venerdì 22 Settembre 2023

Sarà mica una dispnea “psichiatrica”?…..

“E’ primavera oggi…e io sono di turno nella sala dei codici non critici…mi attendono solo bianchi e verdi…e speriamo  siano realmente tali….”Penso questo tra me e me prima di accendere il PC e vedere sulla schermata l’accettazione di una ragazza polacca di 26 anni, cui è stato attribuito un codice verde per dispnea.  La faccio entrare e l’infermiera che mi accompagna mi suggerisce che forse si tratta della solita crisi d’ansia in giovane donna .
La pressione è 120/70 mmhg, la saturazione al pulsossimetro è 98% in aria ambiente, ma è davvero tanto tachipnoica, al punto tale  da non riuscire a completare  una frase, e tachicardica (all’ECG solo una tachicardia sinusale a 120 bpm). Quello che mi colpisce è una notevole magrezza (alta circa 1,65 m per 40 kg) per poi scoprire che ha perso tre kg in pochi  giorni e l’affanno è subentrato ormai da quattro giorni, con caratteristiche ingravescenti anche a riposo. 
In anamnesi nulla di rilevante,  se non l’utilizzo, da quattro anni  e senza interruzioni, di un anello vaginale anticoncezionale a rilascio ormonale di estroprogestinici.  L’idea che possa trattarsi di una sindrome ansiosa viene da me completamente allontanata e penso che la paziente non sia affatto “psichiatrica”.

Visito la ragazza e a parte una dolenzia addominale diffusa , le estremità fredde e un alito davvero sgradevole (la paziente riferisce di non mangiare da qualche giorno a causa di una sindrome influenzale gastroenterica) l’esame obiettivo  è del tutto negativo e non vi sono segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori.  L’ecografo è in uso nell’altra sala, la lista d’attesa si sta allungando, devo essere rapida e decido di soprassedere sul suo utilizzo, richiedendo  una rx torace e gli esami laboratoristici, tra cui il caro d-dimero . Mi chiedo tuttavia quanto alto possa essere il rischio di una tromboembolia polmonare  in giovane donna che faccia uso, ormai da tempo,  di dispositivi anticoncezionali locali e mi rispondo che non ne ho esperienza. Intanto la ragazza è dispnoica,ha visibilmente “fame d’aria”, fa fatica a parlare,  è agitata…a questo punto , sebbene il 98% di saturazione e l’aspettativa di una verosimile alcalosi respiratoria,decido di praticare una emogasanalisi , cui mi affido quando voglio avere rapidamente le idee più chiare.

stupore_152[1]
Sgrano letteralmente  gli occhi quando vedo i valori.

foto (2)

Poiché il giorno prima l’emogasanalizzatore aveva dato dei problemi di accuratezza, ripeto l’EGA presso la Rianimazione e questa è la conferma:

foto (1)
Ora è tutto chiaro. Non ho più bisogno di attendere la radiografia del torace, gli ematochimici, il d-dimero e di arrovellarmi su rischio e probabilità  di TEP degli anelli vaginali… la ragazza ha un respiro di Kussmaul in corso di chetoacidosi diabetica (in questo caso, prima manifestazione di un diabete non conosciuto) .

Respiro di Kussmaul

httpvh://youtu.be/N_pnm8AOQdY
Il respiro di Kussmaul è un respiro molto profondo,affannoso,  con frequenza rapida,  che si riscontra in pazienti  con severa acidosi metabolica. E’ una forma di iperventilazione e deve il suo nome ad Adolph Kussmaul , medico tedesco del 19simo secolo che notò per la prima volta tale sintomo in pazienti con diabete avanzato (tipo 1). Pubblicò la sua scoperta nel 1874. La causa del respiro di Kussmaul  è un compenso respiratorio dell’acidosi metabolica (al fine, appunto , di eliminare valenze acide attraverso i polmoni) e si verifica più comunemente proprio in corso di chetoacidosi diabetica. I gas ematici, nei pazienti con tale forma di respiro, mostrano  una bassa pCO2 a causa di una iperventilazione forzata (eliminando diossido di carbonio). Tipicamente il paziente compie respiri profondi, (si parla propriamente di “air  hunger”) e gli atti sono pressocchè involontari. Un’  acidosi metabolica produce
rapidamente  iperventilazione, ma questa dapprima  tende ad essere rapida e superficiale; il respiro di Kussmaul, invece,  si sviluppa non appena l’acidosi diventa  più severa.  Kussmaul originariamente identificò questo tipo di respiro come segno di coma e morte imminente nei pazienti diabetici, ma può anche
riscontrarsi in altre situazioni cliniche caratterizzate da acidosi metabolica, come  la diarrea con perdita di bicarbonati o nell’accumulo  endogeno di acidi tipico della insufficienza renale.

