venerdì 27 Gennaio 2023

Medicina d’urgenza: il pensiero di Alessio

Alessio Marra, un collega che lavora presso il PS Papa Giovanni di Bergamo ci ha inviato alcune sue riflessioni sul nostro lavoro. vediamo cosa ha da dirci.


La medicina d’emergenza-urgenza, la sindrome di Tafazzi ed il Cardinal Martini.

Mi lancio in un (spero) primo post su EMPills, con l’idea di riassumere alcuni pensieri personali emersi nelle ultime settimane. Sarò un po’ autobiografico.

Disclaimer

Nasco come internista, sebbene abbia in parte rinnegato le mie origini.

Medicina d’urgenza

Quando ho dovuto scegliere la specialità, Medicina Interna mi è sembrata la scelta più ovvia, basata sulla voglia di confrontarsi ed imparare a gestire “di tutto un po’”, dallo scompenso cardiaco, al diabete, alla cirrosi, alle infezioni d’organo, e così via…

All’epoca la SdS in Medicina d’Emergenza-Urgenza aveva un paio di anni, in Italia il ruolo del MEU non si era ancora ben definito e, specialmente a Genova, non vi era una solida organizzazione, per cui, anche su suggerimento della mia specializzanda “grande”, evitai un salto nel buio.

Ho avuto la fortuna di fare la Specialità in un “vero” Reparto di Medicina Interna, con differenti specialisti al suo interno, ma soprattutto con una casistica molto varia, che mi ha garantito quella formazione a 360° che cercavo.

Pur guardando dall’alto verso il basso la giovane scuola in MEU, mi iniziavo ad interessare al malato critico e a guardare con curiosità al PS, perché, mi dicevo, “è giusto che ogni medico sappia gestire un malato brutto o sapere cosa fare in un infarto” e perchè “a lavorare in PS ci si sveglia un po’”.
D’altronde era uno dei possibili sbocchi per gli Internisti.
Riuscii quindi, fuori Rete Formativa, a trascorrere 4 mesi al Centro EAS dell’Ospedale Papa Giovanni di Bergamo dove, insieme al paziente che conoscevo bene, quello con patologia internistica subacuta (spesso in attesa di posto letto), scoprii il mondo del malato critico, iperacuto ed emergente.

Scoprii una medicina che non conoscevo, estremamente eccitante e variopinta, così tanto da spostare il mio interesse verso la MEU, ed al lavoro in PS. Certo, certe cose non mi erano ancora chiare: ricordo un certo scetticismo e una battuta di scherno, per esempio, nei confronti di un collega (incredibilmente preparato) che asseriva fosse compito del Medico di PS e non del Chirurgo il mettere i drenaggi toracici in PS…

Scoprii soprattutto un mondo giovane, dinamico, con un potenziale di crescita enorme, specialmente sul piano delle competenze personali. Un mondo fatto di colleghi entusiasti, alcuni anche un po’ “pazzerelli”. Congressi dinamici, relatori brillanti, FOAM, “tips and tricks”, simulazioni, corsi professionalizzanti di alto livello.

“Questo è quello che voglio fare, perlomeno adesso che sono giovane!”

Frattanto, la SdS in MEU si è strutturata sempre più e ha iniziato a sfornare Specialisti, alcuni dei quali (con cui ho la fortuna di condividere il posto di lavoro) veramente eccezionali.

La MEU ha acquisito il suo ruolo nel SSN, non solo in PS ma, perlomeno in alcune realtà, anche nell’Emergenza Territoriale. Anche gli Anestesisti-Rianimatori iniziano a riconoscere la dignità del lavoro del MEU, anche quando entra in quello che fino a pochi anni fa era di loro esclusiva competenza.

Eppure…

Eppure, i P.S. sono sempre meno attrattivi, quasi la metà delle borse di Specialità in MEU non viene assegnata, molti MEU (anche giovani) dichiarano di essere in burnout e di volere abbandonare questo mondo.

La Sindrome di Tafazzi.

Sappiamo bene che da anni (se non decenni) i P.S. sono in crisi e sotto pressione. L’emergenza COVID ha solo che acuito questi problemi, allungando ancora di più i tempi di ricovero, riducendo i posti letto, aumentando gli accessi impropri e complicando l’organizzazione interna.

