giovedì 22 Febbraio 2024

Mi sento agitata…

La signora Alice è una donna di circa 80 anni, di aspetto molto curato e con una storia di diabete ed ipertensione. Da qualche tempo non sta bene. ” Mi sento agitata e non riesco a riposare, mi han detto che ho la malattia delle gambe che non stanno mai ferme…”. “Le gambe senza riposo”, preciso in modo automatico”. ” Si, ma questa notte sono stata peggio , mi mancava il fiato e mi sentivo veramente tanto agitata, così questa mattina mia sorella mi ha convinto a venire”.

Comincio a visitarla. Luisa, l’infermiera che sta lavorando insieme a me, guardando la paziente mi dice: ” Mi sa che devo fare il prelievo anche per le crociate”. In effetti Alice è molto pallida, ma non è quello che colpisce, piuttosto quel suo stato di irrequietezza anche se rimane quasi immobile sul lettino di visita.
Cerco di approfondire. Nessun altro problema di rilievo, in particolare nega dolore toracico o addominale
E’ un po’ tachicardica, ma pressione e saturazione sono normali ed è apiretica. “Come sono le feci? ” -“Normali”, risponde senza esitazione. L’esame fisico è sostanzialmente negativo. Decido comunque di eseguire l’esplorazione rettale: l’ampolla è quasi vuota, sono presenti scarsi residui fecali normocromici. – Almeno non sta sanguinando -penso.
Potrebbe essere un problema metabolico; facciamo un EGA venoso e un tracciato, magari capiamo qualcosa di più. Luisa aveva ragione, è anemica, 7,6 g /dl, la glicemia è alta, oltre 300 mg/dl, ma il compenso metabolico discreto, niente acidosi metabolica.
Esegue l’ECG

C’è qualcosa di anomalo?

A parte la tachicardia sinusale e una R che sale poco nelle derivazioni precordiali non vedo niente di particolare

Tra gli esami mettiamo la solita troponina, non si sa ma,i e richiediamo il sangue.
Vista la glicemia elevata cominciamo a idratarla e somministriamo un po’ di insulina. Esegue quindi una radiografia del torace.

Anche questo è di poco aiuto.
Intanto arrivano gli esami.
Confermato il dato dell’EGA, il volume globulare é di 79,1 fl; tutto il resto, a parte la glicemia, è normale compresa la troponina.

Comincio a farmene una ragione. Avrà un sanguinamento cronico e l’agitazione sarà dovuta un po’ all’anemia  e un po’ all’ansia. Nell’attesa del sangue, meglio capire un po’ di più dell’anemia e scusandomi con paziente e infermiera per l’ennesimo buco, chiedo altri esami e già che ci sono anche gli ormoni tiroidei.
E’ arrivata la fine del turno e “sposto” la paziente in osservazione.

Il giorno dopo vedo Gabriele, il collega a cui aveva lasciato in consegna la signora Alice.
” Sai quella paziente di ieri…” , quando un collega inizia così non c’è mai da aspettarsi niente di buono, ” mi avevi detto che era stabile, così quando mi hanno chiesto se poteva andare in bagno io ho acconsentito, e di li a poco ha sincopato dopo un abbondante scarica di melena.”
Le ho fatto fare la gastroscopia. Il referto recitava così: – …bulbo distorto da nicchia ulcerosa di circa 8 mm a fondo fibrinoso ematinico, dopo lavaggi non si repertano vasi visibili; si pratica emostasi iniettiva ai bordi della lesione…

Rivedo la documentazione e gli esami.
Sideremia e ferritina basse, così come i reticolociti, reperto quest’ultimo non compatibile con un sanguinamento acuto.
Anche gli ormoni tiroidei arrivati successivamente risultarono nella norma.
Era agitata perché stava per sanguinare

Volendo commentare, questo caso possiamo dire che i percorsi diagnostici che abbiamo in mente rappresentano solo delle linee di indirizzo e che ogni paziente è diverso dall’altro e può insegnarci qualcosa.
Se infatti la presenza di melena evidenziata visivamente o all’esame fisico aumenta la probabilità diagnostica che un paziente possa avere un’ emorragia digestiva superiore come recentemente enfatizzato in una revisione della letteratura pubblicata su JAMA Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed?, non è detto che sia vero il contrario.
Come sempre in attesa dei vostri commenti ed esperienze.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

11 Commenti

  1. Vorrei solo lasciare un breve commento: ho la personale sensazione che si diagnostichi con troppa fretta la “sindrome da gambe senza riposo” nelle persone anziane, che magari soffrono, per l’età o per una delle mille possibili cause, di una polineuropatia distale agli arti inferiori, di un fastidio alle gambe, che magari si rende più consapevole proprio al momento di andare a letto. Così è successo a mia nonna e il dopamino agonista la stava quasi mandando dal Creatore.

  2. Tony,
    la tua osservazione è più che appropriata. La paziente era in trattamento con pramipexolo e non è escluso che almeno una parte dei suoi disturbi potesse dipendere da questa terapia che peraltro faceva da diverso tempo.

