua a sanguinare, un occhio che non vede, un orecchio da cui esce materiale purulento. Le nostre mani una fronte che scotta. Le nostre orecchie una sofferenza non altrimenti giustificata. Il nostro naso ci dice che non sarà semplice. E, anche se non sappiamo il perché, sentiamo che sarà doloroso.

Non capiamo nulla ma comprendiamo che qualcosa ci sta sfuggendo. Rifuggiamo nella fredda oggettività di esami che possono essere senza scampo.

Saranno loro a giustificare l’idea che ci sia altro.

E come quando non sappiamo cosa fare, solitamente ci scappa una TAC. L’organo prescelto in questo caso è il volto.

Il referto è una sentenza che apre solo dubbi.

Daniele accede in reparto di subintensiva con una diagnosi bellissima di SEPSI da otite media complicata da mastoidea acuta con MOFS (midollare ed epatica) con SOFA Score di 6 punti.

Ma che sei mastoidite? E Daniele, sei solo questo?

Background

L’otite media acuta è una comune infezione dell’orecchio medio. La presentazione classica è quasi banale: febbre, otalgia e una membrana timpanica rossa, gonfia e opaca. Anche se la maggior parte delle infezioni seguono un percorso benigno, esistono complicanze di cui il medico d’urgenza deve essere consapevole, elencate in tabella. Fra quelle extracraniche, esiste la mastodite.

Mastoidite ma davvero esisti pure tu?

Classificazione:

La mastoidite può essere divisa in acuta, mascherata e cronica. La mastoidite acuta è la più comune complicanza dell’otite acuta e può essere come “non-coalescent” or “coalescent” (forma classica), a seconda delle rottura dei setti ossei all’interno della mastoide.

Agenti causali usuali: Stafilocchi / Streptococchi / Pseudomonas

Quadro clinico

Classicamente dopo 2-6 giorni da una infezione otitica, ai sintomi di febbre, otalgia ed otorrea possono aggiungersi dolore retroauricolare, eritema, edema e dolorabilità locale mastoidea.

Processo Diagnostico

Come al solito, non si può diagnosticare ciò che non si conosce. L’importante è pensarci, perché la diagnosi è clinica, confermata dai test di imaging. I test di laboratorio ci aiutano perché spesso identificano una condizione molto più severa rispetto al quadro di una semplice otite media, che ti convince ad approfondire con esami radiologici di secondo livello – come una TC capo/massiccio con mdc che dimostrerà un coinvolgimento flogistico delle cellule mastoidee. Esattamente come in Daniele.

Gestione

Da archivio personale

La mastoidite deve essere sempre considerata con rispetto e cautela.

Una forma lieve (con TC senza evidenza di coalescenza – esami laboratorio non particolari elevati) può essere gestita ambulatorialmente, ma con la necessità e il dovere di impostare e organizzare uno stretto follow up, in assenza del quale bisogna ricoverare il paziente, ricovero necessario in tutte le forme moderate severe.

La terapia medica è, ovviamente, antibiotica nei confronti dei principali agenti causali – stafilo, strepto e Ps Ae – classico regime: Vancomicina + piperacillina/tazobactm.

La terapia chirurgica (timpanostomia / mastoidectomia) è da riservare per le forme di mastoidite che non rispondono a terapia media e con ascesso subperiostale.

That’s all?

I colturali sembrano confortarci nella nostra giusta strategia e ipotesi diagnostica.

Daniele mi ha insegnato una nuova entità patologica che non conoscevo. L’Antibiotico farà il suo effetto e lui tornerà a immergersi in acque sempre più profonde.

Tuttavia il naso continua a sanguinare, l’occhio a non vedere, la fronte non è più calda ma continua a essere pallida. Gli esami continuano a sussurrarci una verità a cui non vogliamo credere.

Daniele ci insegna a non accontentarci. A fare quello che è giusto, non quello che è semplice. A continuare a cercare, esplorare e purtroppo scoprire.

L’aspirato midollare toglie qualsiasi dubbio.

Colpo e Colpa

E noi ci sentiamo in colpa.

In colpa Perché noi siamo sani e lui no. Perché all’inizio abbiamo desiderata la sua vita ma adesso sicuramente no. Perché noi andiamo a casa, lui no: lui entra in un modo fatto di sterilità, asepsi e isolamento. Un mondo pulito ma arido dove corri il rischio di sentirsi sporco e se ti sporchi rischi di non tornare più indietro.

In colpa per non averci pensato immediatamente. In colpa perché pensiamo sempre alla sepsi e mai a perché uno è settico. Perché pensiamo sempre alle stesse patologie ma non ad altre. E ci chiediamo come possiamo evitare di perderci una delle poche diagnosi che davvero sono del medico d’urgenza; importanti come una dissezione aortica, ma molto meno considerata, nonostante sia anche emotivamente più clamorosa.

Ma questo è un altro post.

Perché il restante di questo è solo per Daniele, per il suo mondo che una sera in pronto soccorso si è improvvisamente interrotto e rotto. Mondo che speriamo possa essere curato e ricucito. Entrato sordo e cieco, Daniele improvvisamente si è ritrovato al buio, anche senza più lacrime.

Bibliografia

  1. Sahi D et al. “Mastoiditis”. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. 2023 Aug 8.
  2. Gliklich RE et al. “A Contemporary Analysis of Acute Mastoiditis”. Arch Otolaryngol – Head Neck Surg. 1996;122(2):135-139.
  3. Zhang Z et al. “Subdural empyema with pneumocephaly from acute mastoiditis in a healthy adult: a rare complication of a rare disease”. Am J Emerg Med. 2015;33(8).
Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

5 Commenti

  1. A costo di sembrare superba, ma giuro che io mi sono fermata a ragionare agli esami del sangue cercando di indovinare a che diagnosi voleva arrivare questo post e ho detto “vista la pancitopenia avrà una leucemia acuta mentre l’otite in istruttore di sub era messa come inizio solo per confonderci”… Mentre le transaminasi potevano starci con la leucemia ma non per forza.
    Una volta tanto nella vita (ma ahimè solo in un caso virtuale!) posso dire di averci azzeccato!

  2. Grazie per la condivisione, che lascia ampio spazio a riflessioni, in questo nostro lavoro che con il senso di colpa deve imparare a convivere e a trarne spunti di crescita!

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