23
Set
2013
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Metti su il bombardone…

colostomiaMaria è una donna di poco più di 60 anni, l’avevo “incontrata” circa una settimana prima nella nostra area di osservazione a causa di un ascesso diverticolare con una perforazione coperta che il chirurgo, nell’intento di risparmiarle una colostomia, aveva deciso di trattare conservativamente. Il radiologo interventista aveva così aspirato il pus e la paziente, dopo un breve ricovero in chirurgia, era stata dimessa con l’indicazione ad eseguire successivamente l’intervento di resezione intestinale in regime di elezione.
Purtroppo il dolore addominale e la febbre erano ricomparsi, cosi Maria era ritornata in pronto soccorso. L’addome era dolente e gli ematici documentavano una spiccata leucocitosi neutrofila e una PCR molto elevata.Il chirurgo, chiamato in consulenza, aveva posto l’indicazione chirurgica, sebbene non con un urgenza immediata. “Inizia antibiotici e antidolorifici, a fine mattinata dovremmo riuscire a prendere la paziente in reparto..” Cosi io faccio, ma nonostante piccoli boli ripetuti di morfina la paziente continua a lamentare dolore, cosi risento il chirurgo:” Ha ancora dolore dopo la morfina? perché hai usato la morfina? Mettile su il bombardone e vedrai che in poco tempo starà meglio…”

https://gmep.org/media/14845  https://gmep.org/media/14846

Sappiamo bene che la medicina non è una scienza e che i medici a volte seguono protocolli non proprio suffragati da forti evidenze scientifiche e il trattamento del dolore uno degli scogli, a volte più difficili da superare per chi lavora in pronto soccorso.
Queste le premesse credo che hanno indotto gli ortopedici dell’ospedale dove lavoro, ormai molti anni fa, a sperimentare un cocktail analgesico da utilizzare nelle forme resistenti di lombalgia acuta: il cosiddetto bombardone.
Cosa compone quindi questa miscela? In una soluzione fisiologica allo 0,9% si aggiunge una fiala di tramadolo da 100 mg , una di metoclopramide, una di ketoralac da 30 mg e una di ranitidina, dove metoclopramide e ranitidina avrebbero il compito di”mitigare” gli effetti avversi sull’apparato gastrointestinale di tramadolo e ketoralac.
La miscela così costituita è senza dubbio efficace e pian piano il suo uso si è diffuso all’interno dell’ospedale nelle forme di dolore moderato severo, appena prima dell’uso di “oppiacei veri” come morfina e fentanil e spesso in sostituzione di essi.
Esiste però un razionale in questa combinazione di farmaci, e in quale occasione possiamo utilizzarla?
Non ho fatto una ricerca approfondita, ma ho dato uno sguardo ai singoli farmaci su Dynamed e ho consultato i foglietti illustrativi

Tramadolo

Tramadol_HClCredo sia un farmaco tra i più utilizzati nel trattamento del dolore moderato – severo in pronto soccorso, anche se gravato da una serie di effetti collaterali tra cui la nausea per cui spesso viene usato in associazione a un antiemetico come la metoclopramide.

Agisce legandosi ai recettori mu degli oppioidi e ha una debole azione di inibizione sul reuptake della noradrenalina e della serotonina.

La sua potenza analgesica viene considerata pari a 1/10- 1/6 della morfina.

In caso di sovradosaggio l’antidoto è rappresentato dal naloxone, non viene eliminato che in minima parte con l’emodialisi.