  3. Io resto dell’opinione che in molti casi un esame obiettivo possa salvarci da tante situazioni scomode. Capisco che spesso nell’emergenza non c’è proprio fisicamente il tempo per effettuare tali manovre semeiotiche, però una palpazione dell’addome, sopratutto in regione epigastrica abbia potuto far nascere il sospetto di una patologia a carico dello stomaco. Trattandosi di ulcera il dolore sarebbe dovuto essere un campanello di allarme per una ulcera peptica grave e quasi in procinto di sanguinare. Queste sono tutte opinioni personali, mi farebbe piacere sapere cosa ne pensa in merito un collega più navigato (in quanto giovincello posso sbagliare, meglio farlo conversando che visitando). Attendo una sua opinione in merito.
    Distinti saluti.

  4. xtharosx, grazie del tuo commento. Anamnesi ed esame obiettivo sono crucialisempre, soprattutto in emergenza.Nel caso specifico temo che anche un maestro della semiotica, quale non sono, avrebbe potuto cavare fuori poco d un esame obiettivo addominale; In presenza di un ulcera peptica infatti, quest’ultimo, al dii fuori dell’evento perforazione, può dirci ben poco e anche in questi casi l’esame fisico è spesso fallace. Ho proposto il caso proprio perché lo stato di agitazione della paziente è stato, a mio avviso, premonitore del successivo sanguinamento, almeno vista la negatività dell’esplorazione rettale e la normalità dei reticolociti, abitualmente aumentati in caso di un’emorragia acuta

  5. da poco esperto chiedo:
    perchè l’imminente sanguinamento duodenale è preceduto da agitazione? come fa la paziente a “saperlo” in anticipo?

    in quanto al possibile percorso diagnostico, ammesso di aver avuto un sospetto qualsiasi di patologia peptica, sarebbe stato appropriata la EGDS come esame di prima istanza? lo chiedo perchè l’EGDS essendo un esame “traumatico” per tutti, viene sempre lesinato…..

    • Carlo, non c’è nessuna evidenza scientifica che possa mettere in relazione in modo diretto lo stato di agitazione della paziente con il successivo imminente sanguinamento, anche se è esperienza comune che un evento acuto come un’emorragia possa essere avvertito da noi esseri umani come qualcosa di anomalo, banalizzando il ” mi sento morire” che non infrequentemente sentiamo dai nostri pazienti non sempre è solo legato all’ansia.
      Certamente l’endoscopia digestiva è l’esame cardine nel sospetto di un’emorragia digestiva alta la cui tempistica va valutata in base alle condizioni cliniche del paziente.Nel caso specifico è stata eseguita allorquando questa è diventata palese, ma in molte occasioni può essere dilazionata anche di 12-24 ore senza che questo comporti un danno per il malato.

  6. Io, sono uno studente di medicina, e francamente ho avuto l’impressione che buona parte dei medici di famiglia non faccia fare, dopo aver visto anomalie all’esame emocromocitometrico del paziente, la ricerca del sangue occulto nelle feci e se la tirano per tanto tempo somministrando una terapia a base di folati, ferro e b12. Al di là di questo specifico caso, un SOF dovrebbe essere alla base se un paziente viene con un anemia che non ha mai avuto in passato o sbaglio? Tra l’altro è un esame non invasivo, a basso costo e ripetibile. Ripeto, non mi riferisco a questo caso specifico, perchè questo medico si trovava davanti una paziente che non conosceva, e a mio avviso si è comportato più che bene ma il medico di famiglia invece? Nonostante tutto non voglio screditare nessuno sia ben chiaro.

    • Luca, credo che generalizzare sia sempre limitativo, anche se è vero che certi comportamenti siano spesso di maggiore riscontro in alcune categorie di persone. Certamente la ricerca del sangue occulto fecale è un esame utile nel cercare di identificare un sanguinamento cronico a partenza dall’apparato gastroenterico, lo è raramente nell’emorragia acuta, Una sua positività infatti, e a questo riguardo è bene dire che le strisce abitualmente utilizzate per la ricerca di emoglobina nelle urine non sono altrettanto affidabili sulle feci,non ci darebbe la certezza di trovarci veramente di fronte ad un sanguinamento gastroenterico acuto. Concordo comunque con te che la pratica di trattare un’anemia carenziale senza ricercarne la causa sia sbagliata e pericolosa per la salute del paziente.

  7. Buonasera, sono nuova! Solo un breve commento: mi è capitato più volte di verificare come spesso, lo stato di agitazione preceda eventi molto seri, quando non addirittura il decesso. In due casi, quest’ultimo venne anticipato da episodio sincopale associato, una volta ripresa coscienza, da uno stato di agitazione senza riscontro di tachicardia o alterazioni dei parametri vitali. Non so dare una spiegazione ovviamente, ma quanto detto mi induce sempre ad essere molto cauta nella somministrazione di ansiolitici e similari.

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