sabato 15 Giugno 2024

Meglio la pillola…

La signora Giovanna è una donna di circa 40 anni senza particolari problemi di salute. Dalla mattina lamenta un malessere generale con un senso di affanno di respiro.” Non è normale, sa sono una sportiva, vado a correre tutti i giorni ma oggi mi sento proprio male”. Alla domanda di rito “Assume farmaci ?”, la risposta è immediata ” No nessuno”.” Neanche la pillola?”. ” Ah, dimenticavo metto il cerotto”. Il cerotto transdermico anticoncezionale così come le pillola, raramente vengono considerati farmaci.

Appena sento la parola cerotto scatta immediatamente un meccanismo nella testa come se avessi già fatto la diagnosi. ” Ha l’embolia polmonare!” penso tra me e me. Ho appena letto sul BMJ che le donne che usano il cerotto transdermico hanno un rischio tromboembolico di gran lunga superiore alla pillola. Di questo voglio parlare oggi.

L’articolo appena pubblicato su BMJ dal titolo  Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10 è open access, quindi potete leggerlo integralmente.
Lo studio
Al fine di valutare il rischio di trombosi venosa delle donne che assumevano contraccettivi non orali è stato condotto uno studio di coorte consultando 4 registri nazionali in Danimarca nel periodo compreso tra gennaio 2001 e dicembre 2010. Sono state studiate 1.626.158 donne di età compresa tra 15 e 49 anni con una storia clinica negativa per precedenti episodi trombotici o cancro.

Obiettivo
Obiettivo principale dello studio verificare l’incidenza di trombosi nelle donne che utilizzavano dispositivi anticoncezionali ormonali transdermici, vaginali, intrauterini o sottocutanei; il rischio relativo rispetto alle donne che non usavano anticoncezionali ormonali e rispetto a quelle che invece assumevano contraccettivi orali standard costituiti da levonorgestrel e 30-40 mcg di estrogeno.

Risultati
– L’incidenza di trombosi venosa tra le donne che non usavano contraccettivi ormonali è stata di 2,1 eventi per 10.000 donna/anni
– L’uso di contraccettivi ormonali orali ha dimostrato un’ incidenza di 6,2 eventi/10.000 donna/anni con un rischio di aumento di incidenza di trombosi venosa di 3.2 volte
– L’incidenza per le donne con dispositivi transdermici è stata invece di 9,7 eventi con un rischio relativo paragonato alle non-users di 7,9 e di 2,5 se confrontato con le donne che assumevano contraccettivi orali
– L’uso di contraccettivi ormonali  vaginali combinati determinava un’incidenza di 7.8 eventi 10.000 donna/anni con un rischio relativo rispetto alle non utilizzatrici di 6.5 e di 2.0 per coloro che utilizzavano contraccettivi orali.
– I dispositivi sottocutanei causavano un incidenza di 1,7 eventi con un rischio relativo di 1,7 rispetto alle non users e di 0,4 nei confronti dei contraccettivi orali
– I dispositivi intrauterini determinavano un rischio relativo rispettivamente di 0,6 e 0,2 nei confronti delle donne che non usavano una contraccezione ormonale ed in quelle che invece utilizzavano la “pillola”.

Limitazioni

Lo studio, come sottolineato nell’articolo, non ha potuto tener conto della predisposizione genetica né del body max index. L’adiposità infatti è un ben noto fattore predisponente la trombosi venosa profonda

Conclusioni
Gli autori concludono che, secondo i dati emersi dal loro studio, il rischio trombotico nelle donne che utilizzano i cerotti transdermici e  gli anelli vaginali come contraccettivi ormonali è molto aumentato mentre lo è solo lievemente per  quelli sottocutanei. L’utilizzo dei dispositivi intrauterini non determinava invece un aumento del rischio.

Commento
Lo studio pur considerando le limitazioni ci dice che le modalità di assunzione diversa del contraccettivo ormonale non sono uguali dal punto di vista del rischio trombotico e di queste devono tenere conto in primis le donne quindi i ginecologi ed i medici prescrittori. Devono anche tenerlo a mente tutti i medici quando ci troviamo di fronte una paziente con sospetta malattia tromboembolica che assuma questi farmaci o abbia questi dispositivi contraccettivi

La paziente aveva una CUS negativa ed un D Dimero normale. Le venne programmato, visto il fattore di rischio, un ecodoppler venoso a sette giorni che risultò anch’esso nella norma.
Per fortuna un fattore di rischio elevato non significa sempre malattia.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

8 Commenti

  1. PG,
    sai bene che quello che facciamo a volte in PS è escludere problematiche di rilievo più che arrivare ad una diagnosi certa, che peraltro non sempre è possibile raggiungere. Nell’occasione il disturbo della paziente è stato etichettato come una somatizzazione di ansia, questo però solo con il senno di poi…

  2. Scusate la mia ignoranza, ma non conosco i dispositivi sottocutanei, ne ho solo sentito parlare. Potreste dirmi qualcosa di più? Di sicuro li ho “incontrati” nel mio lavoro di pronto soccorso , ma, ahime’, non li ho “notati” perche’ forse non ho fatto la domanda giusta…Beh, ora ho imparato la lezione!
    Grazie!

  3. Nowhere man,
    non ne so molto.Personalmente non ho mai visitato pazienti che ne facevano uso. Sono dispositivi della lunghezza di alcuni centimetri e di pochi millimetri di larghezza che vengono inseriti sottocute e da poco introdotti in commercio in Italia. La durata dell’attività anticoncezionale è di almeno tre anni.

  4. salve a tutti. La conclusione dello studio mi lascia interdetto…cioé: i contraccettivi non orali non dovrebbero, avendo un minore metabolismo epatico (mancando il metabolismo di primo passsaggio), essere in teoria MENO pro-trombotici?Come si può spiegare sec voi il risultato del genere?

  5. Inizialmente anche io sono rimasto un po’ perplesso. In realtà, a pensarci bene, proprio perché non hanno inizialmente un significativo metabolismo epatico presentano un emivita maggiore rispetto a quelli assunti oralmente. Comunque è una mia supposizione e per questo sto cercando una risposta meno intuitiva.

    • Monte83, Roberto, grazie delle vostre osservazioni. Non conosco una risposta precisa, ma penso che l’ipotesi espressa da Roberto sia ragionevole e concorde con quanto ipotizzato dagli autori dell’articolo: “Another possibility, however, is that the non-oral route influences the coagulation system and liver
      differentially compared with the oral route”.

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