Midazolam intramuscolo nello stato epilettico?

“E’ un epilettico noto, ha avuto una crisi prolungata che si è risolta con del lorazepam ev , i parametri sono stabili…” con queste parole spesso diamo consegna di un paziente che ha avuto un attacco epilettico in DEA. Il lorazepam endovena infatti è considerato il trattamento standard dello stato di male epilettico, ma questo vale anche per la fase preospedaliera?

Proprio in questi giorni è stato pubblicato un articolo sul New England che ha messo a confronto la somministrazione preospedaliera di midazolam intramuscolo e quella endovenosa di lorazepam. Vediamo cosa dice.

Lo studio randomizzato in doppio cieco e di non inferiorità, vale a dire che obiettivo era dimostrare l’equivalenza di efficacia piuttosto che la superiorità di uno dei due trattamenti, ha messo a confronto l’uso  midazolam intramuscolo e lorazepam ev da parte di paramedici americani che soccorrevano pazienti in stato di male epilettico. Sono infatti stati  inclusi nello studio adulti e bambini con peso superiore ai 13 kg che avevano manifestato convulsioni della durata superiore a 5 minuti  e che persistevano all’arrivo del personale del soccorso preospedaliero .

Criteri di esclusione erano rappresentati da gravidanza , trauma maggiore, arresto cardiaco, ipoglicemia o frequenza cardiaca minore di 40 bpm e ovviamente allergia ai farmaci testati

Obiettivo primario di questo lavoro era rappresentato dall’assenza di convulsioni all’arrivo nel dipartimento di emergenza. Outcome secondari erano costituiti dalla percentuale di intubazione endotracheale, dalla recidiva della crisi epilettica e dal tempo relativo necessario ad interrompere la crisi.

Che le benzodiazepine endovena fossero un trattamento sicuro ed efficace nel trattamento preospedaliero dello stato di male epilettico è un dato noto da tempo. Nel 2001 infatti veniva pubblicato sempre sul New England uno studio su lorazepam e diazepam ev dal quale risultava che quest’ ultimo era da considerare il farmaco di scelta. Esistono pero dei problemi di conservazione del lorazepam , il farmaco infatti va conservato in frigo pena perdere di efficacia in breve tempo, per cui , in molti sistemi di emergenza preospsedaliera degli Stati Uniti, si è iniziato ad usare il midazolam intramuscolo pur in assenza di studi di efficacia.
Il RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial), questo è il nome dello studio ha coinvolto oltre 4300 paramedici, 33 sistemi di emergenza e 79 ospedali americani
Tutti gli adulti ed i bambini di peso superiore  40 kg ricevevano 10 mg di midazolam im o 4 mg di lorazepam ev, quelli con peso compreso tra 13 e 40 kg meta dose per entrambi i farmaci.

Degli oltre 2000 pazienti considerati eligibili per l’inclusione nello stdio 843 sono stati randomizzati nei due gruppi, 448 nel braccio midazolam e 445 in quello lorazepam.

Quali sono stati i risultati?
All’arrivo in pronto soccorso erano liberi da crisi il 73,4% dei pazienti trattati con midazolam e il 63,4% con il lorazepam.. Anche per quanto riguarda gli outcome secondari vi era una sostanziale equivalenza: 14,1% contro 14,4% dei pazienti erano stati intubati e lo stesso dicasi per la recidiva della crisi, rispettivamente 11,4 e 10,6%.
Le conclusioni degli autori sono che l’uso del midazolam intramuscolo nella fase preospedaliera è altrettanto sicuro ed efficace del loeazepam endovena con il vantaggio di una maggiore praticità d’uso viste anche le difficoltà talora incontrate sul campo a reperire accessi venosi periferici in in pazienti con crisi epilettica in corso.

Alcune considerazioni credo siano d’obbligo.
Innanzitutto è possibile estendere queste conclusioni anche al nostro sistema 118?
Personalmente penso di si, anche se i due sistemi non credo siano paragonabili soprattutto per quanto riguarda le distanze ed i tempi necessari a raggiungere il dipartimento di emergenza più vicino, molto più lunghi negli Stati Uniti.
Anche il dato di un 14% di pazienti che hanno richiesto l’intubazione è piuttosto inusuale da noi.
A pelle l’idea di avere un accesso venoso in pazienti in stato di male epilettico mi mette più tranquillo , ma forse questa è solo l’idea di chi è abituato a lavorare all’interno della struttura ospedaliera; fuori, almeno per quella che è stata la mia breve esperienza, è tutto un po’ più complicato.
Ci sono anche altre vie da considerare quali ad esempio quella intranasale, credo però più praticabili nel bambino che non nell’adulto.
Infine esistono degli studi  che mettono in discussione la reale necessità da parte di chi fa emergenza territoriale di reperire accessi venosi periferici come già discusso in un precedente post: accesso venoso fuori dall’ospedale non sempre è necessario 

Concludendo credo che questo studio ci offra una valida alternativa al trattamento abituale della crisi epilettica sul territorio che penso valga la pena di iniziare a sperimentare.