Esistono alcuni importanti warnings riguardo al suo utilizzo:

  • Rischio suicidiario nei pazienti che abitualmente assumono antidepressivi o tranquillanti come segnalato dalla FDA, ovviamente questo vale per l’uso cronico del farmaco
  • Epilessia: il tramadolo può essere causa di crisi epilettiche anche se assunto alle dosi abituali, tale rischio può essere aumentato nei pazienti che soffrono di epilessia o in quelli a rischio, come le vittime di un trauma cranico, infezione del SNC, assunzione di alcol o droghe, disordini di tipo metabolico. http://lifeinthefastlane.com/book/critical-care-drugs/tramadol/
  • Sindrome serotoninergica, soprattutto nei soggetti che assumono farmaci serotoninergici come i SSRI, i triptani, gli antidepressivi triciclici o gli IMAO
  • Tossicità acuta come altri oppioidi può essere causa di depressione sul SNC, depressione respiratorie ed è associata ad eventi fatali soprattutto se assunti ad altri agenti che deprimono il SNC come l’alcol

Precauzioni d’uso e aggiustamenti posologici

La posologia giornaliera del tramadolo nell’adulto  per os , im o ev è di 50-100 mg ogni 4-6 ore sino ad un massimo di 400 mg.
Esso viene metabolizzato a livello epatico, ma la sua eliminazione è prevalentemente renale.  E’ necessario quindi, ridurre la dose nei cirrotici, mentre è importante adeguare la posologia nei pazienti con insufficienza renale:

  • in base al filtrato glomerulare  [GFR (ml/min)]:
    • <10: 50mg  ogni 12 ore
      10-20: 50mg  ogni 12 ore
      >20-50: 50-100mg ogni 12 ore
  • Pazienti in trattamento dialitico
    • dialisi peritoneale: 50 mg ogni 12 ore
    • emodialisi: 50-100 mg ogni 12 ore

Effetti collaterali

  • generali: prurito
  • cardiovascolari: ipotensione, tachicardia
  • gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, stipsi, secchezza delle fauci
  • sistema nervoso: ansietà, confusione, euforia, vertigini, cefalea, epilessia

Ketorolac

KetorolacIl ketorolac ha un grande potere analgesico e per questo viene usato moltissimo, a volte anche  in modo off label: chi di noi non lo  ha mai somministrato o visto somministrare per via sublinguale per un odontalgia severa in pronto soccorso?

Non tutti forse sanno però che a causa del suo potere gastrolesivo l’AIFA ne ha limitato l’uso con una nota: per quanto riguardo la terapia iniettiva esso andrebbe somministrato per un periodo non superiore ai 2 giorni solamente nelle seguenti condizioni:

  • dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo
  • dolore da coliche renali

Se poi guardiamo il foglietto illustrativo di uno dei prodotti in commercio il Toradol e leggiamo le controindicazioni troviamo:

 – Il farmaco non è indicato nel dolore lieve o di tipo cronico

– Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

– A causa della possibilità di sensibilità crociata TORA-DOL è anche controindicato in pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico e/o altri farmaci antinfiammatori non steroidei abbiano indotto manifestazioni allergiche, per il rischio di insorgenza di reazioni gravi di tipo anafilattico.

– Sindrome completa o parziale di poliposi nasale, angioedema, broncospasmo.

– Asma.

– Ulcera peptica attiva, o precedenti anamnestici di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione.

– Severa insufficienza cardiaca.

– Sanguinamento cerebrovascolare pregresso, in atto o sospetto.

– Ipovolemia o disidratazione.

– Insufficienza renale di grado moderato o grave (creatinina sierica > 1,8 mg/dl).

– Cirrosi epatica o epatiti gravi.

– Diatesi emorragica.

– Disordini della coagulazione.

– Pazienti che hanno subito interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o emostasi incompleta.

– Pazienti in terapia anticoagulante.

– Trattamento concomitante con altri farmaci antinfiammatori non steroidei e con sali di litio, probenecid o pentossifillina

– Pazienti in terapia diuretica intensiva.

– TORA-DOL inibisce la funzione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento, pertanto è controindicato l’uso nella profilassi analgesica chirurgica e durante gli interventi chirurgici perché aumenta il rischio di sanguinamento.

– Nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni.

– L’impiego di TORA-DOL è controindicato durante la gravidanza, in prossimità e durante il parto e durante l’allattamento.

– La soluzione iniettabile contiene etanolo pertanto è controindicato l’uso per via epidurale o intratecale.

