giovedì 13 Giugno 2024

Mi apro alla chiusura…

E se la cute risulta troppo sottile per la sutura?

La realtà dell’Area di Emergenza è costantemente differente da quella presente nei corsi e nei libri.

Ci si prepara per anni al politrauma o all’edema polmonare e poi nella maggior parte dei casi ti ritrovi a valutare soggetti con stipsi o raffreddore. È la regola. Anche quando ti capita quel caso per cui hai studiato tanto la situazione non cambia, c’è sempre una eccezione alla norma, alle linee guida, alla prassi, alla regola….

Lo stesso si può dire per le ferite.

Anni a suturare una splendida cotenna di maiale od una spessa buccia di arancia e poi in una buona parte dei casi ti ritrovi a suturare la fragile ed impalpabile cute degli anziani. Come la trazioni un pò per far combaciare i margini, si strappa da tutti i lati… sembra di avere a che fare con carta velina. Il problema non è limitato agli anziani ma è presente in diverse patologie quali ad esempio il Morbo di Cushing o in tutti quei soggetti che fanno utilizzo cronico di steroide.

old man
da Flickr

Caratteristiche dalla ferita

Se la ferita è piccola e non vi è trazione il problema è minimo – inesistente.

Ma se la ferita è ampia la gestione può risultare complessa. Appena si provano a tirare i lembi la cute va in tensione ed i lembi si stappano. Se la ferita è profonda, ci si aiuta con il sottocute – acconstando i margini con punti profondi riassorbibili.

Ma se la ferita è superficiale il rischio di non chiudere correttamente risulta reale – esponendo il paziente ad un incrementato rischio infettivo. Capita, purtroppo troppo spesso, che si lasci la ferita aperta e la si “abbandoni” al famigerato “per seconda intenzione”.

Vi è poi la possibilità che la ferita assuma un aspetto a groviera in cui i fori di entrata dell’ago stirati dalla tensione si allargano assumendo l’aspetto dei buchi del formaggio svizzero. L’eventualità che poi la cute si strappi sotto la tensione del punto è reale.

sutura
archivio personale

La prima cosa che tengo a mente è quella di non avere fretta di chiudere in pochi secondi; è una ferita alla quale bisogna dedicare il giusto tempo.

Un supporto a questo tipo di sutura può essere innanzitutto l’utilizzo del punto di Donati in cui il rischio di “strappare” è più basso per una distribuzione della tensione.

sutura punto di Donati
archivio personale

Un approccio che ho utilizzato negli anni è quello di avvicinare i margini con dei grossolani punti di accostamento. Ottenuta una parziale chiusura della ferita si andranno ad applicare punti definitivi partendo dall’estremità della ferita (ove vi è minore tensione) procedendo verso il centro della stessa (dove la tensione è maggiore). Al termine della procedura gli iniziali punti accostamento dovrebbero essere non più in tensione e potrebbero essere rimossi.

sutura  tecnica
archivio personale

Francesca

Francesca ha 86 anni, una certa età, tantissime comorbidità e giunge alla nostra osservazione per la riacutizzazione di una problematica internistica. Durante le manovre di soccorso sul territorio si è ferita ad una gamba. Accidentalmente. Ha una bruttissima ferita e se non avesse una cute sottilissima oggi non sarebbe qui a farci compagnia. L’anatomia della ferita non consente di aiutarci con il sottocute.

ferita
archivio personale

Che dice Pubmed?

Oltre al mio approccio esperienziale esiste qualcosa in letteratura che possa aiutarci?

Non c’è un modo per irrobustire questa cute così delicata?

L’argomento “cute sottile” (“thin skin suture”) risulta però abbastanza discusso sulla piattaforma, tanto che in letteratura sono presenti almeno tre o quattro tecniche atte alla gestione del problema.

Ve ne presento un paio. Entrambe si basano sul concetto di “donare” una barriera protettiva alla cute.

La tecnica degli steri strip

La prima tecnica si basa su un piccolo articolino (appena una lettera di corrispondenza) pubblicata su una rivista di chiurugia plastica nel 2009.

Pacifico MD, Teixeira RP, Ritz M. Suturing of fragile skin. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Dec;62(12):e637-8. doi: 10.1016/j.bjps.2008.11.091. Epub 2009 Apr 25. PMID: 19394907. link

La tecnica prevede la creazione di un supporto per la cute tramite il posizionamento di steril strip o nastro lungo i margini della ferita. Si provvederà a suturare i margini della ferita passando ago e filo attraverso lo steri strip.

Questi rimarranno in sede sino all’avvenuta guarigione.

In assenza di steri strip, altro materiale con caratteristiche analoghe (come nel video a seguire), può venire utilizzato.

sutura con steril strip
archivio personale

È importante ricordarsi di applicare i supporti della ferita solo poco prima della sutura, solo quando tutte le procedure di emostasi-disinfezione della ferita sono state effettuate ed i margini si presentano asciutti.

Tecnica col cianoacrilato

Questa tecnica, più recente, prevede invece l’applicazione del cianoacrilato (Dermabond ad esempio), lungo i margini della ferita in modo tale da creare un sottile strato di colla indurita.

Così come la tecnica precedente i punti saranno applicati attraverso il nuovo “supporto”.

Bisogna semplicemente avere la pazienza di attendere uno-due minuti, il tempo necessario per l’indurimento della colla.

Joyce K, Potter S. A Novel Skin Closure Technique for the Management of Lacerations in Thin-Skinned Individuals. Cureus. 2020 Sep 29;12(9):e10702. doi: 10.7759/cureus.10702. PMID: 33133867; PMCID: PMC7594668. link

sutura cianoacrilato
archivio personale

Altre tecniche

Sono descritte in letteratura altre tecniche. Tra queste una prevede la trazione dei margini direttamente con multipli steril strip (o materiale analogo) sino all’accostamento dei margini. Ottenuta la chiusura della ferita tramite gli steril strip si applicheranno dei punti di stabilizzazione a cavallo della rima della ferita attraversando gli steril strip.

Davis M, Nakhdjevani A, Lidder S. Suture/Steri-Strip combination for the management of lacerations in thin-skinned individuals. J Emerg Med. 2011 Mar;40(3):322-3. doi: 10.1016/j.jemermed.2010.05.077. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20880653. link

Commento

Eccettuata la presentazione delle tecniche e di singoli case report messi a sugello, purtroppo non vi sono dati reali di confronto tra queste nuove tecniche con approcci standard o classici.

È probabile che questi dati non li avremo mai.

Sembra logico ed intuitivo poter dire che non vi sono motivi per non integrare questi approcci nella nostra pratica clinica, se già non lo facciamo.

Ritengo non sia escludibile l’utilizzo di più tecniche anche all’interno della stessa ferita in base all’anatomia della lesione, la zona e le risorse disponibili.

Francesca 2

Ma con la signora Francesca come è andata a finire?

In assenza di cianoacrilato abbiamo utilizzato la tecnica degli steri strip.

ferita_steril_strip
archivio personale

Il risultato a fine procedura è stato soddisfacente.

ferita_suturata
archivio personale
Mauro Cardillo
Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

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