Inoltre, il grave carico emotivo della fase acuta dell’emergenza (prima e seconda ondata in particolare) non è stato ancora digerito da buona parte di noi.

Boarding, overcrowding, bed management, accessi impropri, assenza di supporto da parte della Medicina di Base, assenza di Rete inter-ospedaliera con parziale fallimento del modello Hub & Spoke, carenza di posti letto, turni massacranti, rischio clinico, rischio legale, mancato riconoscimento economico, limitato riconoscimento di ruolo e di competenze, degrado della professione con l’inserimento in PS di cooperative di medici totalmente non qualificati ed inadeguati…

Ma non staremo esagerando?

Mi spiego meglio. I cronici problemi del PS, riesacerbati negli ultimi due anni, necessitano di soluzioni, drastiche e rapide. E, come tutti i problemi, per poter esser risolti devono esser conosciuti, specialmente dal Decisore Politico. Ben vengano quindi le campagne di sensibilizzazione, le manifestazioni, gli interventi nelle trasmissioni TV e nei telegiornali, i tavoli con le Regioni e le richieste al Governo centrale.

Servono e sono infatti servite: oggi tutti sanno che i PS (così come buona parte della Sanità Pubblica) sono al collasso, non se ne è mai parlato così tanto e non sono mai state fatte così tante promesse sul tema. Finalmente anche i sindacati promettono battaglia. E’ già qualcosa di più dell’oblio e del silenzio.

Ma non staremo esagerando?
In questi ultimi due anni non avremo calcato troppo la mano su questi temi? Non ci saremo fatti prendere dalla Sindrome di Tafazzi, quel “masochismo tipico di Tafazzi, personaggio televisivo interpretato da Giacomo Poretti, componente del trio Aldo, Giovanni e Giacomo, comparso per la prima volta nella trasmissione «Mai dire Gol» nel 1995” (Enciclopedia Treccani), che era solito percuotersi i genitali con una bottiglia”?

Perchè se i problemi sono veri, concreti e reali e coinvolgono tutti, è anche vero che parlare sempre e solo di problemi li rende più pesanti ed apparentemente insormontabili, portando a scotomizzare tutto il resto. Ci porta allo sconforto ed alla depressione, ovvero a non vedere altra soluzione se non il mollare tutto. E se questo è vero per la vita, lo è tanto più per il lavoro, specialmente un lavoro pervasivo come il nostro.

Ma non staremo esagerando?
Ovunque mi giro vedo solo lamentele, malcontento, sconforto, depressione e rabbia provenire dal mondo MEU. E non credo ci faccia bene.

Il Cardinal Martini

Il Cardinal Carlo Maria Martini (1927-2012), gesuita, è stato per anni Cardinale di Milano.
Oltre che grande teologo e biblista, grazie alla sua capacità di ascolto
ed accoglienza è stato un punto d’incontro tra il mondo cattolico e quello laico. Ma cosa può avere a che fare con i problemi del PS e della MEU?

Tra i suoi scritti e lavori, alcuni riguardano il sacramento della Riconciliazione (meglio noto come Confessione, inviso a buona parte dei cattolici, anche praticanti), di cui propone uno schema piuttosto differente dal classico “Quante volte?”. Vediamo brevemente di cosa si tratta e di come potrebbe aiutarci. (“Riscoprire il sacramento della Riconciliazione” Lettura di Lc. 15, 11-24: il Padre prodigo)

Confessio Laudis:

“Il primo momento lo chiamo “CONFESSIO LAUDIS”, cioè CONFESSIONE DI LODE:
Invece di cominciare la confessione dicendo “ho peccato così e così”, si può dire “Signore ti ringrazio”, ed esprimere davanti a Dio i fatti, ciò per cui gli sono grato. Abbiamo troppo poco stima di noi stessi. Se provate a pensare vedrete quante cose impensate saltano fuori, perché la nostra vita è piena di doni. E questo allarga l’anima […].”

