giovedì 13 Giugno 2024

Mediastino, questo sconosciuto…

Eleonora, una di tante

Eleonora è l’ennesimo mal di gola di un pomeriggio di dicembre che sembra un pomeriggio di dicembre in poca di epidemia influenzale.

Febbre da dieci giorni con tosse ed escreato giallastro. Non ha iniziato terapia sintomatica. Non ha eseguito antibiotico terapia. Eleonora, non sei eccezionale ma sei come tutte le altre.

Eleonora rispetto a tutte le altre mi sussurra anche che ha anche mal di gola. Vabbé, non sto neanche ad ascoltarla. “Come tutte gli altri”, penso.

I parametri vitali sono di norma. L’obiettività clinica indifferente – la faringe iperemica senza raccolte visibili.

Non so neanche io perché. Forse per la febbre persistente. Forse il turno infinito. Forse tutti i pazienti uguali che fanno si che si smetta di riflettere e si faccia catena di montaggio. Forse tutti i pazienti sono uguali, ma alcuni sono più uguali di altri. La richiesta di esami ematochimici è un gesto automatico, forse neanche troppo meditata e senza neanche grossi sospetti.

esami-mediastinite
Da archivio personale

Eleonora, una delle tante ma non come tante

Gli esami tuttavia sollevano dubbi. E se uno ascoltasse la voce dei pazienti oltre che visitarle, sentirebbe anche una cosa che gli altri non hanno. O meglio – Eleonora non ha una cosa che gli altri hanno – la voce. O meglio un timbro così anomalo. Disfonia si chiama per alcuni. Per me si chiama il più delle volte TC collo.

Questa è quella di Eleonora.

Da archivio personale

Eleonora, sei unica

Tante sono le domande che mi pongo.

  • Cosa sarebbe successo se avessi dimesso Elisabetta con una terapia a base di antinfiammatorio e una valutazione dal curante e dall’ORL a distanza, come avevo medito prima di cliccare su “richiesta esami”?
  • Come è possibile che un banale “mal di gola” si trasformi in un quadro di flogosi mediastinica? O magari questa flogosi la vediamo solo perché a lei abbiamo fatto la TAC che altre persone normalmente non eseguono?
  • Ma poi come si cura questo mediastino?

Mediastino – questo sconosciuto

Il mediastino è l’area posteriore allo sterno e anteriore alla colonna toracica. Il mediastino comprende lo spazio dentro la cavità toracica confinata dai sacchi pleurici lateralmente – inferiormente il diaframma e superiormente lo stretto toracico. Esso contiene molte strutture, alcune di vitale importanza: il cuore e i grandi vasi, la trachea e i bronchi principali, l’esofago, il dotto toracico, il timo.

Da archivio personale

Mediastinite

La Mediastinite è una rara ma severa infezione, definita come una infiammazione del tessuto connettivo e delle strutture intramediastiniche. A causa della vicinanza con strutture vitali, la mediastinite rappresenta un processo patologico con un alto rischio di morbidità e mortalità (riportate in letteratura fino al 20% dei casi).

Eziologia

La mediastinite è causata da varie patologiche che rompono l’integrità delle strutture mediastiniche. Le possibile cause sono:

  • Infezione Profonda da ferita sternale, secondaria a sternotomia (DSWI – deep sternal wound infection) o mediastinite postoperatoria (cardiochirurgia o toracica);
  • Perforazione Esofagea o Bronchiotracheale o Leakage Anastomotici;
  • Mediastinite Necrotizzante Discendente (DNM – descending necrotizing mediastinitis) – secondaria a processi infettivi della testa e del collo tramite la diffusione tramite i piani fasciali; è la causa più frequente;
  • Mediastinite Acuta da diffusione ematogena da sito remoto di infezione;
  • Più rara la possibilità di traslazione/diffusione di infezione polmonare o pancreatica;
  • La mediastinite fibrosante è un processo cronico di cui non parleremo qui.

I patogeni responsabili e la relativa gestione dipende dalla differente eziologia.

Da archivio personale

Diagnosi

I segni e sintomi della mediastinite non sono specifici (febbre, brividi e dolore) e possono dipendere largamente dalla eziologia causante (disfonia, odinofagia). La diagnosi quindi si basa sul sospetto; e il sospetto nasce dalla conoscenza, da una possibile causa di partenza e da un incremento di indici di flogosi altrimenti non spiegata.

La conferma è eseguita tramite una TC con mdc del collo e del torace che identifica spesso il punto di partenza della flogosi e la sua estensione. I segni radiologici sono l’allargamento mediastino, la presenza di pneumomediastino e/o di raccolte mediastiniche ma anche l’incremento di densità del tessuto adiposo, versamenti pleurici o pericarditi, l’ispessimento pericardio o il pneumopericardio.

Diagnosi Microbiologica

Da archivio personale

Oltre alla diagnosi clinica, è fondamentale quella microbiologica per adeguare la terapia e per ridurre sensibilmente il rischio di mortalità del paziente. Quindi coltiva tutto quello che puoi (sangue; aspirazione da ascessi profondi; debridment da tessuti mediastini; BAL).

Trattamento

Sono 3 i pilastri che cooperano per un singolo ed unico scopo: un ritardo fra diagnosi e terapia è associato ad un peggioramento dell’outcome.

Trattamento Antibiotico:

Prima empirico – volto alla copertura dei microorganismi sospetti seguendo i principi di buona pratica antimicrobica; poi guidato dai colturali. La durata ideale non è ben definita in letteratura, nonostante le evidenze sembrano consigliare una terapia prolungata – fra i 14 ed 1 21 giorni – fino a 6 settimane nel caso di presenza di corpi estranei (esempio: fili della stenotomia)

Da archivio personale

Terapia Supportiva

Gestione emodinamica; Gestione delle vie aeree, considerando precocemente il rischio di perdere quella via aerea; Adeguata nutrizione e intake calorico per evitare uno stato catabolico con le modalità adeguate secondo stato clinico (per os – tramite SNG o SND eventuale posizionato endoscopicamente o radiologicamente – eventuale digiunostomia – altrimenti se non altra possibilità NPT).

Trattamento / Procedure Chirurgiche

Controllo della fonte infettiva (cervicotomia / sternotomia / toracotomia) e debridement dei tessuti affetti e procedure per ridurre il rischio di ulteriore inoculo di patogeni (stent esofagee)

Qualsiasi segnale clinico o biochimico di deterioramento dovrebbe essere intercettato precocemente e condurre alla possibilità della necessità del reintervento chirurgico.

Ed Elisabetta?

Dopo 20 giorni di antibioticoterapia a larghissimo spettro e febbre quotidiana a 40°C è andata in sala per la formazione di un’empiema pleurico con necessità di toeletta chirurgica. Ci siamo persi qualcosa?

Bibliografia

  1. Pastene B et al. “Mediastinitis in the intensive care unit patient: a narrative review”. Clin Microbiol Infect . 2020 Jan;26(1):26-34
  2. Kappus et al. “Mediastinitis”. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. 2023 May 23.
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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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