Chetoacidosi diabetica
E’ un severo scompenso metabolico causato da:
-Diminuzione assoluta o relativa dei livelli circolanti di insulina, associata ad aumento degli ormoni contro regolatori quali glucagone, catecolamine, cortisolo e ormoni della crescita
Manifestazioni cliniche quali polidipsia, poliuria, nicturia e perdita di peso in genere anticipano l’esordio della DKA che, pertanto,  è caratterizzata da:
– disidratazione
-respiro rapido e profondo (respiro di Kussmaul)
– nausea, vomito e dolore addominale (fino a simulare un addome acuto)
-oligo-anuria (se la disidratazione è > al 10%)
– astenia , crampi ed ipotonia muscolare.
I criteri biochimici che caratterizzano la DKA sono rappresentati da:
– Iperglicemia > 250 mg/dl
– Ph < 7,3 o bicarbonati plasmatici inferiori a 18 mEq/l
– Chetonemia e chetonuria (la paziente in questione ha 150 mg/dl di chetoni urinari)

Ripensandoci….

scimmia_pensa1[1]
In effetti avevo non pochi dati a mia disposizione:  l’eccessiva  magrezza con recente calo ponderale , il dolore addominale, le estremità fredde da ipoperfusione (all’ega il riscontro di lattati >3), l’alito acetonico… ma il dato della dispnea associato a  tachicardia e dispositivo anticoncezionale vaginale poteva essere  fattore confondente e fuorviare verso altra diagnosi, spingendomi a richiedere inutili ed inconcludenti esami. Per fortuna mi è venuto in aiuto l’emogasanalisi, strumento preziosissimo, che mi ha consentito di formulare diagnosi in pochissimi minuti e di intraprendere subito adeguata terapia idratante e insulinica prima che la situazione potesse evolvere nel coma  della paziente.
Criticamente dovremmo tutti imparare a non sottovalutare mai un sintomo, anche e soprattutto nel giovane , a non etichettare in nessun caso  un paziente che non si conosce come “psichiatrico”(perché la chiave di lettura di un disturbo può essere semplice se non ci lasciamo sopraffare dai pregiudizi della mente ) ,  a  compiere sempre un iter di diagnosi differenziale sfruttando innanzitutto le armi più semplici che abbiamo a nostra disposizione, come l’EGA,  e a non lasciarci “affascinare e suggestionare” dalla diagnosi più probabile…In  questa circostanza il “pensare al cavallo e non alla zebra sentendo il rumore di zoccoli” mi stava traendo in inganno….

Bibliografia
J Med Biogr. 2001 Aug;9 (3):181-3. Adolf Kussmaul and his respiratory sign. Minagar A, Weiner WJ.

American Diabetes Association. Hyperglicemic crises in diabetes, Position statement. Diabetes Care.2004; 27 (suppl 1): s94-s102

Charfen MA, Fernandez-Frackelton M. diabetic Ketoacidosis. Emerg Med  Clin N Am 2005; 23: 609-628

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Roberta Terribile
Roberta Terribile
Specialista in Medicina Interna. Dirigente Medico presso la Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza Ospedale Sant’Andrea, Vercelli. Appassionata di EGA, cardiologia, ultrasound… @RobyTerribile   + Roberta Terribile

24 Commenti

  1. mi sto chiedendo se non ci sia stato un errore di triage, se visibilmente la paziente era tachipnoica forse doveva essere come minimo un giallo…

    • Grazie per il commento Anna. In realtà credo che la giovane età e l’habitus della paziente, con difficoltà ad esprimersi essendo polacca, abbiano potuto in qualche modo influenzare l’assegnazione del codice. Il caso ha voluto che comunque, seppure ” verde” entrasse rapidamente in sala visita .