Perchè non iniziamo a parlare della MEU ricordandoci delle tante belle cose che facciamo in P.S.? Quella diagnosi improbabile ma su cui ci siamo spaccati la testa perchè il quadro non ci tornava, o quella procedura più impegnativa del solito ma che ci è riuscita alla perfezione. La stabilizzazione di un traumatizzato critico. O di quando abbiamo esultato al ROSC di un paziente in arresto cardiaco, quando ha aperto gli occhi e ci ha chiesto “cosa è successo?”. Recentemente, in un PS periferico, smontando notte ho prestato assistenza a un parto precipitoso, insieme al collega montante ed al Rianimatore del 118 (che ha base in questo PS): quanta paura, ma quanta emozione!! E quanta soddisfazione personale e professionale!!

Ma anche quando le cosa vanno storte, quanto è bello un dialogo calmo e franco con dei parenti di un paziente terminale? O quando si può serenamente dire “abbiamo fatto tutto il possibile”, magari anche con gli occhi lucidi, perché a nessun piace dire a un genitore che il figlio è morto. Ma quando riusciamo a parlare bene, a farci prossimi ai nostri pazienti e parenti, sentirsi ringraziare, perche hanno capito che davvero di più non si poteva fare…

Ma anche nel piccolo dovremmo esser più soddisfatti: recentemente una Collega mi ha detto: “Io non mi lamento, perchè sono contenta di poter dare una risposta concreta al paziente che arriva in PS, a prescindere da quanto grave sia”. Che bel modo di pensare il nostro lavoro!

Perchè infine non parliamo delle infinite possibilità di crescita che il PS ci permette: sedazione, ecografia, procedure, farmaci. Ma soprattutto quella interdisciplinarietà, quella COMPETENZA trasversale che cercavo alla fine dell’Università.

Iniziamo a prendere coscienza del fatto che dobbiamo essere e diventare gli Specialisti più bravi di tutti, i migliori come ripete spesso FraDoc.

Chissà come cambierebbe la nostra professione e quanto diventeremmo attrattivi se (ri)cominciassimo a parlare di queste cose, a parlare più delle nostre gioie che dei nostri dolori, delle tante cose che sappiamo e possiamo fare da soli, delle enormi soddisfazioni che possiamo prenderci col nostro lavoro.

Confessio Vitae:

“E allora segue quella che chiamo “CONFESSIO VITAE” LA CONFESSIONE DI VITA. In questo senso: non semplicemente un elenco dei miei peccati (ci potrà anche essere), ma la domanda fondamentale dovrebbe essere questa: “Che cosa dall’ultima confessione, che cosa nella mia vita in genere vorrei che non ci fosse stato, che cosa vorrei non aver fatto, che cosa mi dà disagio, che cosa mi pesa?”. Allora vedete che entra molto di voi stessi. La vita, non solo nei suoi peccati formali, “ho fatto questo, mi comporto male…”, ma più ancora andare alle radici di ciò che vorrei che non fosse.[…]”

In generale siamo molto bravi a far questo “bagno di realtà” solo parlando delle fatiche disistema, come dicevamo prima. Ma quanto ci mettiamo del nostro? E non parlo solo di errore clinico, su cui credo molti siano già in grado di fare autocritica (specialmente i lettori di EMPills).

Non possiamo negare che parte del problema del PS siamo anche noi, quando per esempio facciamo medicina difensiva chiedendo esami in più, quando aspettiamo ore consulenti inutili che già sappiamo non risolveranno il problema del nostro paziente, ma anzi ci complicheranno la vita, facendoci perdere tempo per spiegare il caso clinico e, tipicamente, ci porteranno a chiedere altri esami o suggerire ore di inutile osservazione.

Quando abbiamo paura a dimettere e preferiamo passare la palla al turno successivo, aumentando il numero di malati che stazionano in PS.
Quando facciamo finta che la lista di attesa non sia un nostro problema, non considerando che il paziente da ore in triage E’ GIA’ un NOSTRO paziente. Quando non cerchiamo di aumentare un po’ il ritmo e di sfruttare al meglio i tempi morti, per vedere qualche malato in più a turno.
Quando crediamo che quel paziente di colore in attesa in codice bianco “con cefalea e naso che cola” non abbia un problema meritevole della nostra attenzione, salvo poi scoprire che quel “naso che cola” è una rinoliquorrea, presente da 3 giorni, in un ragazzo con una recente adenomectomia ipofisaria transfenoidale.

Perchè se è vero che in un mondo ideale buona parte dei nostri pazienti non dovrebbe varcare le porte del triage ma trovare assistenza in luoghi differenti dal PS, tutti i pazienti che incontriamo meritano la nostra attenzione e la nostra cura

“Un pianeta migliore è un sogno che inizia a realizzarsi
quando ognuno di noi
decide di migliorare se stesso”
Mahatma Gandi


Seguirebbe un terzo momento, “LA CONFESSIO FIDEI, CONFESSIONE DI FEDE”, ovvero ” un profondo atto di Fede nella potenza risanatrice e purificatrice dello Spirito” a cui credo possiamo attingere solo in parte per il nostro discorso, se non tramutandolo in un certo ottimismo di fondo, che ci porti a non dimenticare mai che, alla fin fine, anche in mezzo a mille avversità, la si riesce a sfangare, a far il bene del paziente e, perchè no, a uscire soddisfatti e divertiti dal nostro turno.

Per concludere

E’ indubbio che la crisi del PS sia drammatica ma non dimentichiamo che anche tanti altri settori del SSN sono in crisi, e che buona parte dei Colleghi Ospedalieri, a prescindere dalla Specializzazione, non se la passano propriamente bene.

Non dobbiamo stupirci se in pochi scelgono la SdS in MEU: sono anni che sentono solo dire le peggio cose sul lavorare in PS, specialmente da chi ci lavora dentro, SIMEU inclusa.


Aver premuto molto il tasto dei problemi del PS ha sicuramente creato nell’opinione pubblica quella consapevolezza di cui c’era bisogno per iniziare a smuovere le melmose acque della politica, ma sinceramente credo che abbiamo esagerato, contribuendo a creare un atteggiamento di grave sfiducia e perdita di entusiasmo, specialmente nei colleghi più giovani, che ormai parlano come dei vecchi lamentosi in attesa della pensione.


Personalmente credo che le soluzioni arriveranno (per esempio in Lombardia una recente delibera la Regione ha preso di petto il problema del boarding e dei posti letto), ma credo che la prima necessità sia riportare entusiasmo verso questa professione, partendo dal basso, da quello che di buono facciamo ogni giorno, che sia piccolo o grande, e dall’orgoglio di cui tutti dovremmo un po’ più rivestirci. Affiancare a questo un pizzico di autocritica clinica e soprattutto gestionale, credo possa esser la chiave per potersi riappacificare col sistema e ridare vigore alla Specializzazione ed al lavoro più belli che ci siano!