Ranitidna

ranitidinaL’uso della ranitidina come “protettore gastrico” è ancora piuttosto frequente, sebbene surclassato dagli inibitori di pompa, ma esiste un razionale di questo utilizzo? In altre parole questo farmaco è in grado di inibire gli effetti dannosi dei farmaci antinfiammatori sull’apparato gastroenterico?

Vediamo cosa ho trovato su Dynamed; leggendo le indicazioni non vi’è traccia di questo uso, allora guardiamo il foglio illustrativo di uno dei prodotti commerciali: lo Zantac, anche in questo caso la ranitidina non trova indicazione come protettore gastrico.

Vediamo invece quale sono i warnings di questo farmaco:

La Società Americana di Geriatria ne sconsiglia l’impiego nel paziente anziano a rischio di delirio o affetto da deficit cognitivo o demenza in quanto potrebbe peggiorare questa sintomatologia

  • la risposta sintomatologica alla ranitidina non esclude la presenza di una neoplasia
  • Interrompere il trattamento  in caso di epatite virale; sono stati segnalati occasionali casi di insufficienza epatica irreversibile
  • la somministrazione endovenosa rapida può causare bradicardia
  • la ranitidina può scatenare un attacco di porfiria acuta ed è  controindicata in questi pazienti
  • l’uso di questo farmaco è stato associato ad un aumentato di rischio di infezioni tra cui la polmonite acquisita in comunità

E’ importante adeguare le dosi in caso di insufficienza renale
Adeguare le dosi se la clearance della creatinina  è < 50 ml/min:

  • per via orale 150 mg ogni 24 ore
  • IM o EV 50 mg ogni 18-24 ore

Tra gli effetti avversi comuni della terapia orale e parenterale si può avere al cefalea, talora intensa

Metoclopramide

Probabilmente il farmaco anti nausea più utilizzato talora efficace da solo nelle crisi emicraniche, ma come sappiamo non privo di effetti collaterali , uno fra tutti la discinesia tardiva riportata in alcune casistiche sino nel 20% dei pazienti che usano cronicamente il farmaco ma non infrequenti sono le discinesie che possono insorgere anche dopo una singola somministrazione.

 httpvh://www.youtube.com/watch?v=VB7l2upfRFo

Domande e riflessioni
La prima domanda che mi viene è piuttosto banale: ha senso utilizzare ben 4 farmaci per un paziente con dolore severo quando con uno solo,   la morfina, possiamo ottenere lo stesso risultato:?
Certamente anche la morfina non è priva di effetti avversi ma, come ben sappiamo, in casi estremi possiamo sempre avvalerci dell’antidoto il naloxone.
Il vero rischio in questi casi,  è la mancanza di un adeguato monitoraggio. Praticare dosi generose di oppiacei e lasciare il paziente in un’ area in cui l’osservazione è carente, è molto pericoloso.
E’ interessante notare che sia su Dynamed che sui foglietti illustrativi dei farmaci sia consigliata estrema prudenza nell’uso degli oppiacei in pazienti con sospetto addome acuto, in quanto potenzialmente in grado di mascherarne i sintomi. Questo, sembra infatti essere retaggio delle osservazioni fatte dal chirurgo inglese Cope nel suo libro Early Diagnosis of the Acute Abdomen pubblicato nel 1921 e messe però in discussione da tanta più recente letteratura.
Al di fuori di queste evenienze e della giusta cautela che è giusto adottare soprattutto per quanto riguarda i dosaggi nel paziente anziano, credo che la morfina sia il farmaco principe per il trattamento del dolore severo in pronto soccorso e dovremmo sicuramente aumentarne la frequenza di l’impiego.
D’altro canto abbiamo visto che molti degli altri farmaci antidolorifici che vengono cosi liberamente utilizzati in pronto soccorso sono tutt’altro che maneggevoli o privi di effetti indesiderati e che anzi, in alcune situazioni non andrebbero proprio usati.
A parte le dovute eccezioni, secondo me, le maggiori difficoltà che incontriamo in pronto soccorso sono rappresentate dalla gestione del paziente con dolore moderato.
In queste circostanze paracetamolo da solo o paracetamolo + codeina sembrano poca cosa mentre morfina e fentanyl trattamenti spropositati rispetto ai sintomi.
L’impiego in questi casi di morfina a basse dosi ad esempio 3 mg ev, potrebbe avere un suo razionale? Non lo so. Aspetto come sempre i vostri commenti.

