Durante il nostro lavoro, molti sono attratti da situazioni critiche o complesse. La nostra attività di tutti giorni invece è più spesso costellata , purtroppo o per fortuna, da eventi routinari la cui gestione si fonda non infrequentemente più su abitudini consolidate che su forti evidenze scientifiche. Questa banale riflessione mi è venuta in mente quando l’altra mattina mi accingevo a visitare la terza paziente che lamentava “bruciore di stomaco” e dolore addominale.
I rimedi utilizzati in questi casi sono vari e non so quanto omogenei, ma per lo più costituiti da antiacidi per os, antispastici, anti H2 o inibitori della pompa protonica per via endovenosa. Esiste un razionale del loro uso?
Riguardando la letteratura non vi sono molti dati al riguardo, almeno questo è quello che sostengono gli autori di un lavoro in attesa di essere pubblicato (Epub- Ahead of print) sull’American Journal of Emergency Medicine: A randomized controlled trial of adding intravenous pantoprazole to conventional treatment for the immediate relief of dyspeptic pain. Vediamo cosa dice.
Lo studio
La dispepsia è una patologia piuttosto frequente nella popolazione generale.Nel 15% dei casi la sintomatologia può essere molto intensa e tale da giustificare l’accesso in pronto soccorso. Abitualmente, almeno oltre oceano, in questi casi viene somministrato il cosiddetto “GI cocktail”, costituito da antiacidi liquidi, lidocaina viscosa e antispastici. D’altro canto è noto che gli inibitori di pompa protonica sono efficaci nel trattare il dolore nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Il pantoprazolo poi, grazie alla sua cinetica di azione in grado di determinare un picco di attività entro 1 ora dalla somministrazione ev, potrebbe quindi essere il farmaco ideale da utilizzare per lenire il dolore in questi pazienti.
Basandosi su questi presupposti, un gruppo di medici del dipartimento di emergenza di un ospedale universitario di Bangkok, ha randomizzato in doppio cieco, nel periodo compreso tra gennaio e ottobre 2011, 87 pazienti con sindrome dispeptica acuta severa. 44 hanno ricevuto oltre a 80 mg di pantoprazolo ev, un antispastico (20 mg di ioscina butibromuroe ev), un antiacido per os (30 ml di idrossido di magnesio e alluminio) e 43 in aggiunta a questi ultimi due, un placebo costituito da 10 ml di soluzione fisiologica allo 0,9%.
Obiettivo
Obiettivo primario dello studio era verificare l’effetto del pantoprazolo sul sintomo dolore utilizzando una scala analogica visiva di 100 mm. Altri outcome erano rappresentati da eventuali eventi avversi e dalla soddisfazione globale del paziente.Tutti i parametri sono stati valutati ad intervalli di 15 minuti, per 1 ora dopo la somministrazione.
Risultati
Non vi sono state differenze significative nei due gruppi. L’aggiunta del pantoprazolo ev non ha avuto un effetto positivo sul sintomo dolore nei pazienti studiati. Analoghe sono state anche le valutazioni per quanto riguarda gli effetti secondari e la soddisfazione globale.
Mi sembra già di sentire la domanda, che forse qualcuno di voi si è posto già dalle prime righe: ” Con tutte le cose interessanti di cui discutere c’era proprio la necessità di affrontare un tema come la dispepsia acuta in pronto soccorso?”. Scontata la mia risposta. Non tanto perché pensi che questo studio possa cambiare in alcun modo la nostra pratica clinica, quanto invece perché credo possa essere punto di partenza per condividere atteggiamenti terapeutici magari molto diversi tra loro.
Parlarne è il punto da cui partire e gli spunti non credo che manchino.
Nella mia pratica clinica trovo utile l’impiego della levosulpiride.
Voi cosa ne pensate?
Glass Onion,
come sai c’è assai poca evidenza sul trattamento della sindrome dispeptica acuta. Personalmente uso la levosulpiride di più nel trattamento della nausea e del vomito nella sindrome vertiginosa acuta, ma è solo una questione di abitudine.Ogni tanto mi è capitato di utilizzarla anche in queste circostanze e con buoni risultati.
Io uso Maalox… Nel trattamento della dispepsia importante, spasmolitici+ pantoprazolo…nei casi molto importanti: tramadolo+alizapride+spasmolitici+IPP+BZD…Nei casi ancora più gravi…generalmente scopro che è un infarto ad insorgenza non tipica.
Cosa è esattamente il GI cocktail?
Negli Stati Uniti viene usata, come si legge nell’articolo, l’associazione di anticido + antispastico + lidocaina viscosa. Nello studio è stato utlizzato in pratica Maalox per os + Buscopan ev in tutti i pazienti + in un braccio pantoprazolo 80 mg e nell’altro placebo.
E’ la lidocaina viscosa che mi ha sorpreso
Ha colpito anche me, anche se intuitivamente penso ci sia un suo razionale. Non credo esista in commercio da noi. Interessante avere maggiori dati sulla sua effettiva efficacia.
inizio con la ranitidina ev e antiacido per os. In seconda battuta joscina o bdz, riservo il pantoprazolo ev ai casi resistenti o alle Gerd già note. A volte associo il paracetamolo come antalgico.