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

7 Commenti

  1. Buongiorno Alessio.
    Abbiamo studiato insieme, nello stesso posto, abbiamo avuto un percorso simile, movimentato dalle stesse idee e dallo stesso movente: essere medici nel senso olistico e maturo del termine, con in mano la tecnologia e la medicina delle evidenze, e quella bella soddisfazione nel crescere e vedere problemi risolti.
    Tu hai continuato. Io ho abbandonato la medicina d’urgenza.
    E l’ho fatto perché in realtà non credo sia così.
    Credo, ahimè, che la medicina d’urgenza sia stata un grandissimo abbaglio proprio perché c’è un significativo gap tra il titolo della specialità e quello che lo specialista meu è realmente chiamato a risolvere all’interno dell’ospedale. Tutte cose molto belle quelle che hai detto. Ma purtoppo siamo calati in un contesto ospedaliero e sociale che guarda al medico d’urgenza come il medico che deve trovare un posto letto e traghettare quel paziente fino al reparto, non importa se con o senza una diagnosi. Importa che stia poco tempo in ps, a che possibilmente venga dimesso con un bel pacchettino di consulenze. Se poi il malato è critico, puoi partecipare se proprio vuoi, ma non sei indispensabile, sei un po’ il gregario e l’importante è che tu faccia le richeste. I messaggi del mondo clinico intorno a noi sono molto chiari.
    E le società invece che lottare per conquistare momenti importanti che sono le procedure complesse, le autonomie professionali dove il meu dovrebbe essere protagonista e non “aiutante”, continuano a parlare solo di ecografia e ketamina, in modo direi un po’ anacronistico. I cardiologi hanno afferrato l’emodinamica dai radiologi, i radiologi hanno afferrato l’interventistica dai vascolari, gli urgentisti in certi paesi hanno saputo raccogliere la gestione del malato critico, che deve essere dell’urgentista. In Italia la cultura della medicina d’urgenza non è in mano all’urgentista. I protocolli, la gestione sono tutti in mano ad altre figure. E noi (o meglio voi) “collaborate” ma non ne siete protagonisti. Va bene il bording, non è un problema. Lo faccio 8 ore di fila. Tra una diagnosi e l’altra. Ma, amico mio, se arriva una brutta dispnea o un arresto o un brutto trauma, lo deve gestire il meu. E se ancora ce ne sono pochi a saperlo fare, questi pochi devono essere incentivati, non considerati pesci fuori d’acqua.
    E invece, appunto, sei fuori luogo e devi chiamare figure riconosciute come esperte in quello che dovrebbe essere il tuo.
    Un po’ come se per fare un’angioplastica servisse un radiologo o un cardiochirurgo e il cardiologo guarda da fuori.
    Salvo poi però essere necessari sul malato cronico, sul malato che intasa i pronto soccorso giorni e giorni e non ha una destinazione, allora quel malato è “urgentistico”.
    Purtoppo a quasi 40 anni e dopo 10 che mi dedico all’urgenza, posso dire di aver buttato via tanto tempo, che avrei sperato di impiegare per crescere in qualcosa dove sarei stato riconosciuto e apprezzato. Invece, dopo anni di sala rossa, operatoria, migliaia di procedure, ecografie… Vado via e la percezione è che non sia un problema. Va bene la cooperativa. E come con me, è successo per molti.
    La percezione è quella perché sul serio va bene la cooperativa in un sistema come il nostro. Smazzare malati in fretta e al minimo problema che ti puzza, farli vedere allo specialista di settore che risolve il problema. E sinceramente è un po’ pochino per uno specialista. Questo è il modello che ho combattuto per 10 anni.
    Adesso basta. Adesso salgo al primo piano. E scendo su chiamata. Perché così hanno voluto che sia. E quando mi chiedono che specialità consiglio, rispondo: tutte tranne meu.

    • Ciao Albe!
      Condivido parte del tuo discorso, specialmente pesante per un fuoriclasse come te. Tuttavia bisogna considerare un paio di cose. Intanto la maggiore o minore “autonomia” del MEU dipende dalla sede di lavoro, nonché dalle proprie competenze (reali). Verissimo che le Società dovrebbero iniziare a guardare oltre a ecografia e ketamina, defininendo la figura del MEU per quello che dovrebbe essere, e PRETENDENDO che come tale venga riconosciuta. D’altra parte per costruire questa figura e questo cambiamento di mentalità ci vuole tempo e passione, e, lasciamelo dire, professionisti come te: bisogna guadagnarsi quel ruolo di leader, dimostrando di esser i migliori.

      Speriamo di incontrarci presto, buon vita!

  2. Bellissimo post! Grazie ad Alessio che l’ha scritto e a Carlo che l’ha pubblicato.
    Credo che l’atteggiamento mentale di cui parla Alessio – con cui ho la fortuna di lavorare – sia cruciale anche nella vita, oltre che nel lavoro.
    Sono convinto che chi lavora in Pronto Soccorso possa fare la differenza per ogni malato che incontra. Lo stesso e’ nella vita: la nostra soddisfazione dipende da come reagiamo a quello che ci succede, dalle piccole (tante) alle grandi cose (rare).
    Abbiamo la fortuna di poter curare chi arriva da noi senza filtri di giorno o di orario, tutti i giorni dell’anno. La gratitudine per chi ci ha fatto studiare, vivere in una terra meravigliosa e lavorare in equipe e’ alla base di tutto.
    Come dice Hanna Arendt: ‘Essere fedeli alla realtà delle cose, nel bene e nel male, implica un integrale amore per la verità e una totale gratitudine per il fatto stesso di essere nati’.