 

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33 Commenti

    1. Luca, grazie del suggerimento. Ammetto di aver usato la morfina sottocute all’inizio della mia attività professionale, ma da molto tempo, le preferisco la via endovenosa il cui inizio d’azione è certamente più rapido e forse un po’ meno erratico.

  1. Salvatore Condurro

    Personalmente uso da tempo quasi ed esclusivamente la morfina.
    Il paracetamolo ev, eventualmente il Ketoprofene. ev.
    Non sono sicuro che il testo di Cope professi di non somministrare morfina.

    1. Salvatore, grazie del tuo commento e di aver condiviso la tua esperienza. Molta della letteratura medica sui rischi di alterazione del quadro clinico di un addome acuto conseguenti all’uso degli oppiacei derivano proprio dal libro di Cope.
      A questo riguardo consiglio tutti di leggere le belle pagine sull’argomento del libro di David Newman Hyppocrates Shadow.

  2. Mauro Cardillo

    Ciao Carlo, complimenti per il post, molto bello! Premetto di utilizzare solamente due farmaci per il dolore (paracetamolo in tutte le sue forme) e morfina… Dolore moderato che non risponde al paracetamolo, beh piccola dose di morfina… Volevo sollevare un problema riguardo al bombardone: ma è quantificabile il rischio allergico e chimico di questo cocktail? Le molecole utilizzate e gli additivi sono miscelabili o sono possibili reazioni chimiche pericolose all’ interno della soluzione?

    1. Mauro, grazie del tuo commento. In tanti anni non ho mai visto problemi di allergia ma solo intolleranza. La miscela è collaudata anche se non credo sia mai stata testata in uno studio. Per il tramadolo c’è sicuramente il warning allergia, ma sappiamo bene che la maggior parte dei problemi sono legati all’effetto farmacologico del farmaco

      1. Mauro

        Grazie della risposta ma rimango fedele alla morfina come Charles Baudelaire… Farmaco grandioso, amore a prima vista! Il problema secondo me è lo spauracchio che si trascina dietro dopo secoli di utilizzo diciamo così …. Off label (per dirla pulita)

        1. Mauro, sono completamente d’accordo. Tra i 4 farmaci del bombardone e morfina o fentanyl certamente meglio secondo me la seconda opzione. Sono convinto che la necessità di eseguire lo scarico degli stupefacenti rappresenti un ostacolo almeno psicologico ad un loro maggiore utilizzo in pronto soccorso, ostacolo che va necessariamente superato

  3. La terapia del dolore è uno degli argomenti che mi interessano maggiormente.

    Nella tua esperienza insomma con questo “bombardone” ti sei trovato bene? Confesso che l’elenco di tutti quegli effetti collaterali mi scoraggia un bel po’… 😉

    Volevo chiederti inoltre a che velocità si può mandare la fisiologica: va bene il deflussore al massimo o è meglio una somministrazione prlolungata?

    Ancora: io, da paziente, mi sono trovato bene con quella sorta di flebo (non so il nome corretto) con dentro un palloncino che rilascia un antidolorifico molto lentamente nell’arco di 24 ore o anche più a lungo. Non so esattamente cosa ci avessero messo dentro. Credi che la miscela che hai descritto inserita in uno strumento del genere sarebbe un sistema efficace?

    Simone

  4. Avevo scritto un commento lungo ma non l’ha registrato. Ci riprovo:

    Pensi che gli effetti collaterali di questo “bombardone” siano tutto sommato eccessivi (l’elenco mette un po’ paura) oppure ritieni che sia un metodo valido?

    Da paziente mi hanno messo una sorta di “palloncino” con dentro un antidolorifico (non so quale) rilasciato per un paio di giorni o anche di più. Pensi che questo sistema sia efficace magari usandolo per somministrare proprio una miscela di farmaci?

    Grazie!

    Simone

    1. Simone, grazie del tuo intervento. La velocità di infusione degli antidolorifici dipende dalla situazione clinica e dalle caratteristiche del farmaco. Il fentanyl può dare seri problemi se iniettato troppo rapidamente. Lo stesso vale per la condizione clinica. In un paziente con una colica renale severa io utilizzo in genere l’associazione ketoralac+ fentanyl; nel giro di 5-10 minuti il paziente è in paradiso; cioè senza dolore. L’infusione continua penso trovi spazio maggiormente nel dolore oncologico o nel post operatorio.

      1. Stefano Malagnino

        Carissimo Carlo
        Vorrei chiederti delucidazioni sulla associazione ketorolac+ fentanyl(1+1 fl 30mg+100mcg suppongo)
        Pensi che se infondiamo il tutto in 100 cc SF alla velocità di 40-60 gtt/ min otteniamo i risultati voluti?
        Tu parli di 5-10 min per il paradiso quindi stiamo parlando di un bolo?
        Ti ringrazio anticipatamente della risposta

    2. luigi guardati

      elastomero. e’ questo il nome del dispositivo che si utilizza per infusione a velocita’ costante nelle 24-48 ore. in rete si trova una serie di articoli al riguardo. in genere si associa ketorolac+ morfina. rimane comunque utile ricordare la nota AIFA riguardo l’ uso del ketorolac in cui si danno solo 2 indicazioni 1* colica renale 2* dolore acuto post-operatorio

  5. Guido Ronsivalle

    Credo che la Morfina sia un farmaco eccezionale in Pronto Soccorso e nel trattamento del dolore acuto; questo per l’efficacia, i costi, la maneggevolezza e la presenza di un antidoto. Resta comunque sotto utilizzato. Mi permetto di nominare anche la Ketamina, farmaco straordinario, sicuramente meno maneggevole ma che sta ritornando come grande Revival non solo per il suo effetto analgesico.

    1. Guido, grazie del tuo commento. Ovviamente d’accordo con la morfina e certamente la ketamina oltre al suo uso nella sedazione procedurale è un ottimo farmaco dotato di potere analgesico. Per quello che mi è dato di sapere viene usato spesso nei campi di battaglia o in situazioni estreme per via im o endonasale , ma un po’ meno frequentemente con questo scopo nei nostri pronto soccorso.

  6. Antonio

    Complimenti per il post! Una domanda: di fronte ad un paziente con dolore severo ed agitazione, è ragionevole utilizzare anche la sedazione, magari con midazolam, oppure è troppo pericoloso per il rischio di depressione respiratoria?

    1. Antonio, grazie del commento. In linea generale credo che prima di lenire l’ansia sia necessario calmare il dolore e quindi l’uso di benzopiridine non sia mai una prima scelta terapeutica, neanche come terapia di associazione. Ci sono però condizioni in cui l’ansia diventa l’elemento preponderante è può creare un pericoloso e dannoso circolo vizioso: dolore-ansia-dolore. In questi casi le benzodiazepine endovena secondo me sono utili come ho già avuto modo di discutere in un post precedente http://empills.com/2013/07/una-lombalgia-acuta-che-non-passa/

  7. Marco

    Post utile e ben strutturato come sempre! Grazie Carlo… lo leggo con una certa amarezza perchè ancora oggi nel 2013 il problema a monte non è che farmaco usare per l’analgesia, ma USARE GLI ANALGESICI… ho in questo momento un mio paziente in un DEA da 6 ore con frattura pertrocanterica di femore in esiti di caduta accidentale che non ha avuto neanche un mg di paracetamolo!

