giovedì 13 Giugno 2024

Meglio una TAC total body?

Nella nostra città esiste un trauma center, per cui tranne alcune eccezioni , i traumatizzati gravi vengono trasportatori lì. Questo, a volte,  ci mette in difficoltà, allorquando ci troviamo a gestire questo tipo di pazienti. E’comprensibile che in occasioni come queste si tenda a cercare di ovviare richiedendo un maggior numero di test, in particolare nell’essere piuttosto liberali nelle richieste di TAC estese a tutti i distretti corporei: la cosiddetta TC total body. Esiste però un razionale per questo modo di agire?

E’ stata pubblicata on line su Emergency medicine Journal una revisione sistematica e una metanalisi proprio su questo argomento dal titolo Systematic review and meta-analysis of routine total body CT compared with selective CT in trauma patients vediamone le linee essenziali

L’uso della TC total body è sempre più diffuso nella valutazione iniziale dei pazienti traumatizzati in modo grave. Obiettivo di questa revisione è stato verificare se questo atteggiamento fosse suffragato da dati della letteratura in termini di una riduzione della mortalità o della durata della permanenza dei pazienti in pronto soccorso

Per questo scopo gli autori hanno utilizzato i principali database Pubmend e Cochrane library

Risultati
Nessuno studio era randomizzato
Sono stati trovati 5 studi per complessivi 8180 pazienti che  hanno fornito informazioni sulla mortalità, quattro invece con 6073 pazienti, dati sul tempo di permanenza nei dipartimenti di emergenza.
Negli studi analizzati non vi è stata una differenza significativa nella mortalità nei pazienti sottoposti a TC total body (pooled OR=0.68; 95% CI 0.43 to 1.09, p=0.11). Vi è stata invece una riduzione significativa nel tempo di permanenza dei pazienti in pronto soccorso per una media combinata di otre 30 minuti nei traumatizati sottoposti alla whole CT (95% CI −51.78 to −13.00; p=0.001).

Conclusioni
Gli autori concludono con l’auspicio che studi randomizzati futuri possano aiutare a rispondere alla domanda iniziale, tenendo condo sia dei costi economici che dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Commento personale
Credo sia semplicistico dire che una volta avviato un grave traumatizzato alla TAC la tendenza della maggior parte di noi è quella di avere il maggior numero di informazioni possibili. Sappiamo bene pero che e radiazioni non sono acqua fresca e che spesso questi pazienti sono giovani; anche in assenza di studi randomizzati come sempre il buon senso dovrebbe governare le nostre azioni. Lo direbbe anche monsieur de La Palice…

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Noi chiediamo rx bacino, torace e colonna in toto + ECOFAST extended + rx mirati su sospette/evidenti fratture
    A seguire TAC cranio + eventuale passaggio C-D e altri eventuali tagli mirati.
    SE la dinamica è suggestiva (o se rx o ETG sollevano dubbi) TAC torace/addome

  2. Sicuramente un approccio con l’utilizzo della radiologia convenzionale integrato con la EFAST credo sia ragionevole in una buona percentuale di pazienti anche se richiede più tempo; se la cinematica del trauma è stata importante, il paziente traumatizzato in modo severo la TC total body penso sia da preferire. Il timing chirurgico rimane sempre un problema aperto la cui decisione ultima spetta ovviamente ai chirurghi, ma su cui possiamo e dobbiamo dire la nostra.

  3. il timing, però, dovrebbe essere quello della “golden hour”, o sbaglio? e in “quel timing” quante volte il Paziente è ancora “in carico” a noi (che già abbiamo fatto l’impossibile per stabilizzarlo)?
    In sostanza: il Pz. muore sotto la TAC perché il chirurgo (o la maggior parte dei chirurghi) vuol sapere “esattamente” dove sanguina e la c.d. “laparatomia esplorativa” (tanto decantata nei testi ATLS) è molto più di una pia illusione (almeno nella mia esperienza e in diverse realtà, compresi i Trauma Center).
    Mi spiace Carlo, ma, o decidiamo di agire Tutti secondo EBM, o è meglio che ognuno si tenga i suoi “timing” (e nascerebbero conflitti pesanti,certo! ma forse chiarificanti, una volta per tutte!), perché se troviamo del “nero” nella pancia o nel torace di un politraumatizzato il “mio (nostro?) timing” dovrebbe essere quello necessario a scrivere sulla cartella clinica: “esito: ricovero in Chirugia per emorragia occulta post-traumatica in atto”, punto.
    Io non sopporto più di vedere Giovani ancora vivi (con prognosi “quoad vitam” severissime) che continuano a morire per interventi procrastinati!
    Detto crudelmente: è meglio che muoiano sotto la TAC o sotto i ferri?
    La possibilità di un barlume di sopravvivenza gliela dà la TAC o un bisturi?
    Se il nostro compito (ognuno nel proprio ambito) è quello di tentare di “fare un piccolo sgambetto al Destino”, ebbene quello “sgambetto” deve essere fatto e nei “timing” che attualmente la EBM ci suggerisce, altrimenti è meglio che qualcuno cambi mestiere…
    Scusa i toni e grazie ancora per l’ospitalità

  4. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG.
    Lancet. 2009 [anteprima disponibile on-line]
    Effetto sulla sopravvivenza della TAC total body nel trattamento iniziale del paziente traumatizzato: uno studio retrospettivo e multicentrico

    Questo studio, come altri, mostra che la TAC total body riduce, in effetti, la mortalità (studio non perfetto, certamente, ma sempre di tutto rispetto).
    Nei traumi severi, con paziente stabile, la TAC total body sarebbe da preferire.
    Non tutti i DEA hanno ecografi, ahimè, non ci nascondiamo dietro un dito, e non tutti i Medici lo sanno usare…soprattutto i Chirurghi (che sono ancora presenti nei DEA grazie alla “intelligente” organizzazione di molti DEA piemontesi ma anche non), non nascondiamoci dietro un altro dito.
    La TAC è certamente più difficile da leggere che una ecografia, ma non è operatore-dipendente e fornisce un quadro completo. Inoltre, molto molto spesso, nei traumi importanti dobbiamo eseguire TAC cranica…per cui il paziente va comunque in TAC!!! E le TAC di oggi sono molto veloci…

    EBM e buon senso ci accompagnino sempre… 🙂

    Buon lavoro a tutti…

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