Mercoledì è una simpatica ragazzina di sedici anni che viene portata in PS una fredda mattina di gennaio da un equipaggio medicalizzato del 118.
L’accettazione del triage recita così: RIFERITE PARESTESIE DI ENTRAMBI GLI AA INFERIORI IN PAZIENTE VISITATA DUE DIE ORSONO IN ALTRO NOSOCOMIO E DIMESSA CON DGS DI “LOMBOSCIATALGIA”. CODICE VERDE.
Entrati in ambulatorio ci apprestiamo a visitare la paziente quando accade qualcosa di strano;
La ragazza ha un episodio di enuresi e riferisce di non sentire più le gambe.
Ad un attento esame obiettivo emerge una chiara anestesia ” a sella ” che comincia ad interessare anche la parte distale delle coscie. Il test di Lasegue è negativo bilateralmente così come i trigger points di valleix. Il test di Wasserman non è eseguibile in quanto la componente algica degli arti inferiori comincia a diventare invalidante.
Dopo un consulto sulle possibili diagnosi differenziali con il neurologo si opta per l’esecuzione di una RMN in regime di urgenza con l’ipotesi diagnostica di una ” sindrome della cauda equina “.
Ecco cosa otteniamo dopo aver eseguito la RMN:
.. ecco finalmente la diagnosi!!
Si tratta di un ANGIOMA CAVERNOSO con evidenti segni di recente sanguinamento.
DISCUSSIONE:
*Gli angiomi cavernosi sono situati generalmente a livello dei corpi vertebrali, specialmente del tratto dorsale inferiore e lombare. Raramente però sono diagnosticati come reperti isolati nello spazio epidurale o intradurale intramidollare. Gli angiomi cavernosi vertebrali sono solitamente asintomatici e sono diagnosticati accidentalmente. Talora possono causare dolore rachideo ed eccezionalmente compressione radicolo-midollare, per estensione dell’angioma stesso nello spazio extradurale o per crollo della vertebra o per la comparsa di un’ematoma epidurale. Gli angiomi cavernosi intramidollari, più specificatamente di pertinenza neurochirurgia, invece possono evidenziarsi lentamente per l’instaurarsi di una progressiva mielopatia associata a deficit neurologici, secondaria ad episodi di microemorragia o ad un effetto massa locale dovuto all’ingrandimento della lesione. Altra modalità di presentazione dei cavernomi è l’insorgenza acuta di deficit neurologici in conseguenza di un’importante emorragia in sede della lesione e nei tessuti adiacenti. Ovviamente in tale caso la clinica dipende sia dalla sede, che dall’estensione dell’emorragia.
TRATTAMENTO:
* “Gli angiomi cavernosi devono essere asportati chirurgicamente in presenza di una clinica significativa, correlata ad un’emorragia o ad un’eventuale effetto massa. Se invece la sintomatologia è moderata o lieve è tuttora difficile stabilire l’atteggiamento più appropriato. In letteratura alcuni autori sono a favore di un comportamento di tipo conservativo con controlli neuroradiologici routinari, mentre altri concordano con un intervento chirurgico precoce. A supportare quest’ultima tesi ci sarebbe l’alto rischio di risanguinamento in cavernomi già sanguinanti, la notevole morbidità di questi angiomi, soprattutto quelli localizzati a livello cervicale ed il promettente outcome dei pazienti operati. Durante l’asportazione del cavernoma è elevato il rischio di causare deficit iatrogeni ad una struttura delicata e minuta come il midollo spinale. Per tale motivo si può ricorrere al monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio per minimizzare eventuali danni invalidanti e gravi deficit postoperatori”.
*( cit. della fonte del testo: NCH UDINE. )
RAZIONALE:
La richiesta di una RMN in regime di urgenza è spesso vista con diffidenza e ritenuta come poco utile ai fini diagnostici in urgenza;
Il caso clinico specifico costituisce, infatti, una delle pochissime eccezioni a tale diffidenza. La precocità di riconoscimento di una sindrome compressiva come quella in esame, consente un rapido trattamento di decompressione evitando gravi lesioni ischemiche non reversibili.
Ora Mercoledì può tornare a sorridere
Felice Arcamone
Emergency Triage Nurse
AOR S. CARLO – Potenza –
account twitter: @felixarcamone
Sarebbe stato possibile visionare l’angioma con una TAC?
Concordo con Carlo Alfonso; la nostra scelta di fare la RMN è stata dettata dalla maggiore precisione diagnostica visto che la diagnosi presuntiva era una sindrome della cauda; fare una tac avrebbe voluto dire irradiare la paziente per un risultato meno chiaro .. quindi a che pro ??
Alfonso,
non posso certo dire di essere un esperto ma molto probabilmente la TC avrebbe consentito, sebbene dotata di una minore precisazione diagnostica, di arrivare alla diagnosi, anzi viene considerata un esame più attendibile della RMN nei casi di sanguinamento recente dell’emangioma. Non bisogna dimenticare però che la risonanza evita di esporre i pazienti a radiazioni ionizzanti, particolare assolutamente da non trascurare. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19953116
La TAC avrebbe visto, ma solo la RMN poteva eventualmente vedere alterazioni dei tessuti molli, compressioni e altre patologie non “Taccabili”.
La RMN è uno strumento molto molto utile, in questi casi.
E, come dice Carlo D’Apuzzo, non dimentichiamo il quantitativo di radiazioni evitate.
Sperando che non scoprano che anche i campi magnetici alterano il DNA!! 😀
La RMN era, a mio parere, l’esame di scelta, in quanto potevano esserci alterazioni dei tessuti molli non ben visualizzabili alla TAC.
Dimettere una “doppia” lombosciatalgia….Mhhh… parte che in una giovane, all’inizio, si poteva pensare a una Guillane-Barrè…Io darei un ritorno all’altro nosocomio. Il vostro traigista come l’ha triagiata (mamma mia, come viene male, scritto!!!)?
non so come l’abbia triagiata .. personalmente avrei scritto: recidiva algica di paz gia’ visitata presso altro nosocomio e dimessa con dgs di lombosciatalgia. lasegue + , wasserman + , trigger points di valleix dolorabili alla dgtp in alto e medio gluteo . pv nei range di norma . COD VERDE.