  8. emanuele sesti

    A proposito di oppioidi confesso la mia passione per il fentanyl. Dopo il corso di sedoanalgesia simeu (SAU) lo somministro diluito in 100 di fisiologica in bolo rapido piuttosto che puro o diluito a 10, il tutto con uguale efficacia ma senza spiacevoli sensazioni da parte del paziente.
    Vorrei invece ringraziare Carlo per l’argomento ranitidina e protezione gastrica. Ho sempre pensato che “l’obbligo” di utilizzare ranitidina o PPI insieme ai FANS come regola assoluta fosse un’enorme esagerazione. Nella mia esperienza quasi mai il paziente ,dopo somministrazione di fans “non protetto”, ha riferito dispepsia o sintomi simili. Ovvia invece la prudenza nel paziente con anamnesi di gastrite e/o ulcera.
    Grazie e sempre complimenti
    emanuele

  9. Mitico Carlo, grazie per il bombardone. interessante ma anche preoccupante approccio al paziente con dolore.Vorrei condividere dei piccoli appunti.

    1. il famoso Cope nelle sue recenti edizioni ha nettamente rimosso il vecchio e pur famoso diktat di aspettare il chirurgo prima di somministrare la morfina. E a quei tempi avevano ragione, una fiala di morfina ne conteneva 80 mg ed un’altra addirittura 100 mg, avrebbe steso anche un bue. Nulla a che vedere con i “gentili” dosaggi di oggi.

    2. Del sintomo dolore non abbiamo ancora capito un granchè, purtroppo. un operaio arriva in PS urlando dal dolore madido di sudore. presenta una scarpa insanguinata (verosimilmente un chiodo gli attraversa il piede), il dolore viene trattato profusamente sia dal 118 che in PS. ma non basta. Quando delicatamente gli viene rimossa la scarpa viene evidenziata una piccola ferita da taglio periferica, alla vista della piccola lesione il paziente non urla più, e riacquista il colorito. altro esempio: tutti quanti conosciamo la sindrome calabro lucana, e potremo citare altri esempi ancora. Dietro il numerino che il malcapitato ci riferisce cercando di quantificare il dolore c’è tutta una storia fatta di cultura, di genetica, di approccio generazionale. Probabilmente la genetica potra dirci perche un paziente al triage riferisce dolore 10/10 mentre continua a giocare ad Hangry birds ed un altro riferisce dolore 3/10 con una spalla lussata.

    3. Dobbiamo imparare ad miscelare i farmaci analgesici (non mi riferisco certo al bombardone), penso al dolore neuropatico, o alle coliche renali, dobbiamo imparare i loro tempi, ma soprattutto primum non nocere (la metoclopramide come giustamente citavi puo scatenare una acatisia ha un NNH per l’anziano di 14).

    scusa se mi sono allargato, grazie dello spazio e complimenti!!!

  10. Mauro Di Chicco

    Vedo che l’argomento ha ispirato molti commenti, che non ho ancora letto. magari nell’accingermi a scriverne anch’io, rischio di essere ripetitivo rispetto a qualche commento precedente.
    Fentanyl e Morfina: sicuramente promossi in DEA per un sempre più largo impiego. Del resto credo che gli anni di università di medicina in italia (nei paesi anglosassoni sono gli analgesici più usati) ti lascino paure che – immotivate – ti porti dietro, anche se poi l’esperienza lavorativa le ridimensiona. Comunque nell’approccio al dolore acuto (frattura, addome acuto, colica renale, ecc) e sub acuto (lombosciatalgia resistente a terapia domiciliare) mi piace cominciare con i FANS perchè mi tranqullizza l’idea che se va bene continuerò su quella strada nell’eventuale prescrizione a domicilio, ed anche per avere una conferma indiretta sulla gradazione del dolore. Mi piace associare in alcuni casi (colica renale) basse dosi di fentanyl per sedare il dolore nell’immediato in attesa del pieno effetto dei FANS.
    1 anno fa circa girando per gli scaffali di una libreria medica a New York mi soffermai diverso tempo a leggere vari capitoli di un testo consigliato per studenti di medicina che dovessero affrontare l’esame di medicina d’urgenza, e proponevano SEMPRE il ricorso al fentanyl come a sottolineare – pensai! – che comunque la breve emivita del farmaco evitasse di mascherare quadri nello scenario dell’ addome acuto o del trauma. Comunque tale pratica l’ho fatta mia, riservando la morfina a quadri “più sicuri e stabili”, come la colica renale, la lombosciatalgia, la frattura semplice. Ma mentre per i pazienti ricoverati, comunque passo la palla, per quelli che dimetto dopo un trattamento con oppiacei, mi resta il dubbio cosa consigliare per la recidiva del dolore a domicilio, ed evitare accessi ripetuti in DEA? ed ecco che la somministrazione sl di toradol (pratica non proprio ortodossa) o di tramadolo e paracetamolo nelle formulazione ad assorbimento ed efficacia rapida (TRAFLASH, TACHIPIRINA flash-tabb, per dirne qualcuno) si fa avanti! Forse si dovrebbe anche prescrivere più oppiacei a domicilio (qualcosa di più di codeina ed ossicodone).
    Scrivo in un turno di notte il mio commento…ed è già l’ora di una nuova carovana di ambulanze (3 insieme). Mi capita spesso la cosa (ossia magari una pausa in piena notte di 30-60′ e poi più ambulanze insieme). E a Voi?

  11. Mauro Di Chicco

    Vedo che l’argomento ha ispirato molti commenti, che non ho ancora letto. magari nell’accingermi a scriverne anch’io, rischio di essere ripetitivo rispetto a qualche commento precedente.
    Fentanyl e Morfina: sicuramente promossi in DEA per un sempre più largo impiego. Del resto credo che gli anni di università di medicina in italia (nei paesi anglosassoni sono gli analgesici più usati) ti lascino paure che – immotivate – ti porti dietro, anche se poi l’esperienza lavorativa le ridimensiona. Comunque nell’approccio al dolore acuto (frattura, addome acuto, colica renale, ecc) e sub acuto (lombosciatalgia resistente a terapia domiciliare) mi piace cominciare con i FANS perchè mi tranqullizza l’idea che se va bene continuerò su quella strada nell’eventuale prescrizione a domicilio, ed anche per avere una conferma indiretta sulla gradazione del dolore. Mi piace associare in alcuni casi (colica renale) basse dosi di fentanyl per sedare il dolore nell’immediato in attesa del pieno effetto dei FANS.
    1 anno fa circa girando per gli scaffali di una libreria medica a New York mi soffermai diverso tempo a leggere vari capitoli di un testo consigliato per studenti di medicina che dovessero affrontare l’esame di medicina d’urgenza, e proponevano SEMPRE il ricorso al fentanyl come a sottolineare – pensai! – che comunque la breve emivita del farmaco evitasse di mascherare quadri nello scenario dell’ addome acuto o del trauma. Comunque tale pratica l’ho fatta mia, riservando la morfina a quadri “più sicuri e stabili”, come la colica renale, la lombosciatalgia, la frattura semplice. Ma mentre per i pazienti ricoverati, comunque passo la palla, per quelli che dimetto dopo un trattamento con oppiacei, mi resta il dubbio cosa consigliare per la recidiva del dolore a domicilio, ed evitare accessi ripetuti in DEA? Ed ecco che la somministrazione sl di toradol (pratica non proprio ortodossa) o di tramadolo e paracetamolo nelle formulazione ad assorbimento ed efficacia rapida (TRAFLASH, TACHIPIRINA flash-tabb, per dirne qualcuno) si fa avanti! Forse si dovrebbe anche prescrivere più oppiacei a domicilio (qualcosa di più di codeina ed ossicodone).
    Scrivo in un turno di notte il mio commento…ed è già l’ora di una nuova carovana di ambulanze (3 insieme). Mi capita spesso la cosa (ossia magari una pausa in piena notte di 30-60′ e poi più ambulanze insieme). E a Voi?

    Lo reinvio dopo un “copia ed incolla”, e risolta (si il calcolo è passato!) appunto una colica renale

  12. Mauro, grazie per avere condiviso le tue esperienze. E’ vero il nostro lavoro non è regolare anche se a volte ci piacerebbe che lo fosse. L’arrivo di tre ambulanze contemporaneamente con altrettanti pazienti da visitare non fanno piacere a nessuno.
    Mi permetto di segnalare ancora l’estrema cautela con la quale prescrivere e utilizzare il ketoralac al di la delle indicazioni dell’AIFA.

    1. Nowhere Man

      Anziano, frattura di femore, tanto dolore….
      Ho sempre il dubbio: uso un FANS, piu’ maneggevole, (ma pz anziano, polipatologia…., rischio si sanguinamento, anche in previsione di intervento….) o la morfina? certo la morfina e’ piu’ efficace e piu’ sicura (tenendo ovviamente conto dell’anamnesi patologica), ma viene segnalato che l’uso in urgenza va monitorato…. Cosa vuol dire? che devo attaccare al pz un saturimetro e aspettare qualche ora prima di mandarlo ai raggi e ritardare quindi il trattamento definitivo?
      Gradirei avere un parere e qualche chiarimento in proposito (probabilmente questa mia incertezza nasce dalla mia ignoranza…)
      Grazie

      1. Nowhere.., chiedo scusa per il ritardo nella risposta, ma come sai, il blog ha avuto qualche problema di accesso negli ultimi tempi che, per fortuna, è stato risolto.
        Tornando alla tua domanda, non credo sia necessario un monitoraggio cosi stretto, semplicemente è bene tenere d’occhio i pazienti dal punto di vista clinico, soprattutto se anziani e infondere gli oppiacei lentamente. Con questi piccoli accorgimenti è raro avere reazioni avverse importanti non correggibili.

  13. luigi guardati

    uso il seguente schema. urbason 80 mg ev in bolo a seguire 1 f perfalgan ev a seguire artrosilene 1 f con ranidil 2 f in 100 sf a seguire contramal 100 o 50 in base al peso in 250 sf a gtt lenta. gli inibitori di pompa precipitano con i Fans. la ranitidina provoca lieve sedazione utile in caso di dolore. la morfina ultimamente guadagna punti. qualche chirurgo talvolta chiude un occhio, visto che comunque il pz eseguira’ tutto l’iter diagnostico. buon lavoro a tutti.
    mi riferisco a un dolore scala VAS da 7 in su’

  14. in genere uso il seguente schema. urbason 80 mg ev in bolo poi a seguire artrosilene 1 f+ ranidil 2 f in 100 sf e poi perfalgan 1 f ev. se necessario, poi contramal 100 o 50 in base al peso del pz in flebo in almeno 1 ora. gli inibitori di pompa se mescolati con i Fans possono precipitare. per questo preferisco la ranitidina che ha un blando effetto sedativo

    1. Luigi, grazie di avere condiviso la tua esperienza. Credo che se facessimo un questionario su questo tema,scopriremmo numerosissime combinazioni di farmaci utilizzate a questo scopo. Come ho precisato nel post non amo l’associazione tramadolo + metoclopramide alla quale preferisco decisamente la morfina e non vi è alcuna evidenza, per quello che mi è dato di sapere, che in acuto antiH2 o PPI possano avere alcun ruolo ne terapeutico né profilattico in casi come questo.

  15. Gaetano

    Io non capisco perchè ci siano decine di protocolli fai-da-te e nessuno si accinge a studiare le linee guida.
    Da che mondo è mondo il dolore è il sintomo maggiormente accusato in tutto il mondo e, come tale, è uno degli argomenti più studiati.
    Il bombardone (sic!) è un marchingegno di chirurgica fattura che mi fa accapponare la pelle. Non ha alcun razionale.
    Mi spiace fare il professorino, ma alcuni farmaci che ho letto nei commenti fanno davvero accapponare la pelle, l’Urbason sopra tutti, per non parlare del paracetamolo usato in terza/quarta linea.

    Vi invito a trattare il peggior dolore acuto con 1 gr di paracetamolo e un qualsiasi fans a dosi fisse submassimali + fino a 10mg di morfina sottocute dosata su peso, età, funzionalità renale e ovviamente un minimo di anamnesi.

    Complimenti per l’articolo, molto ben fatto!

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