  2. Grazie, molto istruttivo e metafora azzeccatissima! Però mi spaventa il modo in cui vengono assegnati i codici, la paziente ha rischiato il coma diabetico…

  3. Bel caso. Gradirei sapere dove hai ricoverato la paziente. Nel vostro reparto? (avete una terapia semi-intensiva?) in rianimazione? in medicina interna?
    Dove lavoro non esiste una terapia semiintensiva e, una paziente così, avrei dubbi sul dove ricoverarla….
    Ciao.

    • Ciao, la paziente l’ho trattenuta 24 ore in OBI, poi una volta stabilizzata, migliorando l’EGA e scomparso il respiro di KUSSMAUL l’ho ricoverata in Medicina Interna. Grazie per essere intervenuto.

    • Ciao Emanuele, grazie per la domanda. Immediatamente dopo aver fatto diagnosi, ho chiesto miratamente alla paziente se avesse avuto questo tipo di disturbi ( visto che durante l’anamnesi l’aveva omesso)e la risposta è stata che nelle ultime 48, a suo dire, aveva urinato di più. Sulla polidipsia ti dico solo che la ragazza è entrata in sala visita con una bottiglia piccola di acqua in mano…dato ovviamente che completa il corteo sintomatologico a 360 gradi. Purtroppo il diverso idioma dei pazienti può nascondere molte insidie nel nostro lavoro. Ciao!

  4. Salve dott. Roberta, sono uno studente di medicina.. Le volevo chiedere una curiosità circa la terapia.. Oltre alla classica insulina per normalizzare i valori glicemici ho letto che ha dato anche una terapia idratante, quindi suppongo fisiologica.. La mia domanda è: dato il ph di 7 (quindi in forte acidosi, per i chetoacidi e l’acido lattico) non si dovrebbe somministrare anche del bicarbonato per aumentare il Ph e portarlo il più velocemente possibile a valori parafisiologici senza aspettare che la terapia per i chetoacidi faccia il suo decorso e che quindi il compenso repsiratorio normalizzi il ph?
    Grazie mille e complimenti per la sua chiarezze nell’esporre il caso!

    • Grazie per la interessante domanda che consente di fare il punto su un aspetto della terapia molto dibattuto. Personalmente non ho somministrato bicarbonati. Il ph in questo caso era 7.09 ( cioè 7.1) ed in circostanze come questa non ci sarebbe indicazione, anche se , si legge in letteratura, il ricorso ai bicarbonati resta molto controverso, visto che per valori di ph superiori a 7.0 la sola insulina risolverebbe la chetoacidosi bloccando la lipolisi. Invece, l’ADA indica vantaggioso l’utilizzo del bicarbonato per valori di ph inferiori a 6.9 al fine di contrastare gli effetti vascolari avversi di un’acidemia così marcata. In merito all’uso dei bicarbonati nella DKA puoi leggere: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus (Tech- nical Review). Diabetes Care 24:131–153, 2001 e ancora, più recente in materia, ti consiglio Intravenous sodium bicarbonate therapy in severely acidotic diabetic ketoacidosis, Ann Pharmacother. 2013 Jul-Aug;47(7-8):970-5. doi: 10.1345/aph.1S014. Epub 2013 Jun 4.
      Ciao e grazie per i complimenti!

  5. In un D.E. con diversa organizzazione, senza cioè saletta per codici minori, non oso pensare cosa sarebbe potuto accadere alla ragazza. Spero che l’incipiente processo di ”smedicalizzazione” dell’atto medico posso registrare una battuta d’arresto anche se ho poche speranze in merito.

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