    Grazie ad Alessio per avercelo ricordato
    Roberto Cosentini

  3. Caro Alessio, bellissimo articolo. Io sono come Alberto, ma 10 anni più vecchio ed esperto. la medicina d’urgenza in Italia non esiste non ha dignità professionale non ha un corpo dottrinale. Il punto più basso è il fatto che è stato deciso che il mio ruolo può essere svolto da un neolaureato (massima ammirazione per i giovani Colleghi che ci aiutano) che ha fatto gli ultimi 2 anni di università online e nessun tirocinio. Chiudo baracca e burattini anche appena posso.

  4. Però questo discorso di “non chiediamoci cosa può fare il sistema per noi, chiediamoci cosa possiamo fare noi per il sistema” rischia di ritorcersi contro di noi; anzi, SI È GIÀ ritorta contro di noi, visto che lavorare per il sistema a prescindere da quello che dovremmo fare è esattamente ciò che facciamo ogni giorno. Mi rifaccio al commento di Alberto più su: quello che il sistema ed i colleghi ci chiedono di fare è tenere vuoti i loro reparti, “ammazzare le liste” di codici verdi e, quando arriva un po’ paziente più complesso (il famoso “paziente brutto”), chiamare “i dottori grandi”, quelli che scendono con la puzza sotto il naso e che fanno esattamente quello che avresti fatto tu, solo che loro lo possono fare perché sono “gli specialisti”. Io sono un medico giovane, in P.S. lavoro da un cinque anni circa, ho girato metà della regione in cui ho fatto la specialità per avere una formazione che ritengo discreta e lavoro attualmente in un’isola felice dove posso fare tante di quelle cose per cui ho studiato: ma non è così dappertutto, anzi. E noi non dobbiamo continuare a dire: vabbè, però anche noi dobbiamo fare la nostra parte. Noi dobbiamo dire: la nostra parte la facciamo, e abbondantemente; è tempo che qualcuno ascolti anche i nostri bisogni e le nostre necessità. A cominciare dalle società scientifiche.

  5. Ciao! Il mio articolo non voleva esser un invito al “si può fare di più” (posto che a volte è anche così), ma più a guardare il problema da una altra prospettiva. Per quel che riguarda gli Specialisti…se te la senti di gestire in autonomia un paz “brutto” fallo, come dovremmo farlo tutti noi. Iniziamo a non chiedere più consulenze e a fare noi..ma bisogna fare bene eh, perché è solo sul campo che possiamo acquistare quella dignità che ancora manca. Il problema degli Specialisti e del lavoro in Team da quel che vedo nella mia realtà (che è una isola felice) è molto MEU dipendente…

    • Be’, ma noi le cose da quella prospettiva le guardiamo, anzi, le abbiamo già guardate, altrimenti non faremmo questo lavoro; meglio, non lo avremmo scelto e non lotteremmo con le unghie e con i denti per renderlo migliore. Ma questo non migliorerà la qualità delle vita di chi lavora in emergenza, perché non siamo noi che lavoriamo male: è il sistema che ci fa lavorare male. E finché noi diciamo “ok, sono io che devo trovare un modo per essere resiliente”, non solo non facciamo emergere i nostri problemi, ma ci carichiamo di colpe che non abbiamo: la resilienza è una truffa, perché non è responsabilità nostra se lavoriamo in un ambito che non ci fa dare il meglio e ci chiede l’impossibile senza neppure darci una dignità professionale, assumendo il primo che passa (con tutto il rispetto) perché tanto l’importante è che il turno vada coperto. Io le procedure le faccio ed il paziente critico me lo gestisco tranquillamente; ma se accanto hai un collega che crede che il tuo compito sia continuare a chiamare e “non perdere tempo” a fare cose che può fare qualcun altro, allora il tuo sforzo individuale è inutile. Il problema dell’emergenza non è il problema del singolo medico che ci lavora, e che fa di tutto per lavorarci bene: è un problema collettivo, e direi anzi sociale.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti