giovedì 22 Luglio 2021

Metti altre due placche…

L’altro giorno mi sono imbattuto in questo articolo pubblicato su American Journal of Emergency Medicine Double external defibrillation for shock-refractory ventricular fibrillation cardiac arrest: A step towards standardizationlink e ne sono rimasto incuriosito.

La doppia defibrillazione trova oggi un qualche spazio nella gestione del paziente iun arresto cardiaco con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza pulso refrattarie?

Ventricular_fibrillation

Doppia defibrillazione cosa ne sappiamo?

La Double (or dual) external defibrillation (DED) è la procedura che raddoppia il numero di placche per la defibrillazione nei pazienti in arresto cardiaco con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso refrattarie; cioè che non rispondono a 3 o più tentativi di defibrillazione standard.

Il suo uso è diventato via via popolare nei servizi di emergenza terrirtoriale d’oltre oceano come ultima spiaggia nel tentativo di interrompere tali aritmie.

Tuttavia non ci sono studi controllati che ne documentino l’efficacia e i protocolli in uso sono differenti in base alle realtà locali

Anche la nomenclatura può essere diversa.

Obiettivo dell’articolo

L’articolo si pone l’obiettivo di fare chiarezza anche su questo aspetto e di standardizzare un protocollo per la procedura.

Definizione e terminologia

Double (or dual) external defibrillation, anche nota come DED, la double simultaneous defibrillation (DSiD), la double sequential defibrillation (DSD), o la dual axis defibrillation, fa riferimento all’uso di due defibrillatori per un paziente con una fibriilazione ventricolare refrattaria.

Per la nomenclatura si fa riferimento alla DED per parlare in generale di doppia defibrillazione esterna con erogazione di energia pari a 200-360 j da parte di due diversi defibrillatori bifasici.

La doppia defibrillazione può avvenire simultaneamente (DSiD) o in sequenza ((DSD).

Quale procedura scegliere

Allo stato attuale delle conoscenze non ci sono evidenze che una procedura ( defibrillazione simultanea rispetto a quella in sequenza) offra dei vantaggi link nè che la doppia defibrillazione sia da preferire a quella standard linklink

Diversi gli approcci possibili con uno o due operatori, una o entrambe le mani.

Dove metto le placche?

Le placche possono essere applicate sulla superficie anteriore del torace una a fianco all’altra

o una anteriormente e l’altra posteriormente.

doppia-defibrillazione-placche-antpost

La cosa importante è che non si tocchino.

Protocollo e standardizzazione

Con la premessa che quello che ha maggior impatto sulla sopravvivenza del paziente nell’arresto cardiaco non traumatico extraospedaliero è rappresentato da:

  • una rianimazione cardio-polmonare di alta qualità sul campo e durante il trasporto
  • ridurre i tempi di gestione del paziente sul campo
  • identificare i pazienti che possono giovarsi di procedure come l’ECMO, PCI e CAG

Gli autori propongono un protocollo di standardizzazione con specifici criteri di inclusione e esclusione

L’importanza delle risorse

Non è superfluo ricordare che uno dei limiti di utilizzo della DED è propria la sua disponibilità sulla scena.

E’ difficile per un equipaggio di soccorso avere due defibrillatori e richiedere l’intervento di un altro puo richiedere troppo tempo.

In questi casi il trasporto in ospedale può rappresentare un’opzione migliore

Il protocollo

Gli autori consigliano che lo shock venga erogato in modo sequenziale con il vettore disposto ortogonalmente al massimo del’ energia disponibile

Sappiamo che il ROSC (Return of spontaneous circulation) è un importante fattore per l’outcome neurologico, l’obiettivo del protocollo è proprio quello di ottenere un ROSC precoce

E’ bene ricordare però che…

Anche se la DED è parte di diversi protocolli di servizi di emergenza urbani degli Stati Uniti, dopo averla sottoposto a una revisione sistematica, non è stata approvata dall’ILCOR – link

Resuscitation (ILCOR) has advised against the routine use of this intervention after performing a systematic review that compared DED with the current standard of care (standard defibrillation) for the treatment of adults with refractory VF/VT OHCA (weak recommendation, very low certainty of evidence)

Anche le recenti linee guida ERC hanno dato parere negativo al di fuori di programmi di ricerca – link

Do not use dual (double) sequential defibrillation for refractory VF outside of a research setting.

Studi in corso

Il DOuble SEquential External Defibrilla- tion for Refractory Ventricular Fibrillation (DOSEVF) trial, è uno studio registrato su ClinicalTrials.gov, NCT04080986.

Il suo obiettivo è quello di verificare se e come la DED possa essere di beneficio.

I risultati sono attesi per il 2022

Conclusioni degli autori

Gli autori enfatizzano che questo lavoro possa fornire il necessario backgraound per i servizi di emergenza che attualmente utilizzano la DED.

Sottolineano inoltre la difficoltà di eseguire studi numericamente efficaci in grado di dare risposte affidabili riguardo all’utilità di questo approccio alle aritmie ventricolari refrattarie.

Considerazioni personali

Posto che al momento non ci sono dati che consiglino il suo utilizzo, anche considerando il parere negativo di ILCOR e ERC, credo che uno spiraglio, in termini culturali di approfondimento e studio, per questa pratica rimanga.

Esiste poi il problema logistico di poter usufruire di due defibrillatori nello stesso momento sul singolo paziente. Cosa praticabile in pronto soccorso, assai più difficilmente sul territorio.

In caso di fallimento dell’ALS e in casi selezionati,al momento attuale viene molto enfatizzato l’eventuale ruolo dell” eCPR (extracorporeal CPR) come rescue therapy

Questo é infatti uno dei top 5 messages delle linee guida ERC ALS 2021

Come sempre molto interessato all’opinione degli operatori sul campo.

Articolo precedenteTre medici e una gamba
Articolo successivoLo chiamavano Long Covid
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

4 Commenti

  1. Ciao Carlo, mi permetto di intervenire perché mi interesso da anni di trattamento dell’arresto cardiaco sopratutto in un’ottica di superamento di quelli che sono i messaggi spesso superficiali delle linee guida. In quest’ottica ho provato la DSD sul territorio e ti assicuro che è fattibile, sicura sia per gli operatori che per gli strumenti ma naturalmente non posso dare giudizi sull’efficacia o meno. Come da te suggerito in merito alla reale efficacia mi atterrei all’esame della letteratura disponibile in attesa di nuovi e più consistenti trial. Fatto sta che il tema è molto attuale visto che alcune agenzie EMS già la prevedono come procedura standard per la FV/TV refrattaria. Per chi volesse comunque anche da noi avere un’alternativa in più rispetto alla defibrillazione classica, ma non contravvenire alle linee guida, suggerisco in caso di FV/TV che persiste dopo 3 scariche con placche in posizione classica la possibilità di posizionando le placche in antero-posteriore (previsto dalle linee guida) per intercettare un’asse alternativo dell’aritmia cambiando il vettore della defibrillazione. Concludo ricordando che la migliore terapia per la FV/TV refrattaria è la riperfusione e che quindi il load and go verso una cardiologia interventistica o un centro ECMO è sicuramente la strada da perseguire. Grazie come sempre di esserci. Mario

  2. Concordo con il collega Rugna, segnalo che almeno in Piemonte le ambulanze di soccorso avanzato dispongono di monitor defibrillatore e di defibrillatore semiautomatico. Ciò rende possibile la pratica della doppia defibrillazione.
    Grazie per il post.
    Andrea
    Medico 118

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti